Показания к оперативному лечению

1. Стадия заболевания. I стадия и II стадия (при длительном и стойком эффекте от консервативного лечения) не являются показанием для хирургического вмешательства. Прямое показание – III и IV стадии заболевания. В IV тяжелую стадию операция должна выполняться по жизненным показаниям.

2. Возраст больных. Наилучшие результаты достигаются при операциях у больных моложе 40 лет.

3. Активность ревматического процесса. Активная фаза ревматизма – прямое противопоказание для оперативного лечения. Оперативное вмешательство показано только после стихания клинических признаков активности. При отсутствии положительного эффекта от терапии операция может быть проведена по жизненным показаниям под защитой массивной антиревматической терапии.

Операции при митральном стенозе

Митральная комиссуротомия. Цель операции – расширение левого атриовентрикулярного отверстия, суженного вследствие рубцовых сращений митрального клапана сердца. Это достигается путем разрыва спаек между створками клапана указательным пальцем, введенным в полость предсердия, или же рассечением их с помощью инструмента – вальвулотома, комиссуротома.

МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Чистая недостаточность митрального клапана ревматической этиологии встречается редко. В большинстве случаев развивается комбинированный порок, где сочетается сращение по комиссурам с различной степенью регургитации, зависящей от выраженности склероза и кальциноза створок, их подвижности, состояния подклапанных структур и др. При отрыве части хорд (при септическом эндокардите) недостаточность митрального клапана обусловлена нарушением замыкательной функции створок.

Диагностические признаки недостаточности митрального клапана

1. Аускультативные признаки: систолический шум на верхушке, убывающий или нарастающий ко II тону ослабление I тона на верхушке трехчленная мелодия работы сердца на верхушке (III тон) 2. ФКГ признаки: пансистолический шум или убывающий лентовидный шум на верхушке, начинающийся за I тоном - уменьшение амплитуды I тона на верхушке - III тон на верхушке 3. ЭКГ признаки: гипертрофия левого желудочка - гипертрофия левого предсердия 4. Rg-признаки: митральная конфигурация сердца увеличение левого предсердия увеличение левого желудочка 5. ЭХОКГ признаки: нарушение структуры клапана (утолщение створок, отрыв хорд, кальциноз, вегетации, пролапс митрального клапана), систолическая сепарация створок, избыточная амплитуда диастолического движения створок, дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки; струя регургитации в полости левого предсердия при допплеровском исследовании.

Стадии развития заболевания

Классификация стадий развития заболевания при недостаточности митрального клапана производится по классификации Бакулева и Дамир для митрального стеноза с учетом степени нарушения кровообращения по Стражеско и Василенко.

Показания к оперативному лечению

1. Стадия заболевания. В I и II стадиях оперативное лечение не показано. В III стадии развития заболевания показания к оперативному вмешательству условны. При стойком и длительном эффекте консервативной терапии оперативное лечение может быть отложено. Наличие III (при быстром прогрессировании заболевания) и IV стадий являются прямыми показаниями к оперативному лечению. В V стадии оперативное лечение нецелесообразно.

2. При ревматизме в фазе активности оперативное лечение не показано, и больные нуждаются в длительном стационарном лечении до полного стихания клинических признаков активности.

Операции при митральной недостаточности

При комбинированном поражении митрального клапана с преобладанием недостаточности или «чистой» митральной недостаточности показано более сложное оперативное вмешательство – «открытая» коррекция протока в условиях искусственного кровообращения. Выбор метода коррекции (протезирование или реконструктивная операция) решается после визуального исследования пораженного клапана.

АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Основная причина поражения клапана является ревматизм, ревматический вальвулит. Значительно меньшую роль в возникновении аортальных пороков играют бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис, расслаивающая аневризма восходящей аорты, травма. Средний возраст больных при обращении к врачу составляет 20-40 лет, что выше, чем при других пороках сердца.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Диагностические признаки аортального стеноза

1. Аускультативные признаки: - грубый систолический шум над аортой с иррадиацией на сонные артерии, в межлопаточную область и яремную ямку - ослабление или исчезновение II тона над аортой 2. ФКГ признаки: средневысокочастотный ромбовидный систолический шум над аортой - снижение амплитуды II тона над аортой 3. ЭКГ признаки: признаки гипертрофии с систолической перегрузкой левого желудочка 4. Rg-признаки: аортальная конфигурация сердца увеличение левого желудочка увеличение дуги аорты 5. ЭХОКГ признаки: изменение клапана (утолщение створок, фиброз, кальциноз, вегетации, двухстворчатый клапан), ограничение раскрытия створок в систолу (N - 1,5 - 2,6 см), увеличение времени систолического открытия створок, уменьшение площади отверстия (N - 2,5 - 3,5 см), гипертрофия стенок левого желудочка на фоне незначительного или умеренного расширения полости левого желудочка. Увеличение скорости систолического потока (N - 100 - 170 см/сек) и градиента давления на аортальном клапане