Практикум по общей хирургии

Таблица 7

Определение площади ожога у взрослого по способу Б.Н.Постникова

Размеры		Процент				Пло-	Процент
ожога,		от общей		Область тела		щадь	от общей
см	2	поверхно-				кожи,	поверхности
		сти тела				см2	кожи
	1	0,006	Голова	1 - лицо		500	3,12
	5	0,031		2	- волосистая	478	2,99	6,11
10		0,062			часть
20		0,125	Туловище 3 - шея спереди			240	1,50
60		0,375		4	- шея сзади	200	1,25	36,75
80		0,500		5	- грудь и живот	2900	18,90
100		0,625		6	- спина	2560	16,00
200		1,250	Рука	7 - плечо		625	3,90
400		2,500		8	- предплечье	450	2,80	17,90
800		5,000		9	- кисть	360		(8,95х2)
4000		25,000					2,25
8000		50,000	Нога	10 - бедро с ягодич-		1625	10,15
12000		75,000			ной областью	1000
16000		100,000		11 - голень			6,25	39,24
				12 - стопа		515	3,22	(19,62х2)

гда и для спасения жизни пострадавшего. Тяжесть общих проявлений ожогов и степень их опасности для обожженного находятся в прямой зависимости от площади поражения кожных покровов и в меньшей степени - от глубины поражения.

При поверхностных ожогах (II-IIIа степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких – более 10% развивается комплекс клинических симптомов, обозначаемый как

ожоговая болезнь.

Клинически ожоговая болезнь проявляется шоком, острой токсемией и септикотоксемией.

Ожоговый шок протекает двухфазно. Первая фаза (эректильная) кратковременная, проявляется в виде общего возбуждения. Артериальное давление повышается, учащается пульс, дыхание становится частым.

Вторая фаза (торпидная) более длительна по времени. Основным симптомом ее является неукротимая жажда. Боль

230

отступает на второй план даже при ожогах лица и рук. У части больных отмечаются беспокойство, общее моторное возбуждение, однако большинство из них вялы и апатичны. Сознание сохранено, к окружающему больные равнодушны, на вопросы отвечают с трудом. Кожа их бледна, покрыта холодным потом, нос заострен, глаза впалые, окружены синевой. Конечности холодные, температура тела снижена. Пульс учащен до 100-120 уд. в 1 мин, слабого наполнения, АД снижено, дыхание поверхностное, учащенное. Иногда бывает рвота, уменьшается количество выделяемой мочи.

Острая токсемия проявляется усилением болей в зоне ожога, появлением общего возбуждения или, наоборот, угнетения у больных. Наблюдается частая повторная рвота, подергивание конечностей и туловища. Температура тела высокая (до 40°С и более). Кожные покровы цианотичны, серопепельного цвета. Вокруг обожженных участков кожи наблюдается реактивная эритема. Черты лица заостряются, глаза западают, зрачки несколько расширены, больной с трудом открывает глаза. Пульс частый, слабого наполнения, АД нормальное, дыхание поверхностное, аритмичное. Симптомы острой токсемии возникают к 3-4-м суткам после травмы.

Септикотоксемия характеризуется генерализацией инфекции в организме. Она является результатом воздействия инфекции на весь организм, сопротивляемость которого понижена предшествующими ей шоком и острой токсемией, послеожоговой анемией и выраженной протеинемией. Вследствие повреждения сосудов и повышения проницаемости их стенок организм теряет большое количество плазмы. При этом происходит резкое сгущение крови. Из-за резкого снижения окислительных процессов в тканях организма наступает расстройство терморегуляции. Чем больше ожоговая поверхность, тем ниже температура тела.

Первая помощь при ожогах. При оказании первой помощи следует, прежде всего, вынести пострадавшего из сферы действия термического агента (огня). Горящую или тлеющую одежду необходимо немедленно затушить, затем

231

снять, не нанося дополнительной травмы. Прилипшие в области ожога ткани одежды не снимать!!! На зону ожога накладывается асептическая повязка (бинт, простынь). При локализации ожога на конечностях последние необходимо иммобилизовать. Больному вводят 1 мл 1 % раствора морфия, дают горячее питье и укутывают в теплые одеяла.

