Практикум по общей хирургии

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Панариций (panaritium) - собирательное понятие, включающее различные формы острого гнойного воспаления тканей пальца. В зависимости от вовлечения в воспалительный процесс той или иной ткани пальца различают: кожный, подкожный (легкие формы), сухожильный, костный и суставной (тяжелые формы) панариций. В особую группу гнойного воспаления пальца выделяют воспаление околоногтевого валика - паронихия, нередко осложняющееся развитием подногтевой формы панариция.

Одновременное поражение воспалительным процессом всех тканей пальца носит название пандактилита.

Воспалительный процесс на пальце чаще всего локализуется по ладонной поверхности, имеющей ряд анатомических особенностей строения, которыезаключаются вследующем:

1)на ладонной поверхности кожа всегда натянута соединительнотканными тяжами, идущими как параллельно, так и перпендикулярно к поверхности кожи, что обусловливает зияние раны кожи даже при самых небольших повреждениях («входные ворота для инфекции всегда открыты»);

2)соединительнотканный слой клетчатки тонкий и мало предохраняет от повреждения глубже расположенные, малоустойчивые к инфекции ткани - сухожильное влагалище, кость, сустав; к тому же особенность строения клетчатки пальца, разделенной соединительнотканными волокнами на мелкие доли (рис. 119), благоприятствует распространению инфекции в глубину пальца и быстрому омертвению пораженных участков пальца;

3)наличие синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев и их анатомические особенности (рис. 120) способствуют распространению инфекции на кисть и предплечье.

320

Рис. 119. Схема особенностей анатомического

строения клетчатки пальцев кисти

Рис. 120. Схема расположения

сухожильных влагалищ сгибателей кисти

Наиболее частым возбудителем панариция является золотистый стафилококк, реже - гнилостный стрептококк.

При кожном панариции (panaritium cutaneum) гнойный воспалительный процесс локализуется в коже пальца между сосочковым слоем и эпидермисом (рис. 121, а). Он может

321

развиваться как на ладонной, так и на тыльной поверхности пальца.

Клиническая картина при кожном панариции характеризуется появлением на ограниченном участке фаланги пальца припухлости и покраснения кожи, на месте которых через 1-2 дня образуется гнойный пузырек. Боли в пальце обычно незначительны.

Лечение образовавшегося гнойного пузыря проводится путем иссечения ножницами отслоившегося эпидермиса. Необходимо стремиться к тому, чтобы при иссечении эпидермиса не оставалось даже самой узкой каемки его по краям, иначе воспалительный процесс будет прогрессировать. Оперативное вмешательство не требует никакой анестезии, поскольку чувствительные окончания кожных нервов в эпидермис не проникают.

Обнаженная поверхность обрабатывается раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого. Выздоровление наступает через 1-2 дня.

аб

вг

Рис. 121. Виды панариция (схема):

а- кожный; б - подкожный; в - подкожно-кожный;

г- осложнения подкожного панариция

При подкожном панариции (panaritium subcutaneum)

гнойный воспалительный процесс локализуется в подкожной клетчатке (рис. 121, б, в). Это наиболее частая форма панариция. Поражение подкожной клетчатки может быть в любом месте пальца, в том числе и на тыльной стороне его, од-

322

нако чаще всего патологический процесс развивается на ногтевой фаланге пальца с ладонной стороны.

Клиническая картина при подкожном панариции характеризуется появлением небольшой припухлости тканей пальца в месте развития воспалительного процесса и небольшой гиперемии кожи. Боли сначала небольшие, однако постепенно они становятся настолько сильными, что больной лишается сна, хотя клинически местно может и не быть признака гнойного процесса. Объясняется это особенностью строения подкожной клетчатки (наличие ограниченных клетчаточных пространств). Развивающееся в них вследствие отека высокое давление приводит к расстройству кровообращения тканей и раннему образованию некроза их. При запоздалом оперативном вмешательстве воспалительный процесс распространяется глубже и могут возникнуть другие, более тяжелые формы панариция (рис. 121, г) - сухожильный и костный.

Центр воспалительного очага при подкожном панариции определяют по месту наибольшей болезненности. Для этого выполняют пальпацию тканей пальца с помощью пуговчатого зонда: место наибольшей болезненности соответствует очагу воспаления.

