Психосоматический детерминизм:

Диалектика психического и

Соматического в клинической медицине

В клинической картине любой болезни важно установить диалектическое взаимодействие ее биологического и социально-психологического (личностного) компонентов. Картина болезни отражает не только комплекс функциональных расстройств, но и психические реакции на них.

Психотравмирующие факторы оказывают значительное влияние на течение и декомпенсацию соматических болезней. Речь идет не об острых психических стрессах, а о длительном эмоциональном напряжении, неразрешимом вследствие неправильных личностных установок, позиций личности в трудных для больного условиях жизни.

В процессе развития соматической болезни нередко происходит смена определяющих ее патогенетических (биологических и соци­альных) факторов. Соматический патологический процесс посте­пенно затихает, и дальнейшее течение болезни в значительной мере определяется особенностями воздействующих на нее социальных (социально-психологических) факторов. В этой ситуации происхо­дят сложные изменения в системах «болезнь и личность», «личность и жизненная ситуация». «Биологическая» терапия при большинстве соматических болезней является основной, но не единственной на всех ее этапах. При ряде болезней с психосоматическими наруше­ниями (бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка) методы психо- и социотерапии могут занять ведущее место в комплексном лечении. В этой связи особое значение приобретает изучение роли социально-психологических факторов, аффективной среды обита­ния больного, его личностных качеств, психологических конфлик­тов, трудностей социальной адаптации в развитии соматических болезней. В данном случае речь идет о болезнях, при которых со­циально-психологический фактор (наряду с другими) обусловли­вает появление физиологических изменений, в частности, при бо­лезнях органов дыхания (бронхиальная астма), пищеварения (язвенная болезнь желудка), сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь).

При длительном течении бронхиальной астмы, как и после ряда других соматических болезней, нередко на основе патологичес­кой реакции на болезнь формируется «ипохондрическое развитие личности», а это означает закрепление дезадаптивных сте­реотипов переживания и поведения больного. Вследствие нервно-психических расстройств при бронхиальной астме недостаточно

77

применять традиционные методы лечения. Эффективность основного курса лечения повышается при использовании психотерапии. Лечебные мероприятия при этом направлены, с одной стороны, на устранение внутренних и внешних психологических конфликтов, связанных со стрессовыми ситуациями в семье, на работе, а с другой — на нервно-психические расстройства, обусловленные соматическими (биологическими) факторами.

Проблема лечения ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда включает в себя диалектически взаимосвязанные вопросы социального и биологического, психического и соматического, физиологического и психологического, личности и болезни. Представляет интерес классификация личностных реакций при инфаркте миокарда: адекватные (нормальные) психические реакции и пато­логические (невротические) реакции. В периоды острого течения ишемической болезни сердца и проведения интенсивных мероприя­тий по реабилитации причины развития нервно-психических рас­стройств различны. Если в первый период эмоциональные реакции больного обусловлены тяжестью течения болезни, угрожающей его жизни, то во втором — решением социально-психологических во­просов о характере дальнейшей деятельности на производстве, в семье и обществе.

Социально-психологическая сторона онкологической болезни в зависимости от ее характера, методов лечения, преморбидных лич­ностных особенностей пациента представляет собой сложное дина­мическое соотношение явлений психического стресса и психологи­ческих адаптивных механизмов реагирования.

В теории онкологических болезней нередко обнаруживаются расхождения между постоянно совершенствующимися сложными методами специального лечения (оперативными вмешательствами, химиотерапией, лучевой терапией) и знанием психологии больных злокачественными новообразованиями. Важность личностного под­хода при лечении в таких случаях подчеркивают многие авторы, указывая на то, что, например, каждый десятый больной со зло­качественными новообразованиями в силу сугубо психологических причин отказывается от операции по удалению опухолей органов пищеварения [143].

В развитии различных психических болезней роль биологичес­ких и социальных факторов также неодинакова. Классическая мо­дель болезни, сформированная в общей медицине, полностью применима к психозам, обусловленным органической патологией го­ловного мозга. Однако данная модель болезни не универсальна и не распространяется на все многообразие психических болезней. И.В. Давыдовский и А.В. Снежневский справедливо признавали ошибочность односторонней ориентации — биологической или социально-психологической — в трактовке этиологии психических болезней.

Медицинская модель болезни в психиатрии остается, несомнен­но, основой концепции психической болезни, но в настоящее время она дополняется социально-психологическим аспектом, который

78

находит свое выражение в организации новых форм помощи больным, в разработке и реализации конкретных реабилитационных программ, насыщенных психо- и социально-терапевтическими мероприятиями, в широком применении новых методов психотерапии.

Клиническая медицина, исходящая из взглядов на болезнь как исключительно соматическое явление, делающая акцент исключитёльно на биологической сущности болезни и не уделяющая достаточного внимания влиянию на болезнь социальных и психологических факторов (процессов), всегда будет односторонней. Однако и в психиатрии попытки представителей субъективно-идеалистического направления (психоанализа и экзистенциализма) расширить области «психологически понятного» в болезни, социологизировать и психологизировать ее не обоснованы. Анализируя взгляды выдающихся представителей отечественной психиатрии (С.С. Корсакова, А.А. Токарского, В.М. Бехтерева, Ю.В. Каннабиха), отметим, что они всегда указывали на необходимость целостного подхода к пониманию психической болезни, роли личности, ее духовных качеств в преодолении деструктивных патологических процессов.