Лечение ожогов. При лечении ожогов необходимо проводить мероприятия, направленные как на устранение патологического процесса в зоне действия термического фактора, так и на борьбу с развивающейся ожоговой болезнью.

При всех случаях ожога кожи необходимо помнить о профилактике столбняка (см. раздел «Острая специфическая инфекция»).

Местное лечение ожогов. Местное лечение ожоговой поверхности определяется степенью поражения тканей. При ожогах I степени используют лечебные мероприятия, которые способствуют уменьшению болей. Для этого ожоговая поверхность может быть обработана 3-5% раствором марганцовокислого калия, смазана вазелином, маслом или сульфаниламидными эмульсиями. Для предупреждения травматизации тканей в зоне ожога на нее накладывается сухая повязка.

Обожженная поверхность при ожогах II-IV степени должна рассматриваться как рана, являющаяся, прежде всего, входными воротами для инфекции. Поэтому она во всех случаях подлежит первичной обработке, которая должна проводиться независимо от сроков поражения, величины и степени ожога у всех пострадавших. При этом, чем раньше осуществляется первичная обработка ожога, тем лучше исход. Единственным противопоказанием к проведению первичной обработки является пребывание пострадавшего в состоянии шока.

Первичная обработка ожоговой поверхности должна проводиться в условиях операционной и совершенно безболезненно, чему способствуют предварительное введение морфина и выполнение новокаиновых блокад (поясничной, ва-

232

вагосимпатической, футлярной). Если блокаду применить не удается, используют наркоз.

Обработку ожоговой поверхности наиболее часто производят по методу, предложенному Willbouchewitch (1893), соблюдая принцип бережного отношения к тканям. Суть метода сводится к следующему: мыльной пеной с помощью мягкого стерильного марлевого тампона обрабатывают кожу вокруг обожженной поверхности (особенно загрязненные участки кожи предварительно обрабатываются бензином или спиртом) и только после этого приступают к обработке непосредственно зоны ожога. Пораженные участки тщательно и очень бережно моют теплой мыльной пеной с помощью мягкого стерильного марлевого тампона, обильно поливая их кипяченой водой, температура которой не должна быть ниже 30°С. Омертвевший эпидермис и образовавшиеся большие ожоговые пузыри полностью удаляют. Убедившись в отсутствии загрязненных участков и остатков отслоившегося эпидермиса в зоне ожога, всю обожженную поверхность обильно орошают теплым стерильным физиологическим раствором поваренной соли, тщательно осушивают и на ожоговую рану накладывают повязки со стерильным вазелином или мазью Вишневского. Повязки должны накладываться так, чтобы не было больших складок, и они равномерно закрывали всю поверхность ожога. При локализации ожога на конечностях их следует иммобилизовать.

Наложенная повязка обычно не снимается в течение 8-10 дней, если нет признаков развития острого гнойного воспаления в зоне ожога. Однако, как показала клиническая практика, подобная механическая очистка обожженной поверхности не устраняет источник неадекватных патогенных импульсов, в малой степени уменьшает всасывание токсических веществ из зоны поражения и рассчитана лишь на борьбу с микробным загрязнением ожоговой поверхности.

При ожогах III-IV степени такая обработка не может предотвратить развитие вторичной инфекции. Поэтому при более тяжелых степенях поражения (III-IV степени) вместо

233

метода Willbouchewitch обработку ожога стали проводить способами, предложенными А.А. Вишневским, Г.Д. Вилявиным, О. Д. Шумовым и др.

Методика обработки ожоговой поверхности, предложенная этими авторами, заключается в следующем. Обожженного после снятия верхних слоев первичной повязки (при наличии обширного ожога) помещают в ванну с теплым слабо концентрированным раствором марганцовокислого калия, где легко снимаются приклеившиеся к ожоговой поверхности слои повязки и остатки обгоревшей одежды. После ванны ожоговая поверхность орошается слабой струей теплой воды из душа. При ожогах на конечностях можно использовать местные ванны.

