8. Зарубежная методика извлечения

плода

жимает на верхнюю челюсть, способствуя сгибанию и рождению

головки. Ассистент в это время осуществляет умеренное давле-

ние над лобком синхронно с потугами роженицы (рис. 255). При

возникновении трудностей при освобождении головки ассистент

поднимает плод кверху, а акушер накладывает обыкновенные вы-

ходные щипцы Piper из-под туловища в поперечном размере вы-

хода из таза и на поперечный размер головки (рис. 256).

9. Осложнения после извлечения плоде и

тактике акушера

1. При выпадении петель пуповины при ножных предлежа-

ниях заправлять их нецелесообразно из-за отсутствия пояса при-

легания. Если эта патология возникает при ягодичных предле-

жаниях, акушер может попробовать их заправить после созда-

ния положения Тренделенбурга. Лучше всего это сделать не от-

дельными пальцами, а большим количеством стерильных салфе-

ток, смоченных в изотоническом растворе натрия хлорида.

При неудачной попытке заправить петли пуповины, неболь-

шом раскрытии зева шейки матки, ухудшении состояния внут-

риутробного плода необходимо произвести кесарево сечение,

рукой предотвращая ущемление петель при транспортировке в

операционную и подготовке к хирургическому вмешательству.

При полном раскрытии маточного зева, наличии соответствия

между размерами плода и родовых путей роженицы проводят

извлечение плода за тазовый конец.

2. Образование заднего вида тазового предлежания плода рез-

ко осложняет выведение плечиков и головки. Если акушер во

Рис. 254. Ротация плода для Рис. 255. Содействие рожде-

рождения второй ручки (по В.М. нию последующей головки пло-

Запорожану, М.Р. Цегельскому) да (по В.М. Запорожану, М.Р.

Цегельскому)

А

Рис. 256. Извлечение последующей головки плода щипцами Piper

кушерские операции при тазовых вставлппиях

время извлечения обнаружит, что

пятка, подколенная ямка или крес-

тец плода поворачиваются кзади,

тракциям необходимо придать вра-

щательный (ротационный) харак-

тер, чтобы плод в момент рождения

до уровня пупка, приобрел пере-

дний вид. Если образование задне-

тывают руками и делают поворот в

том направлении, куда есть тенденция поворачивания во время

схватки или после нажатия ассистентом над лобком. После того,

как спинка повернется в правую или левую сторону, начинают

обычное освобождение ручек и головки плода классическим спо-

с

рис. 257. Ввдение ложной руки акушера со стороны спинки плода

обом.

В тех случаях, когда туловище плода повернуть не удается,

начинают освобождение ручек в заднем виде. Для проведения

этой манипуляции существует два способа: а) освобождение руч-

ки плода со стороны спинки "ложной" рукой; б) освобождение

ручки со стороны грудной клетки плода. При первом способе аку-

шер ножки плода захватывает, поднимает кверху и отклоняет к

передней брюшной стенке матери рукой, одноименной той, ко-

торой будет выводиться ручка ребенка, т.е. при извлечении пра-

вой ручки плода, оператор фиксирует правой рукой ножки пло-

да. Разноименную левую ("ложную") руку оператор вводит во

влагалище со стороны спинки плода, продвигает ее кверху по кре-

стцовой впадине женщины к плечевому поясу ребенка (рис. 257).

После того, как пальцы оператора достигли правого локтевого

сгиба плода, его ножки стремительно опускаются книзу. Четыре

пальца внутри расположенной руки оператора охватывают пле-

чо плода, стягивают его книзу, протягивая локоть, предплечье и

кисть под лобком роженицы наружу (рис. 258). Вторую ручку

плода освобождают таким же способом, как первую, если после

освобождения первой ручки не удастся повернуть плод спинкой

к

рис. 258. Освобождение ручки из-под симфиза ложной рукой акушера

переди.

Согласно второму способу, освобождение ручки проводят не

со стороны спинки, а по животику

игрудной клетке плода. При этом

плод отклоняется книзу, а акушер

направляется пальцами по животи-

ку ребенка к его локтевому суставу

и

рис. 259.Освобождение последующей согнутый головки в заднем виде (обратный способ Морисо)

, положив руки на предплечье, вы-

водит ручку плода, прижимая ее к

грудной клетке.

Выведение головки в заднем

виде зависит от того, в каком состо-

янии она находится: согнутом или

разогнутом. В первом случае ис-

пользуют обратный метод Морисо

(рис. 259). Для этого первую фалан-

гу указательного пальца акушер

вводит в ротик плода и медленно максимально сгибает головку,

пока она не упрется передней частью большого родничка (пере-

дней границей волосистой части головки) в нижний край сим-

физа. В это время оператор вилкообразно размещает руку на зад-

ней поверхности плечиков плода и проводит тракции вверх, пока

головка не родится средним косым и большим поперечным раз-

мерами.

В тех случаях, когда головка плода разогнута и подбородок

задерживается горизонтальной ветвью лобковой кости, акушер

указательным и средним пальцами руки вилкообразно захваты-

вает сзади плечевой пояс ребенка вокруг шеи. Другой рукой опе-

ратор фиксирует ножки плода, оттягивает их книзу (пока не об-

разуется точка фиксации между нижним краем симфиза матери

и подъязычной костью ребенка), а затем поднимает их кверху и

отклоняет к передней брюшной стенке роженицы. В это время

ассистент нажимает ладонью над лобком роженицы, помогая

рождению головки вертикальным (отвесным) размером. Этот

метод имеет название "обратный пражский способ" освобожде-

ния головки плода (рис. 260). Многие авторы считают этот ме-

тод освобождения головки плода грубым и нефизиологическим.