Системный подход в клинической медицине к диагностике и терапии позволяет построить биопсихосоциальную модель психической болезни. Основой познания сущности психической болезни является клинико-биологический подход. Целостное понимание больного человека и его связей со средой обитания позволяет адекватно решать вопросы его психологической и социальной реабилитации.

Если соматический аспект болезни отражает биологическую сущность патологического процесса, адаптивные особенности организма, то социально-психологический — характеризует личность больного (систему его отношений, мотиваций, переживание и оценку болезни, социальные связи, защитные механизмы и компенсаторные возможности.

В современной психоневрологии существует широкий диапазон этиопатогенетических представлений о природе неврозов, начиная от конституционального (биогенетического направления, преобладавшего в прошлом, до социогенетического, получившего распространение в последнее время. Многие неврологи рассматривают неврозы как тимопатии (тимозы), имея в виду патологические реакции на внешние и внутренние конфликты. Эти реакций обусловлены эндогенными (внутренними) факторами (причинами), под которыми понимается соответствующее развитие личности с ее тимопатическим фоном.

Иную позицию в понимании сущности неврозов занимают представители экзистенциализма. Они предложили термин «ноогенный невроз» — болезнь духовной сферы человека, «экзистенциальный кризис» личности, что выводит невроз за рамки медицинских понятий о болезни. Отметим, что односторонние биогенетические и социогенетические модели невроза вследствие абсолютизации какого-либо одного из этиопатогенетических механизмов вступают в

79

противоречие с все более широко распространяющимся представлением о многофакторной сущности происхождения неврозов.

В учении И. П. Павлова о неврозах подчеркивался психогенный характер болезни (неблагоприятное воздействие на психику трудных жизненных обстоятельств). При дальнейшей разработке этиопатогенетических механизмов невроза советские ученые исходили из диалектико-материалистичес-кого понимания единства социально-психологического и физиологического в психических расстройствах (В.Н. Мясищев, В.К. Мягер, Г.К. Ушаков, В.В. Ковалев, Б.Д. Карвасарский).

Патогенетическая концепция неврозов, общие положения кото­рой были сформулированы В. Н. Мясищевым еще в 30—40-х годах, с учетом многофакторной обусловленности невроза выдвигает на первый план в этиопатогенетических механизмах психологический (личностный) фактор, который при этом рассматривается в его не­разрывной взаимосвязи с биологическим и социальным факторами. Психогенная природа невроза, согласно В. Н. Мясищеву, опреде­ляется существованием связи между клинической картиной болез­ни, особенностями системы отношений личности и патогенной конфликтной ситуации. Б. Д. Карвасарский формулирует понятие невроза как «психогенного (как правило, конфликт­ного) нервно-психического расстройства, которое возникает в ре­зультате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических феноменах при отсутствии психотических явлений».

Для определения эффективности лечебных мероприятий при неврозах важно уточнение роли органического (субстанционально­го) и функционального, функционально непсихогенного и психоген­ного, роли внешних и внутренних факторов в возникновении и течении болезни. Это знание необходимо для осуществления ком­плексного подхода к лечению (оптимального сочетания биологиче­ских, психологических и социальных методов воздействия). При этом следует отметить недостаточную эффективность односторон­него подхода к лечению неврозов, необоснованно ориентированного на применение биологических или отдельных психотерапевтических методов. Принципы патогенетической терапии позволяют не только сочетать причинные методы лечения (индивидуальная и групповая патогенетическая психотерапия) с различными видами симптома­тических воздействий (индивидуальный и групповой гипноз, ауто­тренинг, условнорефлекторные тренинговые методы), с фармако­логическими методами лечения, физиотерапией, ЛФК, но и в каж­дом конкретном случае, исходя из показаний, индивидуально разрабатывать комплекс лечебных воздействий.

Патогенетическая психотерапия дает возможность достичь тера­певтического эффекта с помощью как осознания больным роли соб­ственных личностных особенностей в возникновении конфликтов и связи их с невротическими симптомами, так и реальной коррекции неадекватных реакций и форм поведения. В итоге все это и являет-

80

ся главной предпосылкой восстановления здоровья и полноценного функционирования личности.

Анализ взаимосвязей биологического, психологического и со­циального в современной концепции болезни на моделях соматической патологии, психоза и невроза показывает обоснованность и необходимость личностного подхода к диагностике и терапии. Достижения общей, социальной и медицинской психологии способствуют все более глубокой разработке в клинической медицине проблем «личность и болезнь», «личность и лечение». Необходимость знания и учета клиницистом личностных качеств больного резко возросла в последние десятилетия в связи с широким распространением прин­ципов и методов психотерапии и реабилитации при различных болезнях. И хотя личность больного человека в каждом отдельном случае уникальна, существуют и общие закономерности личностно­го функционирования, позволяющие врачу применять в лечебнореабилитационных целях дифференцированно и обоснованно конкретную систему социально-психологических воздействий. С этой точки зрения очень важно исследовать не только «внутреннюю картину болезни», но и внутренний мир личности больного.