Лечение при подкожном панариции до появления нестерпимых болей («бессонной ночи»), твердой напряженной припухлости тканей пальца, высокой температуры может быть консервативным. Последнее состоит из тепловых процедур (компресс с мазью Вишневского), новокаин-пени- циллиновой блокады зоны воспаления. При отсутствии эффекта от лечения необходима операция, которую производят под местным обезболиванием по методу Оберста - Лукашевича (рис. 122). Применяют 1-2% растворы новокаина в ко личестве 5-10 мл и используют обескровливающий жгут.

Ткани при подкожном панариции ладонной поверхности рассекают продольными разрезами на границе ладонной и боковой поверхностей соответствующей фаланги пальца.

323

Рис. 122. Обезболивание	Рис. 123. Разрезы	Рис. 124. Вскрытие
по методу Оберста -	кожи и дренирова-	абсцесса при
Лукашевича	ние полости гной-	паронихии
	ника при панари-
	ции

Удаляется гной, по возможности иссекаются некротизированные ткани, и рана дренируется резиновой полоской (рис. 123). На палец накладывается повязка с мазью Вишневского.

Причиной паронихии (panaritium parunguale, paronychia)

чаще всего бывают повреждения околоногтевого валика (трещины, заусенцы, повреждения ножницами при маникюре) с последующим занесением в рану инфекции. Гнойный процесс локализуется в околоногтевом валике. Вначале появляются припухлость, покраснение кожи. Вскоре над валиком образуется гнойничок, покрытый тонким слоем эпидермиса. Боли, как правило, несильные. Нередко околоногтевая форма панариция может осложниться образованием подног-

тевого панариция (panaritium subunguale), когда гной скап-

ливается в подногтевом пространстве и отслаивает ноготь.

324

Лечение паронихии в фазе инфильтрации консервативное (новокаин-пенициллиновая блокада, горячая ванночка, мазевый компресс). При образовании абсцесса вскрывается гнойник, для чего приподнимается кожный валик у основания ногтя (рис. 124). Если гной проникает под ноготь у его края, необходимо удалить и отслоившуюся часть ногтевой пластинки. Весь ноготь надо удалять тогда, когда он полностью или в большей своей части оказывается отслоенным. Операция проводится под местным обезболиванием.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) (panaritium tendineum) - гнойное воспаление сухожильного влагалища пальца. Чаще всего сухожильный панариций возникает в результате перехода воспалительного процесса на сухожильное влагалище из пораженных соседних тканей (как осложнение подкожного панариция).

Острый тендовагинит пальца развивается очень быстро, иногда в течение суток. Появляются сильные боли в пальце по ходу сухожилия. Палец отекает, увеличивается почти вдвое по сравнению со здоровым, принимает полусогнутое в суставе положение. При пальпации пуговчатым зондом отмечается выраженная болезненность по ходу всего сухожилия. У больного отмечается общая реакция: появляется озноб, повышается температура тела. При поражении сухожильных влагалищ 1-го и 5-го пальцев гнойный процесс может распространиться на лучевую и локтевую синовиальную сумку, а также на предплечье.

Лечение. При сухожильном панариции необходима ранняя операция, которую лучше выполнять под общим обезболиванием.

При неосложненных формах сухожильного панариция операция заключается во вскрытии сухожильного влагалища с обоих концов, эвакуации гноя, промывании раствором антисептика и активном дренировании полости влагалища длительным промыванием антибиотиками (рис. 125). Если происходит гнойное расплавление сухожилия, показано широкое раскрытие сухожильного влагалища по всему протяже-

325

Рис. 125. Схема промывного	Рис. 126. Схема разрезов на
дренирования при тендоваги-	кисти при гнойном тендова-
ните 2-го пальца	гините и тендобурсите 1-го
	и 5-го пальцев

нию медиолатеральным доступом, удаление пораженной ткани сухожилия. При гнойном тендовагините и тендобурсите 1-го и 5-го пальцев помимо разрезов на ладонной поверхности кисти, не выжидая образования гнойной инфекции в пространстве Пирогова, показано вскрытие его (рис. 126). В послеоперационном периоде необходимо проводить активную антибактериальную терапию.

Суставной панариций (panaritium articulare) - гнойное воспаление межфалангового сустава пальца, инфекция в который может проникнуть как непосредственно при травме, так и перейти с соседних воспаленных тканей. Воспалительный процесс может носить серозный и гнойный характер. Сустав сохранится и функция его восстановится лишь при серозном воспалении и своевременном оперативном лечении.

