Практикум по общей хирургии

Рис. 133. Схема расположения гнойников в плевральной полости:

1 - осумкованный гнойник в синусе; 2 - медиастинальный; 3 - тотальный; 4 - междолевой; 5 - наддиафрагмальный; 6 - поддиафрагмальный; 7 - диафрагмальный; 8 - пристеночный; 9 - верхушечный

животе вследствие раздражения диафрагмы и иррадиации по чревному нерву.

К местным симптомам при плеврите относятся: притупление перкуторного звука на соответствующей стороне грудной клетки, ослабление или отсутствие дыхательного шума, отсутствие «голосового дрожания».

При рентгеновском исследовании грудной клетки отмечается затемнение соответствующих отделов грудной полости. Для уточнения диагноза производят пункцию плевральной полости. Получение при пункции гноя подтверждает диагноз гнойного плеврита.

Лечение при гнойном плеврите преследует цели: 1) эвакуировать гной из плевральной полости; 2) восстановить нормальные условия для функции органов грудной полости и 3) устранить интоксикацию.

Эвакуация гноя из плевральной полости может быть выполнена с помощью многократных аспирационных пункций плевральной полости с введением в полость гнойника антибактериальных препаратов. Техника плевральной пункции подробно описана в разделе «Закрытые повреждения

350

грудной клетки и ее органов» (см. рис. 38). Если пункционный метод оказывается безуспешным, то следует использовать метод закрытого дренирования плевральной полости.

Дренаж в плевральную полость вводится через межреберный промежуток с помощью специального троакара. При этом обязательно подключение дренажа к активной аспирационной системе (водяной насос, электрический аспиратор, вакуумная установка). Использование двупросветных дренажей позволяет не только эвакуировать гнойное содержимое из грудной полости, но и промывать последнюю растворами антисептиков. В клинической практике при лечении гнойного плеврита чаще применяется вакуумный аппарат, предложенный Пертесом и Гартертом (рис. 134).

Рис. 134. Аппарат Пертеса - Гартнера для активного

дренирования плевральной полости

(пояснения в тексте)

Этот аппарат состоит из системы трех бутылок, расположенных на различной высоте. Две бутылки (2 и 3) вместимостью по 5-10 л имеют два отверстия - наверху и около дна. Нижние отверстия обеих бутылок соединены резиновой трубкой, верхнее (2) закрыто резиновой пробкой. Через ре-

351

зиновую пробку бутылки 2 вставлена стеклянная трубка, которая через резиновую трубку соединена с бутылкой и через нее с дренажем, введенным в плевральную полость. Верхняя бутылка наполняется водой, которая вытекает в нижнюю бутылку. При этом на уровне воды в верхней бутылке создается вакуум, способствующий эвакуации содержимого из плевральной полости в бутылку 1.

Активная эвакуация гноя из плевральной полости, создание условий для расправления легкого, полноценная дезинтоксикационная и массивная инфузионная терапия способствуют выздоровлению больного.

Перитонит - воспаление брюшины. Очень редко возникает как самостоятельное заболевание. В большинстве случаев перитонит является осложнением различных патологических процессов, развивающихся в органах брюшной полости, в соседних с ней органах и тканях или отдаленных частях организма.

Причинами развития перитонита могут быть:

1)острые воспалительные процессы органов желудоч- но-кишечного тракта (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и др.);

2)острые гнойные процессы женских половых органов (острый сальпингит, острый аднексит);

3)нарушения целостности органов желудочно-кишеч- ного тракта, возникающие вследствие воспалительного процесса в них или механического повреждения (прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, повреждение стенки желудка или кишечника при ранении);

4)травматические повреждения органов брюшной полости при закрытой и открытой травме живота;

5)гангрена стенки кишки, обусловленная нарушением

еекровоснабжения (тромбоэмболические процессы в сосудах, сдавление сосудов различными патологическими процессами);

6)недостаточность швов при операциях на органах же-

352

лудочно-кишечного тракта; 7) острые гнойные воспалительные процессы соседних

органов (гнойный плеврит, пионефроз, паранефрит, забрюшинная флегмона).