Личностные качества больного и его поведение существенным образом связаны со сложной системой отношений и мотивов, диа­лектикой сознаваемого и неосознаваемого, системой «я» и механиз­мами психологической защиты. Диалектический подход к понима­нию больного позволяет раскрыть характерные взаимосвязи его личности, болезни и жизненной ситуации. Врач должен строить свои отношения с больным по типу «субъект — субъект» вместо «субъект — объект». При одностороннем, профессиональном подхо­де к больному он является лишь объектом диагностических и тера­певтических действий. Однако формирование личностного контакта с больным, основанного на принципе «партнерства», делает пациен­та субъектом терапии, принимающим активное участие в лечебном процессе.

В психологии личность понимается как сложная интегративная психическая система, отражающая социально-психологические осо­бенности, развитие и потенциал которой реализуются в условиях социальной среды (В.Г. Ананьев, Е. В. Шорохова, А.Н. Леонтьев, Б.Ф. Ломов). Исходной позицией такого понимания личности явилось высказывание К. Маркса о том, что сущность человека пред­ставляет собой «совокупность общественных отношений». Диалектическое понимание социальной сущности личности явля­ется методологической предпосылкой для реализации субъективного подхода к рассмотрению личности. При таком подходе акцент де­лается на внутренней детерминации поведения, при котором психо­логические факторы в жизни человека понимаются не только как обусловленные, но и как обусловливающие. При анализе психологии больного важно уделить особое внимание таким взаимосвязанным психологическим характеристикам личности, как отношение, самооценка и мотивация. Психологическое своеобразие разных воз­растных этапов в развитии личности требует учета этих особенное-

81

тей при выборе соответствующих психотерапевтических воздейст­вий.

Психология отношений как одна из теоретических концепций личности, основы которой были заложены А. Ф. Лазурским и В. Н. Мясищевым, определяющее значение в структуре личности придает системе ее отношений. Согласно В. Н. Мясищеву, лич­ность — это не только результат общественных отношений, но и активный субъект, деятельность которого выражает его взаимоотношения с людьми. Общественные отношения формируют все иные его отношения с объективной действительностью.

Психологические отношения человека в развитом виде пред­ставляют собой целостную систему индивидуальных, избиратель­ных, сознательных связей личности с различными сторонами объективной действительности. Эта система связей вытекает из всей истории развития человека, она выражает его личный опыт и внут­ренне определяет его действия и переживания. В период лечения важно выяснить особенности отношений больного к болезни, лече­нию, а также взаимосвязи этих отношений с наиболее значимыми отношениями данной личности (самооценка, отношения с другими людьми, ценностно-смысловые отношения).

Поведение человека без грубой патологии мозга преимущест­венно осуществляется осознанно, хотя через различные регуляторные системы в нем участвуют неосознаваемые психические процес­сы. Психология отношений строится на признании преобладание сознательного над бессознательным. По мнению В. Н. Мясищева, «бессознательное» — это то, что еще не интегрировано сознанием.

82

Любое отношение, приобретая все более зрелую форму и становясь сознательным, претерпевает определенную эволюцию в процессе развития личности, а некоторые его незрелые формы могут быть малосознаваемыми или неосознаваемыми, особенно те из них, ко­торые становятся неприемлемыми в определенный момент для сис­темы «я» личности.

Обычно лица с психическими расстройствами не осознают всех тех факторов, которые сыграли патогенную роль в развитии их болезни. Причиной этого является не субъективное, а гипертрофиро­ванно субъективистское отражение ими объективной действительно­сти через призму прежнего опыта, предвидений и ожиданий. Кро­ме того, при определенных условиях из сферы сознания больного вытесняются непереносимые для него переживания. В отличие от психоанализа материалистическая психология в развитии психи­ческих болезней признает роль не только биологических факторов (влечений), но и несовместимости определенных ситуаций, в кото­рых может оказаться человек, с его особо значимыми осознаваемы­ми отношениями.

Разработкой такого фундаментального понятия психологии, как «отношение», В. Н. Мясищев несомненно определил перспективный путь изучения проблемы самосознания и самооценки личности. Самосознание как одна из сторон сознания отражает состоя­ние внутреннего мира субъекта. Самосознание больного включает в себя, наряду со знанием и переживанием болезни, ее самооценку, которая является необходимым внутренним условием психологичес­кой адаптивной регуляции деятельности пациента в ситуации болез­ни и лечения.

«Отношение к себе» — одно из основных свойств (качеств) лич­ности, непосредственно связанных с другими ее чертами. Самооцен­кой определяется наличие уверенности или неуверенности в себе — качеств личности, влияющих на степень использования человеком потенциала своих сил и возможностей. Значительное расхождение между прёдставлениями пациента о самом себе, идеальным «я» и оценкой его окружающими может быть причиной серьезных внут­ренних и внешних конфликтов.

