Практикум по общей хирургии

Рис. 101. «Итальянская» кожная пластика

Рис. 102. Закрытие дефекта кожи мостовидным лоскутом

Пластика сухожилий. При повреждении сухожилия, сопровождающемся нарушением его целостности, а также для восстановления двигательной функции конечности при параличе какой-либо мышцы или целой мышечной группы возникает необходимость в проведении пластических операций на сухожилии.

Если в результате механической травмы возникает разрыв сухожилия без значительного разрушения его ткани, восстановление целостности сухожилия удается произвести путем наложения швов. В клинической практике для сшивания сухожилия используется шов Cuneo (рис. 103). При этом

280

Рис. 103. Сшивание концов сухожилия

швом Cuneo

виде шва оба конца сухожилия прошиваются шелковой нитью в разных плоскостях. Начало шва находится на расстоянии 1-1,5 см от конца сухожилия. Когда концы поврежденного сухожилия сблизить не удается, приходится прибегать к пластике сухожилия следующим способом. От центрального конца сухожилия отщепляется лоскут, не доходящий до конца сухожилия на 1 см. Этот лоскут смещают книзу и накладывают сухожильный шов (рис. 104, а). В случае необходимости также поступают и с периферическим концом сухожилия.

Для удлинения конца сухожилия может быть использован способ нанесения на ткань сухожилия поперечных насечек (рис. 104, б). Эти насечки делаются в нескольких местах на расстоянии 2-3 см друг от друга так, чтобы разрезы одной

281

аб

Рис. 104. Удлинение сухожилия

(пояснение в тексте)

стороны располагались посредине между разрезами противоположной. Если этими способами удлинить сухожилие не удается, для замещения дефекта сухожилия используется участок ткани широкой фасции бедра.

Для восстановления двигательной функции конечности производят подшивание к парализованной мышце сухожилия здоровой мышцы, имеющей сходную с ней функцию. При этом приходится делать перемещение сухожилия. Более подробно операции перемещения сухожилий изложены в специальных руководствах по травматологии и ортопедии.

Пластика сосудов. Пластические операции на сосудах стали широко применяться в клинической практике после разработки методик сшивания сосудов и создания сосудосшивающих аппаратов. Эти операции выполняются при травматических повреждениях сосудов, сопровождающихся образованием больших дефектов сосудов, а также для лечения различных заболеваний сосудов (аневризма, коарктация аорты, атеросклеротические поражения). Для пластики сосудов в настоящее время применяют ауто- и гомотрансплантаты (чаще фрагменты вены), а также используют имплантаты (протезы) из неорганических материалов (тефлон, дакрон и др.) (рис. 105).

282

а

б

г

Рис. 105. Пластика брюшной аорты после удаления

аневризмы аллотрансплантатом:

а - аортограмма, б - схема расположения аневризмы, в - общий вид операции

Пластика нервов. При ранении крупных нервных стволов показано восстановление их целостности. Для этого необходимо обнаружить оба конца поврежденного нерва. Под эпиневрий через тонкую иглу в них вводят 5-6 мл 2% раствора новокаина и концы нерва срезают очень острым скальпелем или бритвой (рис. 106, а) в строго поперечном направлении. Шов накладывается тонким шелком с помощью круглой атравматической иглы с захватыванием только периневрия (рис. 106, б, в). Во избежание прорезывания швов их надо накладывать не продольно, а в косопоперечном направлении или П-образно и не допускать плотного стягивания сшиваемых концов.

Если концы поврежденного нерва сблизить не удается, дефект нерва может быть замещен трансплантатом. Для этой цели обычно используются гомотрансплантаты свежих или консервированных нервов, взятых от трупа.

Пластика костной ткани. Пересадка костной ткани может быть выполнена с помощью питающей ножки из мягких тканей (несвободная костная пластика) или путем свобо-

283

а б

в

Рис. 106. Шов нерва:

а - освежение концов поврежденного нерва; б - наложение эпиневрального шва; в - схема шва

дного пересаживания костных ауто-, гомо- и гетеротрансплантатов.

Примером несвободной костной пластики могут быть классические костно-пластические ампутации голени с использованием для опорных целей бугра пяточной кости (Н.И. Пирогов) (рис. 107, а). Этот вид пластики нашел применение при операциях ампутации голени (Bier), бедра

(Gritti) (рис.107, б, в).

