Практикум по общей хирургии

фангит, лимфаденит, абсцесс или флегмона). Операция заключается в проведении разреза тканей через центр фурункула на глубину всего инфильтрата и создании условий для хорошего оттока экссудата из очага воспаления.

При локализации воспалительного процесса на лице в комплекс лечебных мероприятий обязательно включается антикоагулянтная терапия (антикоагулянты непрямого действия: дикумарин, неодикумарин, фенилин). Дозы препарата подбираются индивидуально с учетом исходного показателя протромбина и меняются в зависимости от изменения содержания его в крови в процессе лечения.

Профилактика фурункулов заключается в соблюдении чистоты тела, частой смене белья, предупреждении трения одеждой участков кожи, где возможно развитие фурункула.

Множественное, иногда рецидивирующее развитие фурункулов в различных частях тела называется фурункулезом (furunculosis). Фурункулез следует расценивать как сигнал о неблагополучии защитных сил организма, что чаще возникает при сахарном диабете. Поэтому каждый больной с фурункулезом должен быть обязательно обследован на предмет выявления нарушений углеводного обмена. В случае обнаружения гипергликемии необходимо проведение ее коррекции.

При лечении фурункулеза главное внимание должно быть уделено улучшению общего состояния больного: необходимо нормализовать стул, организовать усиленное питание с обязательным введением витаминов (свежие овощи, фрукты). Рекомендуется давать больному пивные дрожжи (по одной столовой ложке 2 раза в день во время еды). Хороший эффект оказывают аутовакцинация, ультрафиолетовое облучение кожи. Если при фурункулезе отдельные фурункулы достигают значительной величины и появляются признаки их абсцедирования, необходимо прибегать к оперативному лечению.

Следует отметить, что отдельные фурункулы могут

290

встречаться у здоровых людей в период полового созревания (время значительных гормональных преобразований). В этих случаях воспалительный процесс не столь выражен и проходит, как правило, самостоятельно.

Карбункул (carbunculus) - гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез, тесно прилегающих друг к другу (см. рис. 108, 1).

Возбудитель заболевания - золотистый белый и желтый стафилококк. Преимущественные места локализации патологического процесса: затылочная область, задняя поверхность шеи, спина, ягодичная область.

При вовлечении в патологический процесс нескольких волосяных мешочков и сальных желез с поражением окружающей их клетчатки образуется один сплошной инфильтрат.

Клиническая картина при карбункуле значительно тяжелее, чем при фурункуле. Вначале на коже появляется большей или меньшей величины красноватая припухлость, которая вскоре принимает багрово-синий цвет. Одновременно возникают сильные боли, интенсивность которых по мере прогрессирования процесса усиливается. Температура тела повышается до 39°С и более. Припухлость постепенно увеличивается, имеет плотную консистенцию при пальпации. Через 2-3 дня от начала заболевания на поверхности припухлости появляются множественные очаги некрозов, соответственно местам расположения волосяных или сальных желез.

Если защитные силы организма достаточно активны и своевременно начато консервативное лечение, очаги некрозов отторгаются и воспалительный процесс стихает. В тех случаях, когда лечение начато с опозданием и защитные силы организма снижены (карбункулы чаще возникают у пациентов, страдающих расстройством питания, истощенных, изнуренных, у лиц преклонного возраста), возможно развитие серьезных осложнений. Кроме развития лимфангита, лимфаденита, тромбофлебита возможно возникновение метастатических гнойников (сепсис). Очень опасны карбункулы, лока-

291

лизующиеся на лице, особенно на верхней губе, поскольку развивающийся при этом тромбофлебит лицевых вен может привести к смерти больного.

Лечение карбункула представляет довольно сложную проблему. Выбор способа лечения определяется степенью выраженности общих проявлений воспалительного процесса, обусловленных интоксикацией организма.

Консервативное лечение применяется в тех случаях, когда имеет место четко отграниченный воспалительный процесс, нет выраженных признаков развивающейся общей интоксикации, а общее состояние больного относительно благополучно.

Консервативные мероприятия включают в себя применение местной новокаин-пенициллиновой блокады, антибактериальную и антикоагулянтную терапию, покой. Для обеспечения эвакуации экссудата кожа в зоне расположения гнойных фолликулов разрушается с помощью кристаллов салициловой кислоты. Последние помещаются в центре инфильтрата и фиксируются повязкой. Кожа вокруг кристаллов салициловой кислоты защищается пастой Лассара. Участок кожи, подвергающийся разрушению кристаллами салициловой кислоты, предварительно орошается хлорэтилом. После того как кожа в центре воспалительного инфильтрата разрушается, происходит расплавление тканей самого инфильтрата, что способствует эвакуации токсических продуктов наружу и стиханию признаков острого воспаления.