Важно выявление степени соответствия представлений о своем «я» — реальном и идеальном — как меры неудовлетворенности со­бой или внутренней конфликтности личности. Как показали резуль­таты обследования больных неврозами, проведенного Г.Л. Исуриной, наибольшая близость представлений о реальном и идеальном «я» была отмечена у больных неврастенией, заметное расхождение выявлено у больных истерией и неврозом навязчивых состояний. Уменьшение остроты внутренних конфликтов лич­ности у больных неврозами в процессе психотерапии происходит, прежде всего, за счет изменения представлений о реальном «я» при большей устойчивости эталонных (идеальных) представлений.

В этом плане представляют интерес результаты клинико-психо-логического исследования самооценки больных неврозами, прове­денного с применением методики. Т. Лири. В начале лечения

83

наиболее правильно оценивали свои интерперсональные качеств лица пассивные, неуверенные в себе, нерешительные, с чертами конформизма, несамостоятельные, обидчивые, недоверчивые. После завершения лечения при его хороших результатах отмечена положительная динамика в самооценке. В частности, вдвое снизилась выраженность таких черт, как пассивность, зависимость и недоверчивость. Эти изменения в результате психотерапии, ориентированной на коррекцию системы отношений и самооценки, отражали укрепление системы «я» больных, рост их самостоятельности, актиности и ответственности.

Установлено, что болезнь меняет структуру и динамику мотивационной сферы личности, систему отношений и ценностей пациента. Важным является вскрытие лежащих в их основе потребностей. Потребности относятся к категории интегративных свойств личности, они как бы «пронизывают» всю систему психического, все уровни психики, охватывая и биологические, и психологические, и социальные его характеристики [239, с. 72—114]. Одним из основных положений «теории деятельности» (А. Н. Леонтьев) является понимание структуры личности как системы различных мотивов. Иерархия мотивов отражает, по мнению автора, соотношение смыслообразующих и побудительных эффектов в мотивационной сфере личности. В условиях болезни меняется иерархия мотивов (влияние, в частности, потребности в безопасности), утрачиваются побудительные» свойства ряда мотивов, они вступают в противоречие друг с другом, ослабляя главные мотивы лечения.

При изучении направленности на выздоровление больных в соматическом и психиатрическом стационарах выявлены различные искажения в системе мотивов лечения: лечение превращается в самоцель (мотив лечения становится патологическим), лечение явля­ется нежелательным (желание скрыть болезнь), лечение по словесной мотивировке больного желательно, а по строению его сопод­чиненных действий — безразлично.

Психопатологи установили, что основой высокой сопротивляемости болезни являются не сами по себе свойства организма и его нервной системы, а их, конкретное преломление в присущих данной личности потребностях, стремлениях и побуждаемой деятельности. Активная жизненная позиция и соответственно интенсивное противодействие болезни, как правило, построены на максимальном учете интересов общества. Пациенты с высокими социальными интересами активно взаимодействуют с врачом в процессе лечения. При обнаружении индивидуалистической (эгоцентрической направленности у пациента параллельно с лечебными перед врачом встают и медико-педагогические проблемы. Выработка сознательной системы, мотивов, ориентированных на активное преодоление болезни при адекватной оценке ее тяжести, является важнейшей предпосылкой успешного лечения.

В клинической практике врачи общего профиля встречаются с патопсихологическими изменениями характера. Психотравмирующие факторы, обусловленные жизненной ситуацией и болезнью, мо

84

гут привести к появлению (или обострению) акцентуаций характера или личностных реакций при любом заболевании. Знание таких реакций необходимо врачу для проведения соответствующей психокоррекционной работы. Эти личностные особенности имеют опреде­ленную специфику в различные возрастные периоды, особенно в детском (подростковом) и пожилом (старческом) возрасте.

По данным исследования В. В. Ковалева, расстройства личности у детей и подростков связаны или с нарушением процесса ее фор­мирования (конституциональные и органические психопатии), патохарактерологического развития (вследствие неправильного воспи­тания и хронического течения инвалидизирующих соматических за­болеваний) или с повреждением ее компонентов, обусловленным завершенным патологическим процессом органического характера [150, с. 64—68]. Автор останавливается на описании таких личност­ных реакций, как реакция протеста (оппозиции), имитации, ком­пенсации и гиперкомпенсации. При последних двух поведение мас­кирует ту или иную слабую сторону личности или подавляет пе­реживание ее неполноценности, связанное с наличием какого-либо физического или психического дефекта. В отличие от психологичес­ких реакций компенсации, облегчающих социальную адаптацию, при реакции гиперкомпенсации проявляются утрированные формы защитного поведения, которые ведут к социальной дезадаптации. Подчеркивая такие возрастные особенности личности детей, как незрелость социально-детерминированных форм поведения, прева­лирование эмоциональных сторон психической жизни над интеллек­туальными, выраженную эгоистическую установку, В. В. Ковалев указывает на необходимость воздействовать в процессе лечения детей с нервно-психическими заболеваниями прежде всего на их эмоциональную сферу, а также привлекать к участию в их лечении родителей.

