Практикум по общей хирургии

Свищи

Свищ (fistula) - узкий ход, выстланный грануляциями или эпителием и соединяющий орган, полость или глубжележащие ткани с поверхностью тела либо полые органы между собой (рис. 90).

аб

Рис. 90. Схема наружного (а) и внутреннего (б)

свища

Характерной особенностью свища является наличие отделяемого: слизистого, гнойного, секрета железы, содержимого полого органа (мочи, каловых масс, желчи).

Если свищевой ход выходит на поверхность тела больного, свищ называется наружным (рис. 90, а), если он соединяет полости внутренних органов – внутренним (рис. 90, б). Как тот, так и другой свищ может развиться в результате патологического процесса (чаще воспалительного) или как следствие травмы, или может быть сформирован оперативным путем - искусственный свищ (рис. 91) (чаще это свищи

250

внутренних полых органов: желудка, мочевого или желчного пузыря, межкишечные свищи, билиодигестивные соустья и пр.).

Наружные свищи полых органов, при которых слизистая оболочка органа непосредственно соприкасается с кожей, называются губовидными свищами (рис. 92, а).

аб

в

Рис. 91. Виды искусственных свищей:

а - двуствольная колостома; б - гастростома; в - холецистостома

аб

Рис. 92. Наружный кишечный губовидный (а) и трубчатый (б) свищ

251

При наружном гранулирующем свище (трубчатый свищ) (рис. 92, б) вся поверхность свищевого хода и стенки полости патологического очага покрыты грануляциями, и его можно рассматривать как гранулирующий дефект тканей, не склонный к заживлению, т. е. как очень узкую и глубокую язву. Постоянное выделение по свищевому ходу содержимого полости препятствует смыканию стенок свищевого канала, угнетает репаративный процесс в стенках свища и разрушает грануляции, что мешает заживлению свища.

В связи с пороками развития тканей могут образовываться врожденные свищи (срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка и пр.).

Наружный вид свищей и характер отделяемого из них обусловлены формой свищей. Врожденные свищи шеи имеют небольшое наружное отверстие и скудное слизистое отделяемое, а губовидный кишечный свищ чаще широкий, с обильным выделением кишечного содержимого. Кожа вокруг желудочного или дуоденального свища, как правило, носит следы раздражающего действия на нее желудочного или дуоденального содержимого (мацерация кожи).

При внутренних свищах нередко возникают условия для попадания секрета из одного органа в другой, что вызывает выраженные нарушения его функции (попадание пищи в бронх при пищеводно-бронхиальном свище и др.).

Свищи, ход которых покрыт эпителием, и губовидные кишечные свищи самопроизвольно никогда не заживают, а гранулирующие свищи могут зажить самостоятельно, если организм справится с инфекцией и из патологического очага будут удалены инородные тела.

Диагностика свища обычно трудностей не представляет. Она основывается на виде дефекта ткани, характере и количестве отделяемого из свищевого хода, а при межорганных (внутренних) свищах - на изменении функции органа.

В диагностическом отношении важно не столько установить наличие свища, сколько определить направление его

252

Рис. 93. Фистулограммы при остеомиелите

бедренной кости (прямая - а и боковая - б проекции)

хода и причину, его поддерживающую. Большую помощь при этом может оказать применение специального рентгенологического исследования - фистулографии, которое выполняется после введения в свищевой ход рентгеноконтрастного раствора (рис. 93). В качестве рентгеноконтрастного раствора чаще всего используется йодолипол - масляный раствор, содержащий препарат йода. Важным условием для получения достаточной информативности от фистулографии является тугое заполнение свищевого хода и выполнение рентгенограмм в двух проекциях - прямой и боковой.

Для выявления связи свищевого хода с полым органом широко используется введение в этот орган краски (например, метиленовой сини). Так, введенная в просвет желудка краска может выделиться наружу при наличии свища двенадцатиперстной кишки, а введенная в свищевой ход - выделиться наружу через орган (окрашивание краской кала при свище в области ануса).