В тех случаях, когда карбункул протекает на фоне явлений резко выраженной общей интоксикации организма и имеется опасность ухудшения состояния больного, возникает необходимость в немедленном удалении по возможности всего гнойного очага хирургическим путем. Издавна при хирургическом методе лечения карбункула применяются крестообразные (рис. 109) или Н-образные разрезы тканей в зоне расположения воспалительного инфильтрата. Однако, как показал опыт хирургического лечения карбункулов, лучшим

292

аб

Рис. 109. Оперативное лечение карбункула:

а - выполнение разреза тканей; б - иссечение некротизированных тканей

способом оперативного вмешательства является полное иссечение очага некроза по типу усеченного конуса, основанием обращенного к дну карбункула. Операцию лучше осуществлять под общим обезболиванием (внутривенный наркоз). Иссечение тканей производят до фасции, а иногда и с поверхностными участками мышц. При этом остается неспадающийся кратерообразный дефект тканей, который тампонируют.

В последние годы при хирургическом лечении карбункулов стали использовать сфокусированный луч лазера, с помощью которого производят некрэктомию. Техника этого вмешательства описана в специальных руководствах. После некрэктомии на образовавшуюся рану накладывают швы или дефект тканей закрывают с помощью свободной кожной пластики.

Хирургический метод лечения карбункула противопоказан в случаях его расположения на лице!

При тяжело протекающем карбункуле для предупреждения осложнений (образования метастатических гнойников при септикопиемии) рекомендуют делать перевязку соответ-

293

ствующих вен, расположенных выше карбункула. Особенно это имеет значение при локализации процесса на лице.

Гидраденит (hidradenitis) - гнойное воспаление апокринных потовых желез (см. рис. 108, 2). Заболевание вызывается чаще всего золотистым стафилококком. Инфекция внедряется непосредственно в железы через их выводящие протоки или через периканаликулярные лимфатические пути. Наиболее частым местом локализации патологического процесса является подмышечная ямка, реже - область паховой складки или молочной железы.

Клиническая картина гидраденита начинается с появления плотного, ограниченного инфильтрата, размеры которого постепенно нарастают. Вскоре инфильтрат начинает выступать над кожей, которая сначала немного краснеет, а позднее приобретает багрово-сизый оттенок. После расплавления тканей инфильтрата в его центральной части образуется абсцесс. Кожа над ним истончается, разрывается и содержимое полости абсцесса изливается наружу.

Иногда образуется несколько инфильтратов, которые местами сливаются в крупные абсцессы. Обычно поражается одна подмышечная ямка, но иногда процесс бывает двусторонним.

Появляющиеся при воспалительном процессе боли ограничивают движение руки. Общие явления характеризуются субфебрильной температурой тела, а иногда ознобом.

Лечение гидраденита проводится соответственно фазе развития воспалительного процесса. В начальной инфильтративной фазе до появления признаков абсцедирования назначается антибактериальная терапия, сухое тепло. Волосы в подмыщечной ямке необходимо аккуратно сбрить. Соответствующей руке придается фиксированное положение.

В случае образования абсцесса (абсцессов) проводят оперативное лечение, которое состоит в рассечении кожи над полостью гнойника и ее дренировании. Разрезы кожи необходимо делать по ходу кожных складок.

Абсцесс подкожной клетчатки - ограниченное скоп-

294

ление гноя в подкожной клетчатке, имеющее вид полости. Он развивается в результате прогрессирования любого воспалительного процесса кожи (фурункул, карбункул, гидроаденит) или самой подкожной клетчатки при попадании в нее микробов вследствие ранения кожи, при лечебных манипуляциях (инъекциях), ушибах с образованием гематом.

Клиническая картина абсцесса зависит от его расположения по отношению к коже и размеров полости гнойника. Когда полость гнойника располагается близко к коже, местно обнаруживаются все клинические признаки острого воспаления: гиперемия кожи, ее отек, повышение температуры тканей, боль. При пальпации тканей в центре очага воспаления выявляется очень важный диагностический при-

знак абсцесса - размягчение тканей инфильтрата. При бо-

льших гнойных полостях выявляется симптом флюктуации. Для получения этого симптома палец (пальцы) рук располагают по обе стороны от зоны размягчения тканей инфильтрата. Пальцами одной руки производят толчкообразное движение, которое через жидкость передается пальцам другой руки

(рис. 110).

Рис. 110. Выявление симптома флюктуации

Если гнойник располагается глубоко, клиническая картина заболевания характеризуется главным образом болевым симптомом, а при пальпации зоны локализации воспаления

295

удается обнаружить различной величины инфильтрацию тканей. Симптом флюктуации отсутствует. Для обнаружения полости гнойника при подозрении на абсцесс (сильные боли, высокая температура тела) надо произвести пункцию в области расположения инфильтрата. Получение гноя при пункции указывает на наличие гнойной полости.