При лечении подростков, отмечает автор, «задачи психотерапии и педагогики тесно переплетаются». Иллюстрацией сказанного мо­жет быть поведение подростка, где главным мотивационным фактором выступает взаимодействие эндокринной и нервной систем

Описывая типологию акцентуаций характера в подростковом возрасте, А. Е. Личко приводит наиболее часто встречающиеся ти­пы: гипертимный (чрезмерно активный, шумный), неустойчивый (слабовольный, поверхностный), конформный (стремящийся быть в соответствии с окружением), эмоционально-лабильный. Остальные типы акцентуаций характера — астеноневротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, циклоидный, паранойяльный, эпилептоидный — в значительной мере, по мнению автора, сходны с симптомами соответствующих психопатий. Кроме того, автор выде­ляет ряд вариантов характерологических реакций у подростков; реакции эмансипации (высвобождение из-под опеки старших), группирования (формирования подростковых групп), увлечения, а также реакции, обусловленные формирующимся сексувлечением.

85

В настоящее время в нашей стране среди населения увеличилось число пожилых людей. Однако специализированная психотерапевтическая помощь в гериатрии еще недостаточно хорошо организована. В этих условиях особенно важен личностный подход к больному пожилого возраста — с учетом не только его организменных особенностей, но и социально-психологических аспектов его личности, проблемы жизненных ситуаций. Пожилые люди чаще испытывают тревогу, страх и депрессию в связи с возникающими трудностями жизни — выходом на пенсию, потерей близких, ослаблением контактов со взрослыми детьми, болезнями. Следует подчеркнуть также возможное появление переживаний, вызванных у пожилых людей постепенным ослаблением различных физических и психических функций.

Психоневрологи выделяют у пожилых людей различные формы реагирования на процессы старения: принятие установки отказа от прежнего уровня общения, изоляции, не всегда вытекающей из внутренней потребности в одиночестве; гиперкомпенсированное подчеркивание своих возможностей и чрезмерной активности в целях сохранения прежнего статуса в жизни; реакция отрицания старения, проявляющаяся в стремлении наверстать упущенное, достичь того, чего не удалось добиться в предшествующие годы; реакция протеста против молодого поколения, критического отношения молодежи, нетерпимости к ней; установка извлечения выгоды из факта старости, например, бегства от ответственности, от принятия решений; депрессивная реакция на фоне мыслей о жизненном поражении и ошибках прошлого [312, с. 22—23].

По мнению В. А. Ташлыкова, при лечении больных пожилого возраста важно учитывать два основных типа отношения личности к болезни в зависимости от их психологических качеств. У пассив

86

ных личностей с чрезмерной зависимостью от других людей наблю­дается ипохондрическая установка (переоценка тяжести болезни), у активных личностей с чрезмерной независимостью, не нуждаю­щихся в помощи других,— установка отрицания болезни (недооцен­ка тяжести болезни). В первом случае важно не сосредоточивать внимание пациента на симптомах болезни и состоянии его здоровья, а обсуждать с ним проблемы его жизненной ситуации, реальные возможности удовлетворения потребности в эмоциональных кон­тактах с окружающими, его полезности для других, а также содей­ствовать его социальной активности. Во втором случае важно по­мочь пациенту в более гибком приспособлении к происходящим пе­ременам в его здоровье и жизни, определить оптимальный уровень активности, ослабить подавляемый им страх перед старостью и смертью.

Как видно из изложенного, учет врачом личностных особеннос­тей пациента чрезвычайно важен для успешного проведения комп­лексных лечебно-реабилитационных мероприятий. Однако понима­ние условий возникновения и сохранения таких особенностей воз­можно на основании знания психологии адаптационных, компенса­торных и защитных механизмов личности больного.

Выдающиеся представители отечественной медицины (М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов) поло­жили начало развитию целостного клинико-личностного подхода к диагностике и терапии болезней с учетом психологии больного че­ловека. В дальнейшем этот подход развивался на основе положений нервизма (И.М. Сеченов, И.П. Павлов) и кортико-висцеральной теории патологии (К. М. Быков, И.Т. Курцын), все более обога­щающихся изучением роли диалектической взаимосвязи биопсихо­социальных факторов в происхождении, течении и лечении различ­ных болезней (С.С. Корсаков, В.М. Бехтерев, Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников, Н.Н. Петров).

Углубление знаний о психологической стороне болезней в теории и практике клинической медицины привело к формированию поня­тий и структуры внутреннего мира больного человека.

