Лечение

Все существующие методы лечения варикозной болезни нижних конечностей можно разделить на 4 группы:

1.Консервативные

2. Инъекционно- склерозирущие

3. Оперативные

4. комбинированные

Консервативные методы лечения по – существу сводятся к профилактике дальнейшего прогрессиования уже имеющегося ВРВ.К ним прежде всего относится ношение эластических чулок и бинтование конечности эластическими бинтами./компрессионная терапия/

Эластическое бинтование производится утром, в постели. Бинтование начинают от основание пальцев и продвигают к верху так, что половина предыдущего тура ( витка) закрывалась последующим. Область пяток остается свободной. На позадилодышечные ямки ( между лодыжечкамии ахилловым сухожилием) необходимо подложить параллановую губку и тур бинта проводить поверх нее, ибо к концу дня в области этих ямок ( без указанной подкладки) образуется застойные отеки. Компрессия должна быть равномерной. При наличии ВРВ только на голени бинтование заканчивают на уровне подколенной ямки, если же ВРВ распрастраняется и на бедро, то бинтование целесообразно продолжить почти до паховой складки. При необходимости более значительной компресии поверх первого бинта можно положить второй. Бинт позполяет дозировать компрессию, в этом его преимущество перед чулком. Бинт должен обладать хорошей эластичностью- растяжимостью. По мере употребления их эти свойства утрачиваются. Для их восстановление периодически бинты подвергают стирке и сушатся не развешанными, а разложенными на горизонтальные поверхности. Для эластического бинтования не годятся резиновые, матерчатые и другие бинты.

Эластические чулки должны быть хорошо подогнаны, подобраны по размеру.Они также надеваются утром в постели, пользоваться ими проще и удобнее. При наличии ВРВ только на голени можно пользоваться эластическими гольфами.

Снимаются эластические бинты и чулки вечером перед сном, когда больные укладываются на сон.

Ношение эластических чулок или применение бинтов улучшают отток венозной крови из пораженной конечности, способствуют уменьшению трофических расстройств, но не излечивают заболевания. Однако постоянное ношение эластических чулок и бинтов крайне обременительно для больных, особенно в жаркое время года. Некоторым больным при невозможности применения других способов лечения приходится носить эластические чулки или бинтовать ноги всю жизнь.

Флебосклерозирующая терапия

Или склеротерапия заключается во введении в просвет варикозной вены специальных препаратов, вызывающих необходимое повреждение стенок сосуда. Последующая эластическая компрессия обеспечивает надежную адгезию их друг к другу и, как следствие … последующую облитерацию вены. Показаниями к проведении склеротерапии считают случаи расширения внутрикожных и подкожных вен без патологического вено-венозного рефлекса через соустья магистральных подкожных вен с глубокими или по перфорантным венам. В связи с этим можно четко обозначить клинические ситуации, когда склеротерапия может быть эффективной и безопасной.

1. Телеангиэктазии и ретикулярный варикоз.

2. Варикозное расширение притоков магистральных подкожных вен без поражения стволов.

3. Не удаленные во время комбинированной флебэктомии расширенные притоки магистральных подкожных вен.

Для проведения склеротерпии используют шприцы с двух или трехсекционным поршнем, что обеспечивает необходимую плавность хода, короткие тонкие иглы ( калибр 25-30 G) В качестве флебосклерозирующих средств использует препарата на основе тетрадецил-сульфата натрия ( фибровейн, тромбовар) или полидиканола (этокеисклерол). Концентрация склерозанта подбирают с учетом калибра варикозной вены. Для ликвидации телеангиэктазаций и ретикулярного варикоза применяют 0,2-0,5 % растворы. Облитерация варикозных притоков достигают 1-3 % концентрацией склерозанта.

Техника склеротерапии варикозных вен заключается в следующем : в вертикальном положении пациента маркером намечают точки предполагаемых инъекций. После этого пациента укладывают на кушетку . Первую инъекцию проводят в наиболее дистальной из намеченных точек. Точность пункции вены определяют по появлению в шприце темной венозной крови. Введение препарата строго интравазально- принципиальный момент, поскольку попадание его подкожную жировую клетчатку может вызвать некроз. Объем склерозанта на одно введение составляет 0,3-0,5 мл. После инъекции е место прижимают марлевой салфеткой или латексной подушечкой и проводят эластическое бинтование этого сегмента конечности. Затем инъекции выполняют в остальных намеченных точках. Для обеспечения стабильности бандажа поверх эластических бинтов целесообразно надеть компрессионный чулок. Продолжительность непрерывной компрессии составляет 5-7 дней.

Превышение показаний к склеротерапии, нарушение ее проведения и неадекватный компрессионный режим – причины развития осложнений. Наиболее важные из них – некроз кожи в место инъекции и восходящий тромбофлебит поверхностных вен.

Таковы рекомендации А.И.Кириенко и Р.А. Григорян.