253

Лечение свища во многом зависит от характера ткани, покрывающей его стенки. Гранулирующие свищи могут зажить самостоятельно, если обеспечить уменьшение количества оттекаемого отделяемого, ликвидировать очаг воспаления в зоне свища, удалить все инородные ткани (секвестры, мертвые ткани). Однако чаще для ликвидации свища приходится прибегать к хирургическому лечению, при котором необходимо иссечь весь свищевой ход и его ответвления, удалить все некротические ткани, находящиеся в просвете свища. Для обеспечения полноты удаления свищевого хода перед операцией следует ввести в его просвет краску, которая прокрасит все ткани свища и они будут хорошо видны во время операции. Операцию лучше выполнять под общим обезболиванием.

Пролежни

Пролежни (decubitus) - некроз мягких тканей, развившийся в результате расстройства кровообращения в них, обусловленного сдавлением тканей. Чаще всего пролежни развиваются у больных, ослабленных основным заболеванием и вынужденных по разным причинам находиться в постели в неподвижном состоянии при отсутствии надлежащего ухода за ними. Образованию пролежней способствует нарушение иннервации и расстройство функции тазовых органов (у больных после травмы спинного мозга).

Местами возникновения пролежней обычно являются области крестца, ягодиц, лопаток, локтей, пяток, больших вертелов большеберцовых костей.

Пролежни могут образоваться и во внутренних органах. Так, длительное сдавление стенки желчного пузыря может привести к развитию ее некроза. Долгое стояние дренажной трубки в брюшной полости вызовет образование пролежня на стенке кишки, а длительное нахождение интубационной трубки в трахее - пролежня ее стенки. Пролежень на коже может появиться при нарушении правил

254

наложения гипсовой повязки.

Клиническая картина при пролежне соответствует клинической картине сухого и влажного некроза. При этом процесс развития некроза может распространяться и по ширине, и по глубине тканей, приобретая большие размеры.

Лечить пролежни достаточно трудно, поскольку они образуются у резко ослабленных больных и быстро инфицируются. Основными местными лечебными мероприятиями при лечении пролежней являются борьба с инфекций и некрэктомия.

Профилактика пролежней, прежде всего, сводится к организации тщательного ухода за кожей больного, заключающегося в обработке ее в тех местах, которые подвергаются давлению, подкладывании под эти места надувных кругов или укладывании больного на специальные противопролежневые матрацы. По возможности больной должен чаще поворачиваться в постели.

По окончании занятий студент должен знать:

1.Каковы причины омертвения тканей?

2.Общие принципы диагностики причины развития омертвения тканей.

3.Значение нарушения кровообращения в тканях для развития омертвений и клинические особенности различных видов нарушения кровообращения.

4.Что такое гангрена?

5.Виды гангрен и особенности их клинической картины.

6.Общие принципы лечения омертвений.

7.Лечение больных с различными видами гангрен.

8.Общие принципы лечения больных с язвами кожи.

9.Классификацию свищей.

10.Особенности клинической картины свищей.

11.Основные принципы диагностики свищей.

255

12.Что такое фистулография?

13.Что обеспечивает лучшую информативность при фистулографии?

14.Особенности консервативного лечения свищей.

15.Общие принципы хирургического лечения свищей.

16.Причины образования пролежней.

17.Основные мероприятия, препятствующие образованию пролежней.

По окончании занятий студент должен уметь:

1.Определить вид некроза тканей.

2.Установить причину образования некроза тканей.

3.Провести дифференциальную диагностику между сухой и влажной гангреной.

4.Читать фистулограмму.

256

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Опухоль (tumor), новообразование (neoplasma), бластома (blastоma) - патологическое разрастание тканей, характеризующееся неурегулированными избытками очагового клеточного размножения. (Н.Н. Петров).

Истинную опухоль следует отличать от припухлости тканей, которая является симптомом различных патологических процессов, развивающихся в них под действием разных факторов (микробного - воспаление, травматического - гематома и пр.).

По характеру роста, воздействию на организм и клиническому течению опухоли делят на доброкачественные и злокачественные (табл. 8).

Следует всегда помнить, что злокачественная опухоль, особенно в начальной стадии своего развития, по внешним признакам может выглядеть как доброкачественная. В то же время доброкачественная опухоль больших размеров иногда может произвести впечатление злокачественной опухоли. Как в первом, так и во втором случае возможно применение ошибочной тактики лечения - отказ от операции или выполнение излишне радикальной операции. Главным дифференциальнодиагностическим признаком при установлении природы опухоли является гистологическое исследование ее ткани.