Важные аспекты взаимосвязи личности и болезни раскрыты в книге известного терапевта Р. А. Лурия «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания». Опираясь на представления об аутопластической картине болезни, автор излагает свой подход к пониманию реакции личности на болезнь. Под внутренней карти­ной болезни ученый понимает весь комплекс переживаний боль­ного, эмоциональных и интеллектуальных реакций на болезнь и лечение. В своей работе Р. А. Лурия подчеркивает, что представление о внутренней картине болезни не соответствует обычному понима­нию субъективных жалоб больного, а структура ее как в сенситивной, так и в интеллектуальной части находится в большой зависи­мости от личности больного, его общего культурного уровня, со­циальной среды и воспитания,

Многие ученые-медики в своих работах рассматривали различ­ные аспекты проблемы «личность и болезнь». С учетом эмоциональ-

87

но-личностного реагирования больного на болезнь они предложил понятия: «переживание болезни», «отношение к болезни», «сознание болезни». Е. А. Шевелев сформулировал понятие «переживанй болезни», которое включает в себя отношение к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так или иначе изменилась в связи с ней. Е.К. Краснушкин считает, что сознание болезни относится к сознанию «я» — высший синтетической функции личности. По мнению Л. Л. Рохлина, отношение к болезни является сложные психическим переживанием, в структуру которого входят суждения по поводу болезни, комплекс реакций личности, возникших в связи с ней, и непосредственно вызванных болезнью чувств и намерений. Он полагает, что восприятие болезни и отношение к ней (эмоциональная реакция) можно объединить в единое понятие «сознание болезни».

При анализе аутопластической картины болезни Р. Конечный М. Боухал приводят следующую типологию отношения к болезни; нормальное, т. е. соответствующее состоянию больного или тому, что ему было сообщено о болезни; пренебрежительное — больной недооценивает тяжести болезни, проявляет необоснованный оптимизм в отношении ее прогноза, не испытывает потребности в медицинской помощи; отрицающее — больной не принимает во внимание свою болезнь, отгоняет от себя мысли и рассуждения о ней, не обращается за медицинской помощью; нозофобное — больной не обоснованно боится болезни, неоднократно обследуется, меняет врачей, в большей или меньшей степени понимая, что его опасения преувеличены, не может бороться с ними; ипохондрическое — больной убежден в том, что он страдает тяжелой болезнью: нозофильное — пациент испытывает «определенное успокоение и приятное «чувство при болезни».

Одной из попыток теоретического рассмотрения структуры переживания болезни является предложенная В. М. Смирновым и Т. Н. Резниковой модель «внутренней картины болезни», при построении которой использованы понятия о «церебральном информационном поле болезни» и о формируемой личностью на его основе «психологической зоне информационного поля болезни». Кроме того, авторы выделяют «модели прогноза» болезни и «модели ожидаемых и полученных результатов лечения». Критическим моментом в течении болезни является сопоставление ожидаемых и полученных результатов лечения. При гипонозогностическом отношении больного к болезни может формироваться представление о «сверхоптимальных результатах лечения», а при гипернозогностическом — о «минимальных результатах лечения». В зависимости от особенностей личности эти представления могут быть инертными или подвижными, а с точки зрения эффективности психотерапии — податливыми или устойчивыми.

На первом этапе лечения важно не только предоставить соответствующую информацию пациенту о болезни, но и выяснить

88

особенности его «концепции болезни» и «масштаба переживания» [С. С. Либих], знание и учет, которых нужны для проведения кор­ригирующей рациональной психотерапии.

«Внутренняя картина болезни» как одна из интегративных ха-ряктеристик больного человека в настоящее время широко изуча­ется клинически и экспериментально-психологически с точки зрения поиска возможностей повышения эффективности лечебно-реабили­тационных мероприятий при различных болезнях.

А. В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев, описывая типологию личност­ных реакций больных на соматические болезни, определяют адек­ватный тип реагирования в виде нормо-, гипер-. гипо- и диссоматонозогнозий и патологический тип реагирования, который проявляется депрессивным, фобическим, истерическим, идохондрическим и анозогностическим вариантами реакции. Процесс познания психи­чески здоровыми пациентами своей соматической болезни, их лич­ностную реакцию на нее авторы определяют термином «соматонозогнозия».

Авторы проанализировали особенности «внутренней картины болезни» и ее роль в процессе реабилитации больных с поздними стадиями хронической почечной недостаточности после лечения оперативными методами (гемодиализ, пересадка почки). Условно они выделили три основных варианта внутренней картины болезни: «бедная внутренняя картина болезни» с различной степенью недооценки ее тяжести, т. е. анозогнозией; «внутренняя картина бо­лезни» с переоценкой ее тяжести и ситуации в связи с нею; относительно адекватная «внутренняя картина болезни» с правильным представлением о характере заболевания и перспективах лечения. Первый вариант внутренней картины болезни чаще всего свиде­тельствовал о большой тяжести соматического состояния и был обусловлен, возможно, молодым возрастом или невысоким интел­лектом пациентов. В формировании второго варианта «внутренней картины болезни» большую роль играли преморбидные особеннос­ти пациентов, чаще всего тревожно-мнительные черты, а также воз­раст (старше 40 лет). Иногда имели значение и внешние факторы (неудачный гемодиализ, предстоящая операция, начавшийся криз отторжения). Для некоторой категории пациентов при требовании тщательного выполнения ими лечебных предписаний и отсутствии у них депрессивной реакции полная фиксация на болезни и лече­нии была оптимальным вариантом адаптации. Третий вариант «внутренней картины болезни» чаще формировался в процессе ле­чения. Кроме того, первый вариант «внутренней картины болезни» в Динамике лечения при улучшении соматического состояния после серии первых удачных гемодиализов мог сменяться полным осозна­нием тяжести болезни и даже некоторой переоценкой результатов ее лечения. Это обстоятельство очень важно учитывать в начале интенсивной психотерапии именно после выхода больного из тя­желого состояния.

