2. Хирургические вмешательства на венах

а. К операциям на нижней полой вене прибегают в следующих случаях:

1) Антикоагулянтная терапия противопоказана.

2) Антикоагулянтная терапия неэффективна (повторная ТЭЛА) или невозможна (профузное кровотечение).

3) Впервые возникшая ТЭЛА у больного из группы риска.

4) Септическая эмболия или септический тромбофлебит.

5) Планируется эмболэктомия.

С помощью операций на нижней полой вене удается спасти жизнь больным, которые не в состоянии перенести повторную ТЭЛА, а также больным с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии.

б. Относительное противопоказание — тяжелая сердечная недостаточность; летальность операции в этом случае достигает 10%.

в. Осложнения:тромбоз, аррозия вены, кровотечение, смещение кава-фильтра, перераспределительный шок, хроническая венозная недостаточность.

г. Варианты хирургических вмешательств

1) Для больных из группы риска метод выбора — имплантация в нижнюю полую вену сетчатого, баллонного или зонтичного кава-фильтра. Кава-фильтр устанавливают через яремную вену под местной анестезией. Имплантация сетчатых фильтров сопровождается менее выраженными изменениями гемодинамики и реже приводит к венозной недостаточности.

2) Для ограничения кровотока через нижнюю полую вену можно использовать перевязку, пликацию, наложение клипс или скрепок.

3) При септическом тазовом тромбофлебите, не поддающемся антибиотикотерапии, прибегают к перевязке яичниковых (яичковых) вен.

д. Если нет противопоказаний, в первые сутки после операции начинают антикоагулянтную терапию, которую продолжают не менее 3 мес.

е. В послеоперационном периоде для уменьшения отеков ногам придают возвышенное положение и используют эластичные чулки. Тем не менее отеки развиваются у половины больных. Причиной стойких отеков может быть венозная недостаточность, предшествовавшая операции.

3. Тромболизис

а. Тромболитики —стрептокиназа,урокиназаиалтеплаза— ускоряют растворение тромба. Тромболизис не заменяет антикоагулянтную терапию. Летальность и тяжесть течения ТЭЛА при лечении толькогепариноми только тромболитиками примерно одинаковы.

б. Показания.Тромболизис проводят при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, тяжелой гипоксии и артериальной гипотонии — то есть больным, имеющим показания к эмболэктомии. Если лечение тромболитиками оказывается эффективным, хирургическое вмешательство не требуется. Тромболизис применяют и для лечения протяженных тромбозов подвздошно-бедренного сегмента. Перед лечением нужно подтвердить диагноз с помощью ангиографии.

в. Абсолютные противопоказания:внутреннее кровотечение, нарушения мозгового кровообращения, перенесенная менее 2 мес тому назад большая операция. Относительные противопоказания: недавно перенесенное вмешательство (лапаротомия, катетеризация легочной артерии, венесекция и т. д.).

г. Основное осложнение — кровотечения.Гепаринодновременно с тромболитиками не назначают. Легкие кровотечения останавливают с помощью жгута, повязки, прижатия сосуда. При профузном кровотечении тромболитики отменяют и вводят свежезамороженную плазму иликриопреципитат.

д. В ходе лечения внимательно наблюдают за состоянием больного. Перед назначением тромболитика отменяютгепарин.

1) Стрептокиназа: насыщающая доза — 250 000 МЕ в/в, затем в течение суток инфузия со скоростью 100 000 МЕ/ч. Если через несколько часов тромбиновое время не увеличилось, назначают другой тромболитик.

2) Урокиназа— более мощный и менее иммуногенный препарат, чемстрептокиназа. Насыщающая доза — 4400 МЕ/кг в/в, затем инфузия со скоростью 4400 МЕ/кг/ч в течение 12 ч. Тромбиновое время позволяет судить об усилении фибринолиза, но в данном случае не используется для коррекции скорости инфузии.

3) Алтеплазуназначают в дозе 100 мг и вводят в периферическую вену в течение 2 ч.Алтеплазаобладает сродством к тромбу — она активирует плазминоген, связанный с фибрином, почти не влияя на свободный плазминоген. Поэтому риск кровотечения меньше, чем при использованииурокиназыистрептокиназы.

Через 2—4 ч после окончания введения тромболитика определяют тромбиновое время. Если оно уменьшилось и превышает контрольное не более чем в 2,5 раза, возобновляют лечение гепарином.