Обычными возбудителями инфекции являются кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и энтерококки. Реже перитонит вызывают пневмококки и анаэробные неклостридиальные бактерии.

Вклинической практике встречаются и асептические перитониты, возникающие при попадании в брюшную полость крови, желудочного сока, ферментов поджелудочной железы. Однако данный вид перитонита наблюдается лишь в начале развития патологического процесса (разрыв ткани печени, перфорация стенки желудка). Спустя короткий период времени (4-5 ч) в брюшной полости развивается процесс инфицирования, приводящий к образованию в ней гнойного экссудата.

Взависимости от площади, которую занимает воспалительный процесс в брюшине, различают местный и общий перитонит. Если местный воспалительный процесс в брюшине не имеет возможности распространяться на другие участки брюшины, говорят о местном ограниченном перитоните. Если воспалительный процесс имеет тенденцию к постепенному распространению по брюшине, перитонит на-

зывают местным диффузным.

При местном ограниченном перитоните прогноз более благоприятен, тогда как при местном диффузном, а тем более при общем перитоните лечение не всегда оказывается успешным.

Диагностировать острое воспаление брюшины по-

зволяет наличие у больного кардинальных симптомов, характерных для перитонита. Среди них главными являются: довольно интенсивные боли в животе, симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) или выраженное напряжение мышц брюшной стенки.

Боль в животе при перитоните, обусловленном нару-

353

шением целостности стенок полых органов, обычно возникает внезапно. Если перитонит развивается как следствие воспалительного процесса какого-либо органа брюшной полости, боль носит постепенно усиливающийся характер.

Степень напряжения мышц брюшной стенки бывает различной - от легкого намека на мышечную защиту до «доскообразного» напряжения.

Местные симптомы перитонита сопровождаются явлениями интоксикации: повышением температуры тела, недомоганием, слабостью, нарушением функции жизненно важных органов. Нередко развивается состояние коллапса. Весьма характерен вид больного с перитонитом: цвет кожных покровов бледный, нередко с синюшным оттенком, выражение лица испуганное, неспокойное, черты лица обостряются (глаза впавшие, взгляд апатичный - «лицо Гиппокра-

та»).

Лечение перитонита включает в себя мероприятия, направленные на местный патологический процесс (местное лечение) и воздействующие на весь организм (общее лечение).

Местное лечение только хирургическое. Операция выполняется в экстренном порядке. Ее цель - устранить очаг инфицирования брюшной полости и создать условия для активного лечения воспаления брюшины. При этом во время операции источник инфицирования брюшной полости может быть удален полностью - радикальная операция (удаление воспаленного органа - эктомия, удаление воспаленной части органа - резекция, ушивание раны стенки полого органа). Если очаг инфицирования брюшной полости удалить невозможно, но при этом создаются условия, предупреждающие распространение воспалительного процесса по брюшине и обеспечивающие возможность активного местного лечения очага воспаления, проводится паллиативная операция (вскрытие и дренирование полости гнойника). Во время операции необходимо максимально удалить из брюшной полости гнойный или гнилостный экссудат, кровь, желчь, остатки

354

пищи, фекальные массы и инородные тела.

Удаление жидкого экссудата лучше осуществлять путем аспирации с помощью отсоса. При этом не надо забывать об удалении его из поддиафрагмального пространства, подвздошных ямок и полости малого таза. Удаление образовавшегося налета фибрина допускается лишь в тех случаях, когда он легко снимается с поверхности органа. Если пленки фибрина плотно фиксированы к органу, удаление их недопустимо, так как при этом повреждается ткань органа.

Промывание брюшной полости раствором антисептика показано лишь при разлитой форме перитонита. При местном перитоните эта процедура абсолютна противопоказана.