Заболевание начинается с появления небольших болей

326

и припухлости тканей в области пораженного сустава. Через 2-3 дня боли резко усиливаются, нарастает отек тканей, который более выражен на тыльной стороне пальца. Движения в суставе пальца становятся резко болезненными, а чаще они просто невозможны. Палец принимает полусогнутое положение.

Необходимо всегда помнить о возможности перехода воспалительного процесса на суставные поверхности образующих сустав фаланг пальца, поэтому обязательно надо сделать рентгенограмму костей пальца.

Лечение суставного панариция всегда оперативное. Выполнять его лучше под общим обезболиванием. По тыль- но-латеральным краям сустава делают два параллельных разреза мягких тканей и вскрывают суставную сумку. Полость сустава санируют антисептиками. Если суставные концы фаланг не изменены, полость сустава дренируется резиновым выпускником, на рану накладывается маслянобальзамическая повязка и палец фиксируется гипсовой лонгетой в физиологическом положении.

При деструктивных изменениях суставных концов фаланг необходимо производить резекцию последних. В послеоперационном периоде применяют антибиотикотерапию.

Костный панариций (panaritium osseum, osteomyelitis, osteoarthritis) - гнойное воспаление костей пальца. В подавляющем большинстве случаев костный панариций является осложнением других форм панариция. Чаще всего он возникает в результате неправильного лечения подкожного, сухожильного и суставного панариция.

Для костного панариция в начальной стадии развития воспалительного процесса характерно появление разлитой болезненности по всей окружности пораженной кости и колбообразное припухание соответствующей фаланги пальца. Боль носит пульсирующий характер. В дальнейшем (через 10-12 дней) образуются свищи с гнойным отделяемым и выбухающими грануляциями. При появлении свищей отмечается уменьшение болей в пальце. До образования свищей

327

отмечаются общие симптомы воспаления: повышение температуры тела, ознобы. С возникновением свищей они заметно стихают.

При проведении через свищевой ход зонда удается определить шероховатую поверхность кости. На рентгенограммах видны признаки поражения костной ткани: от остеопороза до полной деструкции.

Патологический процесс при костной форме панариция чаще всего локализуется в области ногтевой фаланги пальца.

Лечение костного панариция зависит от степени выраженности патологических изменений в костной ткани. Однако во всех случаях показано экстренное оперативное лечение, если имеются признаки абсцесса мягких тканей. Активный дренаж с использованием антибиотиков, иммобилизации и физиотерапевтических процедур позволяет в большинстве случаев при отсутствии очага деструкции в кости рассчитывать на успех лечения.

Если имеются очаги деструкции в кости, особенно при наличии секвестрации, показана секвестрэктомия с тщательным удалением грануляций из ложа секвестра при максимальном сохранении эпифизарного регенерата.

При тотальном поражении фаланги необходимо удалять всю фалангу, а если процесс локализуется в средней или основной фалангах - выполнять ампутацию пальца. Ампутация ногтевой фаланги пальца с успехом может быть осуществлена с помощью разреза типа «рыбьей пасти» (рис. 127).

При пандактилите (pandactylitis) гнойный процесс захватывает все ткани пальца. Чаще всего пандактилит является следствием запущенных осложнений и неправильно леченых панарициев.

Клиническая картина пандактилита характеризуется резким нарушением формы пальца. Кожа его становится синюшной. На ней видны один или несколько свищей, из которых выделяется гной. Часто при расплавлении кожи пальца обнажаются некротизированные сухожилия. Движения в суставах пальца отсутствуют, а пассивные движения безболез-

328

Рис. 127. Разрез «рыбья пасть»

при костном панариции ногтевой фаланги пальца

ненны, так как поражены нервные окончания. На рентгенограммах пальца видна деструкция костной ткани.

Лечение при пандактилите только оперативное. Показано удаление всех нежизнеспособных тканей пальца, однако чаще приходится делать ампутацию соответствующего пальца. С ампутацией не следует спешить при локализации патологического процесса в большом и указательном пальцах. В этом случае надо стремиться максимально экономно удалить их некротизированные ткани.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КОСТЕЙ

Среди гнойно-воспалительных процессов по тяжести течения, трудности диагностики и неблагоприятным исходам особенно выделяется острая гнойная инфекция костей, определяемая как остеомиелит.

Остеомиелит (osteomyelitis: от греч. osteon - кость, myelos – мозг) – воспаление костного мозга. Однако при заболевании костей изолированное воспаление костного мозга наблюдается крайне редко. Обычно воспалительный процесс захватывает не только костный мозг, но поражает и компактную часть кости, и надкостницу. Таким образом, под по-

329