Свободная пластика костей осуществляется путем фиксации между их концами костных фрагментов, взятых из малоберцовой кости, ребер, гребешка подвздошной кости, чаще

284

а

б

г

в

Рис. 107. Схема вариантов костной пластики:

а- операция Н.И.Пирогова; б - операция Bier; в - операция Gritti;

г- свободная костная пластика

из большеберцовой кости с надкостницей. Этими трансплантатами замещаются дефекты кости (рис. 107, г).

285

По окончании занятий студент должен знать:

1.Что называется пластической операцией?

2.Способы пересадки тканей.

3.Какие условия необходимо соблюдать при проведении пластических операций? Отчего зависит успех операции?

4.Что называется свободной и несвободной пластикой?

5.Основные виды несвободной кожной пластики.

6.В чем заключается суть основных методов свободной кожной пластики?

7.Основные варианты пластики кожным лоскутом на ножке.

8.Варианты пластики сухожилий. Сухожильный шов.

9.Ауто- и гомотрансплантация сосудов. Аллопластика сосудов.

10.Принцип шва нерва и пластические операции на нервах.

11.Основные варианты костной пластики.

286

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Несмотря на значительные успехи медицинской науки, инфекция в хирургии остается сложной, трудной для разрешения и весьма актуальной проблемой. Различные виды хирургической инфекции являются результатом взаимодействия микроорганизмов и организма человека, следствием чего имеет место возникновение воспалительного процесса в разных органах и тканях организма (схема 11).

Схема 11

Классификация хирургической инфекции

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Острая Хроническая

Местная Аэробная

Общая Анаэробная

Гнилостная

287

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Острая гнойная инфекция кожи и подкожной клетчатки имеет большой удельный вес среди всех местных гнойных заболеваний человека (рис. 108).

Рис. 108. Локализация гнойных процессов в коже

и подкожной клетчатке (схема):

1 - карбункул; 2 - гидраденит; 3 - фурункул; 4 - рожистое воспаление; 5 - флегмона

Фурункул (furunculus) - острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы, часто распространяющееся на подкожную клетчатку данного участка кожи

(см. рис. 108, 3).

Возбудитель заболевания - главным образом желтый и белый стафилококк. Чаще всего фурункулы появляются в частях тела, обильно снабженных сальными железами или подвергающихся механическому раздражению (область затылка, шея, спина, поясничная и ягодичная области).

Клинически фурункул проявляется возникновением болезненного воспалительного узла круглой формы, распо-

288

ложенного в области сальной железы или волосяного мешка кожи и окруженного плотным инфильтратом с гиперемией кожи. В центре инфильтрата находится «стержень», представляющий собой участок некротизированной ткани небольших размеров.

Фурункул чаще протекает при субфебрильной температуре тела и слабо выраженных общих явлениях. По мере нарастания воспалительного процесса (при неправильном лечении) увеличивается инфильтрация тканей вокруг зоны фурункула, нарастает отек их, развиваются явления некроза тканей в центре очага, что приводит к возникновению общего воспаления и интоксикации организма (повышение температуры тела, озноб и пр.). Особенно быстро явления общей интоксикации развиваются при локализации фурункула на лице, где имеется большая сеть лимфатических и кровеносных сосудов. Вначале возникает тромбоз развитых ветвей передней лицевой вены. Вскоре инфекция через v. angularis переходит на v. ophthalmica, которая несет кровь в sinus cavernosus. Развивается септический тромбоз этого синуса и процесс распространяется на мозговые оболочки, что способствует возникновению менингита. Возможность развития описанных осложнений является показанием для лечения фурункулов лица только в условиях стационара.

Лечение фурункула проводится в зависимости от стадии развития воспалительного процесса. В начальной стадии, когда только начинается фаза инфильтрации, используют консервативные мероприятия (применение сухого тепла, УВЧ-терапия). Это позволяет улучшить кровообращение в зоне воспаления и создать мощный защитный вал вокруг очага инфекции. Значительно облегчает течение заболевания и предупреждает возможность развития осложнений назначение антибиотиков (пенициллин внутримышечно или в подкожную клетчатку в окружности инфильтрата в 0,5% растворе новокаина - новокаин-пенициллиновый блок).

Оперативное лечение приходится применять при затянувшемся инфильтративном процессе и осложнениях (лим-

289