Если при перитоните оказывается возможным выполнить радикальную операцию, надежно устранить источник инфицирования брюшной полости и есть уверенность в отсутствии предпосылок для развития вторичной и дополнительной инфекции, показано закончить операцию закрытием брюшной полости наглухо.

Втех случаях, когда источник инфекции надежно устранить нельзя или есть предпосылки к развитию дополнительного инфицирования брюшной полости, последняя обязательно должна быть дренирована. Вопрос о способах дренирования еще окончательно не решен. Предпочтение отдается использованию активных промывных систем, подключаемых к двупросветным дренажам, введенным в различные участки брюшной полости.

Впоследнее время при разлитых перитонитах с длительно существующим, воспалительным процессом в брюшной полости рекомендуется в послеоперационном периоде проводить планируемые релапаротомии для санации брюш-

ной полости (санационная лапаротомия).

Для эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта, которое скапливается в просвете желудка и кишечника в результате развития пареза стенок этих органов, обусловленного перитонитом, во время операции необходимо осуществить интубацию тонкого кишечника и желудка спе-

355

циальным зондом (зонд Миллера - Эббота).

Своевременное оперативное лечение при перитоните играет ведущую роль. Однако его успех в значительной мере зависит от целенаправленного устранения всех изменений, развивающихся при перитоните в органах и системах больного. Это осуществляется благодаря проводимому общему лечению больного с перитонитом.

Цель общего лечения:

1) компенсировать развившиеся в органах и тканях патологические сдвиги;

2) бороться с общей инфекцией и интоксикацией. Массивная трансфузионная терапия позволяет ликвиди-

ровать нарушение водно-электролитного обмена; восстановить белковый, углеводный обмен; поддержать функцию жизненно важных органов и систем организма; обеспечить парентеральное питание; активизировать иммунные силы защиты организма.

Большое значение при лечении перитонита имеет применение антибиотикотерапии. Антибиотики вводятся как непосредственно в брюшную полость, так и внутривенно. Обязательно следует учитывать антибиотикограмму и пользоваться антибиотиками широкого спектра действия.

В последнее время при лечении перитонитов с тяжелой общей реакцией организма стали широко применяться методы экстракорпоральной детоксикации организма (гемосорбция, плазмоферез, лимфосорбция и др.).

Только выполнение своевременной операции в сочетании с активным общим лечением позволяет спасти жизнь больного.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

Газовая гангрена

Газовая гангрена представляет собой самую опасную раневую инфекцию среди всех проявлений острой хирурги-

356

ческой инфекции, приводящую к чрезвычайно высокой летальности, поскольку всякая попытка терапии при ней в большинстве случаев оказывается слишком поздней. Причиной тому являются высокая вирулентность возбудителя инфекции, быстро развивающийся патологический процесс в тканях в месте его внедрения с остро протекающей интоксикацией организма, а также малая настороженность врачей в отношении этой инфекции.

Возбудителей газовой гангрены можно встретить в окружающей среде очень часто. К тому же они населяют кожу и кишечник человека и животных как сапрофиты. Из кишечника с каловыми массами они попадают в землю, откуда внедряются в поврежденные ткани.

Оптимальными условиями для размножения возбудителей газовой гангрены являются недостаток кислорода и нормальная температура тела. При этом часто бывает достаточно, чтобы попадающие одновременно в рану возбудители аэробной инфекции использовали имеющийся в тканях кислород, чем создают условия для развития анаэробов.

Развитию газовой гангрены способствуют:

1) наличие больших массивов некротизированных мышечных тканей, образующихся в результате обширных размозжений их при травме;

2)возникающее нарушение кровоснабжения поврежденных тканей, являющееся следствием местного расстройства кровообращения (использование жгута, перевязка магистрального сосуда для остановки кровотечения) и обусловленное развитием общей сосудистой реакции при шоке;

3)истощение нервной системы пострадавшего и ослабление общей защитной реакции организма больного различными хроническими патологическими процессами.

