4. Эмболэктомия
а. Цель: удаление тромба из легочной артерии.
б. Показания:
1) Устойчивая артериальная гипотония при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии у больных, которым тромболизис противопоказан или проводился, но был неэффективным. Диагноз должен быть подтвержден с помощью ангиографии.
2) Хроническая легочная гипертензия с ангиографическими признаками окклюзии правой или левой легочной артерии.
в. Методы
1) Артериотомия и удаление тромба под контролем зрения. Операцию желательно проводить в условиях искусственного кровообращения. Летальность операции, проводимой без АИК, значительно выше (50% по сравнению с 33%).
2) Эндоваскулярная эмболэктомия. Используют катетер с вакуумным отсосом, который проводят через центральную вену. Полностью удалить тромб обычно не удается, но даже частичное восстановление проходимости артерии улучшает состояние больного. Если позволяют условия, этот метод предпочтителен.
Ж. Профилактика
1. Группа низкого риска: профилактику не проводят или рекомендуют ношение эластичных чулок.
2. Группа умеренного риска: перемежающаяся пневматическая компрессия ног либо применение малых дозгепарина(2500—5000 ед п/к 2—3 раза в сутки).
3. Группа риска: все больные нуждаются в перемежающейся пневматической компрессии ног. В периоперационном периоде назначают малые дозыгепарина. При операциях на тазобедренном суставе вместогепаринаназначаютварфарин(2,5 мг/сут, за 10—14 сут до операции).
II. Другие виды эмболии легочной артерии
А. Септическая эмболия
1. Причина — септический тромбофлебит.
2. Эмболы обычно небольших размеров, многочисленны; в легких возникает множество очагов инфекции.
3. Антикоагулянты противопоказаны,поскольку они увеличивают риск геморрагических осложнений и могут спровоцировать разрыв септической аневризмы.
4. Лечение:
а. Перевязка вен проксимальнее очага инфекции.Кава-фильтры неэффективны, поскольку не задерживают мелкие эмболы. При септическом тазовом тромбофлебите показана перевязка яичниковых (яичковых) вен.
б. Антибиотики широкого спектра действия (в бактерицидных дозах, в/в).
в. Ликвидация очага инфекции.Вскрывают и дренируют очаг инфекции. Пораженные участки вен по возможности иссекают. При септическом тазовом тромбофлебите может потребоваться лапаротомия и экстирпация матки и придатков.
Б. Воздушная эмболия
1. Попадание пузырьков воздуха в кровоток может произойти во время в/в инфузии, при нейрохирургических операциях, операциях на шее, продувании маточных труб, слишком быстром снижении давления в барокамере, а также при операциях с использованием АИК.
2. Остановка легочного кровотока происходит при попадании в венозный кровоток 5—15 мл/кг воздуха. При открытом овальном окне летальный исход может быть обусловлен меньшим количеством воздуха.
3. При скоплении воздуха в правом желудочке над сердцем выслушивается шум мельничного колеса.
4. При малейшем подозрении на воздушную эмболию следует немедленно начать лечение:
а. Ингаляция чистого кислорода.
б. Больного укладывают на левый бок и опускают изголовье, чтобы задержать пузырьки воздуха в правом желудочке сердца.
в. Аспирация воздуха через катетер, установленный в центральную вену.
г. При необходимости — ИВЛ или самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением.
В. Жировая эмболия
1. Жировая эмболия осложняет 0,5—2% переломов длинных трубчатых костей и 5—10% множественных переломов таза. Считается, что капельки жира попадают в кровоток через поврежденные стенки вен. Большинство жировых эмболов застревает в капиллярах легких, но некоторые проскакивают в большой круг кровообращения и закупоривают сосуды головного мозга и других органов.
2. Жировые эмболы, застрявшие в легочных капиллярах, подвергаются действию липаз. В результате образуются свободные жирные кислоты — токсичные продукты, повреждающие альвеолярно-капиллярную мембрану. Разрушение сурфактанта приводит к отеку легких, легочному кровотечению, ателектазу.
3. Клиническая картина соответствует локализации эмболии:
а. Одышка, тахипноэ, гипоксемия, шум трения плевры.
б. При поражении сосудов головного мозга — спутанность сознания, делирий, кома.
в. Петехии на туловище, конъюнктиве, глазном дне.
г. Лихорадка (до 40°C).
4. Лабораторная и инструментальная диагностика.Патогномоничных признаков жировой эмболии не существует.
а. В 60% случаев в моче присутствует жир. Однако у большинства травматологических больных жир обнаруживается в моче и в отсутствие жировой эмболии.
б. В 50% случаев повышается активность липазы в сыворотке, обычно на третьи-четвертые сутки.
в. Рентгенограммы грудной клетки сначала не изменены, позже на них выявляют инфильтраты с размытыми очертаниями.
г. На ЭКГ иногда имеются признаки перегрузки правых отделов сердца.
д. Снижение гематокрита нередко бывает вызвано легочным кровотечением.
5. Лечение направлено на поддержание жизненно важных функций.
а. Устранение гиповолемии.
б. При переломах — фиксация костных отломков, иммобилизация.
в. Ингаляция кислорода.
г. При необходимости — ИВЛ.
д. Введение инсулина и глюкозы для снижения содержания свободных жирных кислот в артериальной крови. Эта мера, как правило, улучшает оксигенацию тканей.
е. Если состояние больного не улучшается, целесообразно парентеральное введение высоких доз кортикостероидов. Назначаютметилпреднизолон(30 мг/кг/сут; дробными дозами).