Не следует забывать, что доброкачественные опухоли могут стать основой для злокачественного роста клеток данной опухоли, т. е. могут переродиться в злокачественную опухоль. Это заставляет часто прибегать к хирургическому лечению этих опухолей.

257

		Таблица 8
Клинические признаки опухолей
Доброкачественная опухоль	Злокачественная опухоль
Гистологически незначительно отличаются	Резко отличаются от основной ткани, разви-
от тканей, в которых образуются	ваются атипичные клетки (незрелые формы)
Растут в виде ограниченной массы, раздви-	Растут не как одно целое, а в виде инфильт-
гая и оттесняя ткани (экспансивный рост)	рирующих	ростков (инфильтрирующий
	рост)
Не прорастают окружающие ткани	Прорастают	и разрушают окружающие
	ткани
Растут медленно	Растут быстро
Достигают больших размеров	Редко достигают больших размеров
Резко отграничены от окружающих тканей	Нерезко отграничены от окружающих тка-
Не изъязвляются	ней
	Часто изъязвляются
Не дают метастазов	Дают метастазы
Не дают рецидивов	Часто дают рецидивы
Не нарушают общее состояние больного	Вызывают резкий упадок сил, кахексию
Иногда беспокоят больного своим разме-	Угрожают жизни больного; без лечения
ром, массой, вызывают неприятные ощуще-	приводят к смертельному исходу
ния, нарушают функцию органа или сосед-
них органов

Вклинической практике очень важно уметь распознать не только развившиеся злокачественные опухоли, но и заболевания, на фоне которых возникает злокачественная опухоль (предопухолевые заболевания).

Вклинической практике полезно знать наиболее важные предопухолевые процессы: 1) на коже - пигментные узелки (невусы), дискератозы, хронические язвы и дерматиты, волчаночные и обширные, легко травмирующиеся рубцы после ожогов и травм; 2) на нижней губе и в полости рта - лейкоплакии и другие дискератозы, незаживающие язвочки, сосочковые выросты; 3) в желудке - хронические анацидные

иочаговые гастриты, рецидивирующие и каллезные язвы, полипы, в особенности когда у больного отмечается наследственная предрасположенность к опухолям пищеварительных органов; 4) в прямой кишке - полипы и хронические язвенные колиты; 5) в женских половых органах - различные дискератозы вульвы и влагалища, эктропион, хронические

258

эндоцервициты, полипы и незаживающие эрозии шейки матки и кисты яичников; 6) в мужских половых органах - длительно существующий и повторно воспаляющийся фимоз и крипторхизм; 7) в легких - хронические пневмонии, аденомы бронхов; 8) в молочной железе - локализованные фиброаденоматозы или кисты с пролиферацией эпителия.

В практической работе врачей, особенно молодых, приходится встречаться с недооценкой самой мысли о возможности наличия у обратившегося больного злокачественной опухоли, что ведет к постыдным для врача и опасным для больного диагностическим ошибкам, к потере времени для необходимого лечения и в результате - к нередкой гибели больных.

Поэтому стала очевидной потребность выработки целенаправленной психологической установки во врачебном мышлении, получившей название онкологической настороженности, в которую входят три элемента: 1) подозрение на наличие рака, 2) тщательное собирание анамнеза и 3) обязательное использование специальных методов исследования.

Подозрение на рак является ключом к раннему диагнозу. Проявленное врачом любой специальности подозрение на наличие у больного злокачественной опухоли позволяет избежать непоправимых ошибок в диагностике.

«Хорошо собранный анамнез - половина диагноза» - старое суждение, однако оно и сейчас сохраняет свою актуальность. Для ранней диагностики рака внутренних органов оно имеет особенно большое значение.

Опрос больного не должен быть бессистемным или односторонним. Чтобы не пропустить важных деталей, следует вести его по систематическому, определенному плану, переходя от органа к органу, выявляя патологические симптомы.

При наличии видимой и ощутимой опухоли важно установить характер ее роста. В отличие от хронических воспалительных очагов, при которых отмечается то увеличение, то уменьшение размеров припухлости тканей, для злокачественных опухолей характерно непрерывное увеличение их

259