Современные принципы лечения больных ишемической болезнью сердца требуют активного применения мероприятий психологичес

89

кой реабилитации на всех этапах оказания помощи этим больным. В связи с этим особое значение приобретает изучение психологических реакций личности на эту болезнь. И. К. Шхвацабая и соавторы выделяют ряд типов и подтипов личностных реакций на инфаркт миокарда. Среди адекватных (нормальных) психологических реакций они описывают пониженную (с элементами анозогнозии), среднюю и повышенную реакции. Больные с пониженной психологической реакцией на инфаркт миокарда, отгоняют от себя мрачные мысли, стараются как бы «закрывать глаза» на патологические изменения, вызванные болезнью. Такое частично «отрицание» болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию. Средняя степень выраженности психологической реакции больных на инфаркт миокарда наиболее адекватна их поведению. При повышенной реакции мысли и внимание больных сосредоточены на болезни. К патологическим (невротическим) реакциям авторы относят кардиофобическую депрессивую, ипохондрическую, истерическую, анозогностическую. Знание и учет этих реакций, их связи с особенностями личности и актуальной жизненной ситуацией позволяют врачу формировать правильные представления о болезни и о лечении, установку на возвращение к труду, играющему существенную роль в окончательной психологической реадаптации больного.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, пытаются самостоя­тельно, особенно в начале болезни, определить ее причины, опираясь на существующие в быту представления. В частности, если пациент связал возникновение болезни с условиями своей работы, то врач в период активных реабилитационных мероприятий может встретить внутреннее противодействие больного. Поэтому, приступая к лечению больных, перенесших инфаркт миокарда, необходимо; выяснять их представления о причинах заболевания.

При экспериментально-психологическом исследовании «внутренней картины болезни» у больных малопрогредиентной шизофренией В. И. Костерева выделила пять видов восприятия болезни — нозогностический, обостренный, неполный, искаженный и анозогностический, отражающих чувственно-логический уровень ее осознания, и шесть форм эмоционально-личностного реагирования на болезнь — адекватное, рационализирующее, ипохондрическое, паническое, пассивное и отрицающее. Знание и учет структуры внутренней картины болезни позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных мероприятий. При ипохондрическом паническом отношениях пациента к болезни одной из важных психотерапевтических задач является «коррекция масштаба переживаний» болезни, при рационализирующем и отрицающем отношениях — достижение осознания факта болезни и формирование адекватного отношения к ней.

Знание клинико-психологических и социально-психологических особенностей «внутренней картины болезни» при неврозах не только углубляет понимание роли личностных факторов в динамике болезни, но и способствует оптимизации лечебного процесса.

90

Учет этих особенностей расширяет возможности активного вовлече­ния больного в систему лечебно-реабилитационных мероприятий, позволяет обоснованно применять дифференцированную психотерапевтическую тактику в целях повышения эффективности лечения. Методологической основой предпринятого В. А. Ташлыковым исследования «внутренней картины болезни» при неврозах явились основные положения психологии отношений, концепции патогенети­ческого понимания неврозов и патогенетической психотерапии Б. Н. Мясищева. В ходе исследования В. А. Ташлыков учитывал основные компоненты отношения пациента к болезни: познавательный (представления о неврозе и его причинах, о прогнозе течения болезни и лечения), эмоциональный (переживание тяжести заболевания), мотивационно-поведенческий (личностная переработка переживания болезни, способы противодействия болезни, роль больного) [311]. Были также выявлены ведущие и значимые отношения в структуре личности, связанные с переживанием болезни, лечением, актуальной жизненной ситуацией и степенью их осознаваемости больным [308].

В системе отношений личности в ситуации болезни детерминирующим фактором может стать отношение к болезни, которое подавляет (тормозит) все то, что, по представлениям больного, углубляет болезнь, и усиливает все то, что способствует выздоровлению. С этой точки зрения исключительно важной является коррекция не­адекватных представлений больного о своей болезни. Исследова­ния показали, что в начале лечения представления врача и боль­ного о причинах невроза значительно расходятся. Расхождение этих представлений приводит к нарушению отношений между вра­чом и больным и снижает эффективность психотерапии. Знание вра­чом «концепции» болезни пациента позволяет ему успешнее преодо­левать трудности разъяснительного периода психотерапии и начи­нать совместный с больным анализ истинных причин невроза. Сре­ди наиболее важных этиопатогенетических факторов невроза леча­щие врачи чаще всего выделяют внутриличностный конфликт, вызванный столкновением потребностей и их неудовлетворением, а также особенности развития личности (преморбид). Большинство больных считают одной из основных причин невроза особую воспри­имчивости и слабость нервной системы. Больные истерией достовер­но чаще, чем больные неврастенией и неврозом навязчивых состоя­ний, указывают на соматические расстройства, как на одну из причин заболевания. «Концепция» болезни у большинства пациентов неопределенна, и они испытывают потребность в соответствующей информации. В. А. Ташлыков подчеркивает, что сведения о болез­ни и причинах, полученные от врачей, были кратки, выражены на профессиональном языке (вегетативно-сосудистая листания, бо­лезнь нервной системы, неврастения) и не соответствовали пред­ставлениям пациента.