Поэтому когда появляется возможность перевести головку из ра-

зогнутого в согнутое состояние, они делают это таким образом: в

ротик плода вставляют кончик указательного пальца руки аку-

шера, сгибают головку до образования точки фиксации между

Рис. 257. Введение "ложной"

руки акушера со стороны

спинки плода

174

Актерские операции при тазовых вставлппиях

переносицей и нижним краем

симфиза, нижней рукой вилкооб-

разно захватывают сзади плечи-

ки плода, резко отклоняют туло-

в

Рис. 260.Освобождение последующей разогнутой головки в заднем виде (обратный пражский способ)

ище кпереди (см. рис. 259). Ас-

систент помогает вывести голов-

ку над промежностью в прямом

размере, нажимая ладонью над

лобком роженицы.

В тех случаях, когда акушеру

не удается достичь ротика плода,

он нажимает пальцами руки на

подбородок снизу кверху, разги-

бая тем самым головку. Указа-

тельным и средним пальцами

Рис. 258. Освобождение руч- нижней руки сзади вилкообразно

ки плода из-под симфиза "лож- оператор захватывает вокруг шеи

плода плечевой пояс и резко под-

нимает его кверху. С помощью ас-

систента последовательно рожда-

ется затылок, лицо и подбородок

плода (по Н.Н. Феноменову).

- 3. Под термином "запрокиды-

мШШШЁЁ! вание ручек" понимают такое их

размещение, когда они не лежат

скрещенными на груди плода, как

это бывает при физиологических

ной рукой акушера

Рис. 259. Освобождение пос-

ледующей согнутый головки в

заднем виде (обратный способ условиях. Сейчас принято разли-

Морисо) чать 3 степени запрокидывания

ручек: первая — ручки протяну-

лись вверх перед лицом плода; вторая — ручки лежат по бокам

головки; третья — ручки разместились на затылке плода (рис.

261). Чаще всего этот вид патологии обуславливается тем, что

неопытный врач, не имея выдержки, пытается ускорить роды при

помощи преждевременного и необоснованного потягивания за

ягодички или ножки плода. Запрокинутые ручки необходимо ос-

вобождать сразу после рождения плода до нижнего угла лопат-

ки, поскольку позже головка плотно вставится в малый таз и за-

фиксирует аномальное положение ручек.

Освобождение запрокинутых

ручек I и И степени проводят со

стороны спинки или грудной

клетки плода. Для осуществле-

ния первого способа ножки пло-

да отклоняют кверху к позиции,

противоположной паховому сги-

бу. Четыре пальца руки акушера

Рис. 260. Освобождение пос- продвигают по спинке, плечику

ледующей разогнутой головки плода, захватывают ручку над

в заднем виде (обратный праж- локтем и выводят ее кпереди,

ский способ) спуская с лица или боковых по-

верхностей головки по груди пло-

да книзу (рис. 262-264). Возможен другой вариант, когда ручки

захватывают не со стороны спинки, а грудной клетки плода (толь-

ко у тех, кто рожает повторно, с нормальными или увеличенны-

ми размерами таза и небольшой массой ребенка). При этом спо-

собе ножки плода отклоняют одной рукой книзу, а пальцы вто-

рой руки продвигают к плечам, выводят ручки по лицу, груди и

животику ребенка. Для освобождения запрокинутых ручек II или

III степени можно использовать способ Преображенского, заме-

тившего, что нижние углы лопаток при этом виде патологии под-

нимаются кверху и резко расходятся в стороны от позвоночного

столба (рис. 265). Согласно этому методу, акушер нажимает на

нижние углы лопаток снаружи вовнутрь, смещая их в сторону

176

Акушерские операции при тазовых вставлнпиях

Рис. 262. Освобождение зап-

рокинутой левой ручки (I степе-

ни) при II позиции плода

Рис. 263. Освобождение зап-

рокинутой левой ручки (II степе-

ни) при II позиции плода

п

262. Освобождение зап-

рокинутой левой ручки (I степени) при II позиции плода

Рис. 264. Освобождение зап-

рокинутой правой ручки (II сте-

пени) при заднем виде плода

озвоночного столба. При этом

мышцы, прикрепленные к лопат-

кам, тянут плечевую кость и ло-

коть плода книзу, переводя запро-

кидывание ручек III степени в I

или II степень, что впоследствии

облегчает выведение ручек одним

из приведенных выше методов.

Для освобождения запроки-

нутой ручки III степени плод по-

ворачивают вдоль продольной

о

Рис. 263. Освобождение зап

рокинутой левой ручки (II степени) при II позиции плода

си по направлению к патологи-

чески размещенной кисти таким

образом, словно раскручивают

закрученный шнур. Для этого

плод кладут на предплечье и ла-

донь руки, как это делается при

ручной помощи по классическо-

му способу, вталкивают его в сто-

рону малого таза и только после

этого делают поворот. Здесь мо-

жет быть несколько вариантов.

Если запрокинута другая ручка,

тогда следует освободить ручку

обычным способом. После этого

акушер, фиксируя заднюю ручку

ребенка делает поворот туловища

на 180° таким образом, чтобы под

Рис. 264. Освобождение зап-

р

262. Освобождение зап-

рокинутой правой ручки (I степени) при заднем виде плода

окинутой правой ручки (II сте-

пени) при заднем виде плода

симфизом проходила не спинка,

а грудная клетка плода. После

того, как впереди расположенная

ручка плода приобрела заднее по-

ложение, ее освобождают обыч-

ным методом.

В том случае, когда на затылок

запрокинута сзади расположен-

ная ручка, плод поворачивают

вдоль продольной оси на 180" та-

ким образом, чтобы под симфи-

177