Ниже приводится методика применяемый нами с 1960 года, которая с годами совершенствовалась.

Инъекционно- склерозирующий метод лечения ВРВ является в настоящее время одним из распрастраненных. Метод основан на том, что некоторые вещества ( это в основном концентрированные растворы солей: 66% раствор глюкозы, 20 % раствор хлористого натрия, 20-40 % растворы салицилового натрия и др) а также специально выпускаемые для этих целей официальные препараты: 3 или 5 % раствор варикоцида , 1 или 3 % раствор тромбовара, 11,2 или 21,5 % раствор вистарина- введенные в просвет вены вызывает асептический эндофлебит ( отек, набухание, экссудация, выпадение фибрина, острая деструкция интимы, коагуляция крови после инъекции. Необходимо добиться слипания ( плотного соприкосновения ) противоположных стенок вен, сокращение и облитерация просвета вены с последующим фиброзом ( склерозом) на этом участке венозной стенки. Инъекция раствора не преследует цели образования кровяного свертка в вене, ибо в этом случае тромб легко может подвергнутся реканализации с последующим восстановлением кроватока и рецидива болезни.

Техника выполнения склерозируюющей терапии ( в нашей модификации) больного сажают на высокий операционный или перевязочный стол с свешанными вниз ногами. При этом ВРВ хорошо кровь наполняются. Производится пункция наиболее дистально расположенного варикозного узла иглой ( без шприца), после этого больного укладывают в горизонтальное положение и в запустевшую вену вводится один из вышеперечисленных официальных склерозонтов в дозе 1 мл, место инъекции прижимается марлевым шариком ( салфеткой ) и на конечность накладывается эластическое бинтование. После этого больному предлагается активная ходьба в течение 1-2 часов, ибо при этом происходит еще большее запустение ( опорожнение) подкожных вен, да и часть склерозонта, попавшая в перфорантные и глубокие вены, быстро эвакуируется. Для более полного склеивания ( слипания) стенок ВРВ мы широко пользуемся параллоновыми губками, которые прикладываютя к ВРВ , а поверх них накладываются эластический бинт. В начале лечения инъекции производит 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, в зависимости от реакции на введение раствора.

Лечение можно считать законченным лишь тогда, когда склерозированы все узлы и расширенные вены, вплоть до устья большой подкожной вены, определяемые не только на глаз, но и пальпаторно.

Этот принцип склероблитерации мы считаем нецелесообразным, ибо введение склерозонта ближе к устью в большой подкожной вены чревата опасностью попадания препараты через сафенобедренное соустье и вызвать тромбоз бедренной вены.

Не рекомендуется применять склерозирующую терапию у больных с резко выраженным ВРВ, при наличии тромбофлебита, облитерирующих заболеваний, артерий,пиодермий. Учитывая, что ВРВ на стопе имеют прямое сообщение с глубокими венами, а введение в них склерозантов может привести к тромбофлебиту глубоких венами, а введение в них склерозантов может привести к тромбофлебиту вен, инъекционно- склерозирующий метод в данном случае также не применим.

Варикозная болезнь. Варикозным расширением вен называется стойкое необратимое их расширение и удлинение в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата (Покровский А.В., 1979).

Варикозное расширение вен вызвано клапанной недостаточностью. Недостаточность клапанов может возникать как результат первичного изменения биохимических компонентов стенки сосудов или вследствие гемодинамической перегрузки (приобретённые или врождённые артериовенозные фистулы). Несостоятельность клапанов приводит к появлению рефлюксов соответственно месту их возникновения: в крупных венозных устьях (внутренней и наружной подкожных вен) или в коммуникантных венах. Слабость гладкой мускулатуры венозной стенки и увеличение просвета вены могут привести к относительной недостаточности клапана, створки клапана могут быть разрушены также предшествующим воспалительным процессом. В начальном этапе происходит гипертрофия и новообразование клеточных элементов, что приводит к утолщению венозной стенки. В последующем, наряду с гипертрофией мышечных клеток подкожных вен, происходит их гибель и размножение соединительнотканных клеток. Стенка варикозной вены утолщается неравномерно и чередуется со значительным истонченным участком (Макеева Г.Ф.,1956). Последовательно развивающийся флебосклероз, является основной причиной развития фазы осложнений.

В зависимости от патогенеза варикозное расширение вен можно разделить на следующие категории:

1) первичное, или идиопатическое;

2) вторичное, являющееся следствием посттромбофлебитического процесса;

3) варикозное расширение вен при беременности, возникающее в результате действия гормонов и давления беременной маткой;

4) диспластическое, развивающиеся в результате врождённых пороков развития, к которым относятся стенозы в глубокой венозной системе и артериовенозные фистулы.

Первичное варикозное расширение вен (varix -“расширенная вена”) представляет собой увеличения диаметра и удлинение участка вены с последующим развитием несостоятельности клапанов.