Осушив кожу вокруг ожога, ее обрабатывают 0,5% раствором нашатырного спирта, а затем 96% спиртом. С обожженной поверхности удаляют обрывки эпидермиса, сохранившиеся здесь участки загрязнения очищают стерильными марлевыми шариками, смоченными перекисью водорода. Крупные ожоговые пузыри подсекают у основания, опорожняют. Пузыри средних размеров и мелкие не трогают. При наличии четких очагов некроза производится ранняя некрэктомия.

После механической обработки ожоговой поверхности на нее накладывается масляно-бальзамическая повязка по А.В. Вишневскому. Некоторые хирурги рекомендуют применять синтомициновую, сульфидиновую или стрептоцидную эмульсии, фурацилиновую мазь, рыбий жир и пр. По А.Н. Филатову, обожженную поверхность следует закрывать фибринными пленками. Смена повязок производится через 8-12 дней, но при появлении признаков острого воспаления следует немедленно сделать перевязку. Каждой перевязке должна предшествовать ванна из теплого слабого раствора марганцовокислого калия.

При наличии обширных ожогов как первую обработку ожога, так и последующие перевязки необходимо выполнять под наркозом.

234

Дальнейшее лечение ожогов проводится в зависимости от процесса заживления, степени инфицированности ожоговой поверхности и скорости отторжения некротизированных участков ткани. При глубоких ожогах, сопровождающихся омертвением кожи во всю толщу, после отторжения некротических тканей возникают дефекты ее, для закрытия которых часто приходится прибегать к различным способам кожной пластики (см. раздел «Пластическая хирургия»). Описанный выше способ лечения ожогов получил название за-

крытого.

Вспециализированных ожоговых центрах применяется также и открытый способ лечения ожогов, который проводится в двух вариантах - без обработки ожоговой поверхности дубящими веществами и с обработкой. В первом варианте после первичной обработки ожоговой зоны пострадавшего укладывают на кровать, застланную стерильной простыней,

инад ним располагают каркас также из стерильных просты-

ней, в котором с помощью электрических лампочек поддерживают температуру 23-250С. Это способствует подсушиванию раневой поверхности и покрытию ее корочкой, под которой и происходит заживление ожога. При развитии нагноения корочку снимают и переходят на закрытый метод лечения.

Если ожоговая поверхность теряет большое количество плазмы и может быть легко инфицирована при открытом способе лечения ожога, ее необходимо обработать дубящими средствами. Для этого могут быть применены 2-3% раствор перманганата калия, 10% раствор нитрата серебра. После обработки этими растворами ожоговая поверхность покрывается плотной эластической пленкой, которая защищает рану от инфекции. Под этой пленкой при отсутствии инфекции происходит заживление ожоговой поверхности. В случае инфицирования раны пленку удаляют и переходят на закрытый метод лечения ожога.

Внастоящее время в специализированных ожоговых центрах с целью профилактики инфицирования ожоговой по-

235

верхности открытый способ лечения ожогов проводят, помещая больного или только пораженную часть его тела в специальные общие или местные изоляторы с абактериальной воздушной средой.

Общее лечение при обширных ожогах в первые часы после ожога направлено на борьбу с ожоговым шоком, а в последующем - со сгущением крови, обезвоживанием, гипохлоремией, расстройством углеводного обмена, ацидозом, с инфекцией и интоксикацией организма.

Для этого широко используются различные виды новокаиновых блокад, внутривенные вливания больших доз плазмы, физиологического раствора поваренной соли, глюкозы, белковых препаратов, консервированной плазмы, применяются антибиотики широкого спектра действия, препараты, улучшающие функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Большое значение имеет выбор правильного режима питания больного и высококалорийная, хорошо усваивающаяся, разнообразная и вкусная пища, богатая белками, витаминами и минеральными солями. Важную роль играет общий уход за больными и правильное гигиеническое содержание их. Пострадавших с ожогами следует госпитализировать в специализированные отделения или отдельные палаты общих хирургических отделений.

Химические ожоги. Эти ожоги возникают от непосредственного воздействия на ткани химических веществ, обладающих прижигающим действием (чаще кислот и щелочей).