При обследовании группы больных неврозом В. А. Ташлыков выявил три основных варианта их представлений о причинах своей болезни. Большинство (41 %) больных связывали развитие невроза

91

с последствиями перенесенных ими ранее или, возможно, протекающих в настоящее время болезней внутренних органов или органических расстройств нервной системы. С этой категорией больных не обходимо проводить психотерапевтическую разъяснительную работу на первом же этапе лечения. Сохранение неадекватной «концепции» болезни приводит к недостаточной эффективности всего дальнейшего процесса лечения. У 28 % больных преобладали представления о неблагоприятных влияниях социально-средовых факторов (семейные, бытовые и производственные проблемы). Эти пациенты видели источники заболевания вне себя и ответственность за соз дающиеся жизненные трудности возлагали на окружающих. Для больных этой группы особенно целесообразным было использова­ние методов групповой психотерапии. 31 % больных выдвигали на первый план личностные факторы развития неврозов. Таким образом, большинство (69 %) пациентов перед началом лечения указы вали на причины невроза, лежащие вне особенностей собственной личности.

В процессе психотерапии представления больных о причинах невроза заметно изменились. Снизилась (у 12 %) частота признания роли органического фактора и неспецифических воздействий; (переутомление, перенапряжения, повышенная чувствительность нервной системы) в развитии невроза. Ведущее же место (у 88 %) среди причин невроза заняли эмоциональные и жизненные трудно­ти, обусловленные чертами характера и поведения. Эта динамика отражала специфику патогенетической психотерапии, направленной на формирование у пациентов понимания истинных причин болезни и путей преодоления имеющихся трудностей.

При анализе результатов исследования, проведенного В. А. Ташлыковым, были выделены три варианта в неразрывном процессе (континууме) целостного реагирования больных неврозами на свою болезнь с учетом их доминирующих эмоциональных и социальных потребностей, а также некоторых преморбидных свойств.

Первый (основной) вариант отношения к болезни. Пациенты (82 %) переоценивали тяжесть своей болезни, полностью усваива­ли роль больного. У них отмечалось преимущественно затяжное течение невроза. Важные прежде жизненные цели, социальные интересы отодвигались на второй план, а неудовлетворенные потребности пациента в признании, эмоциональном контакте и опеке частично удовлетворялись благодаря осознанию своей беспомощности. В преморбидный период независимо от формы невроза для больных; этой категории были характерны сенситивность, мнительность, эгоцентричность, тенденция к фиксации на стрессовых ситуациях. Хо­рошие результаты лечения достигались в таких случаях лишь при применении активирующих методов психотерапии, способствующих преодолению пассивной установки больных. Наиболее существенной ошибкой врача, обусловливающей недостаточную эффектив­ность психотерапии, была доминирующая форма его отношений с больным с установкой на его подчинение. Даже при выраженном симптоматическом улучшении у больного в таких случаях сохрани».

92

ются пассивные формы поведения в стрессовых ситуациях, что впо­следствии может явиться причиной декомпенсаций невротического

состояния.

Второй вариант отношения к болезни. Пациенты (10%) недооценивали тяжесть течения болезни. Эти пациенты в ситуации бо­лезни устойчиво сохраняли жизненные установки, связанные с до­стижением определенных целей в учебе, на работе или в семье. Боль­ные с таким отношением к болезни нередко в той или иной степе­ни бравировали своим пренебрежением к болезни. Однако обычно за подобной бравадой обнаруживалась активированная болезнью потребность в безопасности, скрытый страх за собственное здоро­вье. Из преморбидных черт личности у этих больных отмечались та­кие черты, как внешне уверенное поведение при чувстве внутренней неуверенности, легкое отношение к здоровью, стремление к актив­ному преодолению стрессовых ситуаций. Как правило, эти пациен­ты ускоряют ход лечения и при определенном симптоматическом улучшении стремятся вернуться к прежнему (преморбидному) об разу жизни.

Третий вариант отношения к болезни. Пациенты (8%) адекватно воспринимают и оценивают свою болезнь. Во-первых, их пред­ставления о неврозе соответствуют информации, полученной ими от врача, во-вторых, они верят в излечимость болезни, в-третьих, ак­тивно противодействуют болезни (мотивы выздоровления). В процессе психотерапии два первых варианта отношения к болезни не­редко преобразуются в третий, адекватный вариант. Это достигается, прежде всего, установлением доверительных взаимоотношений врача и больного, укрепляющих веру пациента в излечимость нев­роза, выработкой у него активной позиции.

Для повышения эффективности лечения чрезвычайно важно по­нимание внутреннего мира больного: его потребностей (мотивов), внешнего и внутреннего конфликта его личности, психологических механизмов адаптации и их сочетанного влияния на болезнь и тече­ние лечебного процесса.

93