Наиболее часто газовую гангрену, классическую ее

форму вызывает Cl. perfringens. Патологический процесс в тканях при этом возбудителе сопровождается обильным газообразованием, что послужило поводом обозначить эту форму гангрены как эмфизематозная.

357

На втором месте находится Cl. oedematiens. Этот возбудитель инфекции отличается сильным токсинообразованием, что создает условия для развития выраженной интоксикации в первые часы возникновения инфекции. Патологические изменения в очаге внедрения микроорганизма бывают выражены не столь резко, но всегда сопровождаются быстро прогрессирующим отеком тканей (отечная форма).

Реже газовая гангрена вызывается Cl. septicum и Cl. hystolyticum. Присутствие этих возбудителей в очаге проявляется развитием гнилостной формы воспаления. Общая токсическая реакция у больного выражена слабее, чем при первых двух возбудителях.

Инкубационный период газовой гангрены, как правило, короткий. Иногда он составляет 3-6 ч, обычно - 1-2 сут. Молниеносные формы течения болезни приводят к смерти больного уже в течение 1-2 сут.

Клиническая картина. Особенностью анаэробной инфекции является отсутствие в очаге признаков гнойного воспаления. Основными симптомами в клинической картине заболевания считаются: появление болей распирающего характера, развитие выраженного быстро нарастающего отека

иналичие газа в тканях при активном некрозе мышечной ткани. Отечность и газообразование очень быстро распространяются в проксимальном направлении.

Для успешной борьбы с анаэробной инфекцией большое значение имеет тщательное выполнение профилактических мероприятий, а благоприятный исход при газовой гангрене может быть достигнут лишь при раннем выявлении этого патологического процесса и своевременно начатом активном лечении его.

Профилактика газовой гангрены должна начинаться с устранения всех условий, способствующих развитию анаэробной инфекции, для чего надо улучшить кровообращение тканей. Во время проведения хирургической обработки раны необходимо тщательно удалить все нежизнеспособные ткани

иинородные тела, раскрыть и санировать образовавшиеся

358

слепые карманы по ходу раневого канала и ни в коем случае не зашивать рану.

Важную роль среди профилактических мероприятий при подозрении на развитие газовой гангрены играет применение антибиотиков - 20-40 млн. ЕД пенициллина G в виде 2-3-разовой внутривенной инъекции в течение 1-14 сут. для поддержания достаточного уровня препарата в сыворотке.

К мероприятиям специфической профилактики относится использование профилактических доз поливалентной противогангренозной сыворотки (по 10 000 АЕ против

Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens). Сыворотку обычно вводят только в тех случаях, когда есть все условия для развития газовой гангрены. В литературе имеются указания на то, что противогангренозная сыворотка не обладает защитным эффектом и ее применение в целях профилактики развития газовой гангрены бесполезно

Лечение газовой гангрены должно начинаться с того момента, когда возникает подозрение на развитие патологического процесса, т. е. при первых клинических проявлениях болезни, к которым относятся боли распирающего характера и отек. Необходимо рассечь все ткани, в которых подозревается патологический процесс, широкими разрезами на достаточную глубину. Явно измененную мышечную ткань надо полностью удалить. Если нет большого распространения патологического процесса, раны должны быть промыты раствором перекиси водорода, очень рыхло дренированы марлевыми дренажами, смоченными 3% раствором перманганата калия (дренажи должны противостоять смыканию краев ран, тугое заполнение раны марлевым дренажем противопоказано!). Если имеет место резко выраженный процесс с тенденцией к быстрому распространению по конечности, следует производить ампутацию последней. В этом случае только ранняя ампутация позволяет сохранить жизнь больному.

Обязательным компонентом лечения должна быть антибиотикотерапия. В случае резко выраженной интоксикации назначается внутривенное введение противогангреноз-

359