Клинически при химических ожогах наблюдаются те же патологические изменения в тканях, что и при термических ожогах: эритема (I степень), образование пузырей (II степень), и омертвение (III степень).

Первая помощь пострадавшему с химическим ожогом заключается в обильном обмывании струей воды поврежденного участка (кроме ожогов, вызванных серной кислотой). По возможности необходимо попытаться нейтрализовать действие химического вещества. Для этого при ожогах

236

кислотами ожоговую поверхность обрабатывают раствором щелочи, а при ожогах щелочами - растворами кислот. Так, при ожогах щелочами используют 2% раствор уксусной или лимонной кислоты, а при ожогах кислотами - 2% раствор двууглекислой соды.

Основное лечение при химических ожогах проводится так же, как и при термических ожогах с применением как закрытого, так и открытого методов лечения. При открытом способе эффект от лечения выше.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожение (congelatio) - повреждение тканей, вызванное действием низкой температуры (главным образом холодного атмосферного воздуха).

Низкая температура способствует отморожению лишь при определенных условиях, к которым относятся как физические факторы (ветер, влажный воздух), так и физиологическое состояние тканей, подвергающихся действию низких температур (пожилой возраст, истощение, малокровие, сдавление, снижение сопротивляемости их). Степень отморожения зависит от сочетания указанных факторов. Различают четыре степени отморожения: I степень характеризуется расстройством кровообращения в коже без необратимых повреждений ее; II - некрозом поверхностных слоев кожи до мальпигиева слоя; III - тотальным некрозом кожи (включая мальпигиевый слой) и подлежащих мягких тканей; IV - омертвением мягких тканей и костей (рис.87).

Клиническая картина отморожения складывается из двух периодов: скрытого и реактивного.

Вскрытом периоде субъективные ощущения сводятся

кспецифическому появлению чувства холода, покалывания и жжения в области поражения тканей. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие от отморожения часто узнают об этом от окружающих их людей, которые указывают им на наличие белого цвета кожи на отморожен-

237

Рис. 87. Глубина поражения тканей при отморожении (схема)

ном участке. В некоторых случаях отмечается посинение отмороженного участка кожи, а также окоченение области отморожения. Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде определить не удается.

Реактивный период развивается после согревания отмороженного участка. В это время появляются признаки некроза и симптомы реактивного воспаления. Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границы патологического процесса как на протяжении, так и в глубину. К этому сроку появляется возможность установить степень отморожения.

При отморожении I степени скрытый период имеет наиболее короткий срок. В реактивном периоде кожа в области отморожения синюшная, иногда появляется характерная мраморная окраска ее. Никаких признаков некроза тканей нет.

238

Для отморожения II степени характерен относительно длительный скрытый период. В реактивном периоде на коже в зоне отморожения появляются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно их покрыто фибрином и очень чувствительно к механическому раздражению и действию спирта (спиртовая проба).

Отморожения I-II степени заканчиваются полным восстановлением кожи.

При отморожениях III степени пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно ни к аппликации спиртом (отрицательная спиртовая проба), ни к механическому раздражению. Гибель всех эпителиальных элементов кожи приводит к развитию грануляций и образованию грубых рубцов, сошедшие ногти не отрастают.

Отморожения IV степени характеризуются развитием мумификации или влажной гангрены. Окончательная демаркационная линия появляется в первые 2 нед. после отморожения. Если граница омертвения проходит по диафизам костей, то этот срок увеличивается до 2-3 мес.

Отморожения первых трех степеней проявляются относительно легким клиническим течением.

В большинстве случаев отморожению подвергаются пальцы рук и ног, уши и нос, реже - передняя часть стопы, пяточная область и вся стопа.

Лечение. При всех видах отморожений необходима профилактика развития столбняка.

Лечебные мероприятия, проводимые в скрытом периоде, направлены на максимальное восстановление кровообращения в тканях, подвергшихся действию холода, и предупреждение развития в них инфекции. Для этого необходимо согреть пострадавший участок ткани и самого больного. Его помещают в теплое помещение, дают горячий чай и одновременно проводят активное постепенное согревание отмороженных участков в водяных ваннах, температуру воды в которых в течение 20-30 мин. повышают с +18 до +370С. При

239