В настоящее время для обнаружения глубоко расположенных абсцессов мягких тканей в клинической практике широко применяется ультразвуковое исследование, которое позволяет не только определить величину гнойной полости, но и установить глубину ее расположения относительно поверхности кожи.

Лечение абсцесса оперативное. Под местным обезболиванием производится разрез тканей над полостью гнойника, и она подвергается тщательной санации. Для этого полость промывается раствором перекиси водорода, из нее удаляются жидкий гной и участки некротизированной ткани, а внутренняя поверхность полости обрабатывается спиртом. После санации гнойная полость должна быть обязательно дренирована. С этой целью можно использовать марлевый дренаж, обработанный каким-либо антисептиком (гипертонический раствор хлористого натрия, мазь левомеколь, мазь Вишневского и пр.), резиново-марлевый дренаж, т. е. применить пассивный способ дренирования (рис. 111, а). Если полость абсцесса достаточно велика, целесообразнее приименить продолжительное дренирование ее с активным промыванием растворами антисептика (рис. 111, б).

Расположенный на ограниченном пространстве мягких тканей гнойный очаг может быть удален путем его иссечения (эксцизии) в пределах здоровых тканей, для чего используют луч лазера специальных лазерных хирургических установок «Скальпель-1», «Ромашка-1». Основным и самым ответственным этапом операции является удаление всех нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к глубоким. Уверенность в полном удалении некротизированных тканей из зоны хирургического вмешательства дает ос-

296

а б

Рис. 111. Способы дренирования гнойной полости:

а – пассивное дренирование; б – активное промывное дренирование

вание к зашиванию операционной раны с активным дренированием ее полости перфорированной трубкой или двухпросветным дренажем с использованием вакуум-аспирации по Н. Н. Каншину (см. рис. 47).

Флегмона (phlegmone) - острое гнойное разлитое воспаление клетчатки (подкожной - см. рис. 108, 5, межмышечной, подфасциальной, забрюшинной). Заболевание вызывается гнойной и гнилостной микрофлорой и чаще является осложнением местных гнойных процессов.

Клиническая картина при флегмоне характеризуется появлением припухлости, отечности, покраснения и болезненности тканей в зоне очага инфекции и возникновением признаков различной степени общей интоксикации организма (высокая температура тела, головная боль, иногда озноб, общее недомогание и т. д.).

В зависимости от клинического течения различают ог-

раниченную и прогрессирующую флегмоны. Первая не имеет тенденции к широкому распространению, вызывается чаще стафилококками, вторая распространяется на большом протяжении.

К особой группе относится гнилостная флегмона, вызываемая обычно комбинацией аэробной (стафилококк) и анаэробной (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей и др.) флор. Для патологического процесса при гнилостной

297

инфекции характерно преобладание процесса некроза над процессом воспаления. При этом происходит активное расщепление органических, азотсодержащих (главным образом белковых) соединений, сопровождающееся выделением зловонных продуктов.

Обычно гнилостная флегмона развивается при обширных загрязненных ранах с большим количеством мертвых тканей, имеющих глубокие карманы. Ткани раны, осложненной развитием гнилостной флегмоны, имеют характерный серый вид с большим количеством некротизированных участков, геморрагическим, грязным зловонным отделяемым. Кожа вокруг раны гиперемирована и отечна.

Скопление токсинов приводит к развитию тяжелой общей реакции организма: появляются выраженные ознобы, резко повышается температура тела больного, обнаруживаются менингеальные симптомы, нарушается функция центральной нервной системы, органов пищеварения и выделения.

Разновидностью обширного гнойного воспалительного процесса мягких тканей является так называемая деревянистая флегмона (болезнь Реклю), которая по своему течению относится к хроническим флегмонам. Ее вызывают маловирулентные гноеродные микробы, и она характеризуется значительным развитием плотной соединительной ткани, а гноя бывает немного. С течением времени в центре воспалительного очага происходит размягчение тканей с образованием небольшого количества гноя, после чего процесс подвергается обратному развитию.

Лечение флегмоны оперативное. Лишь в начальных стадиях заболевания, при ограниченных флегмонах можно использовать тепло в виде сухих согревающих компрессов или УВЧ-терапию для локализации процесса. Однако при прогрессировании процесса необходимо производить раннее рассечение тканей в зоне воспаления. Разрезы должны быть достаточно широкими, захватывать всю пораженную область. После разреза рана тщательно санируется и дренируется.

298

При явлениях интоксикации обязательно применение антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

Рожа (erysipelas) - острое прогрессирующее воспаление кожи, вызываемое стрептококками (см. рис. 108, 4). Воспалительный процесс при роже захватывает все слои кожи с ее тончайшими лимфатическими путями.

Входными воротами для инфекции являются маленькие трещинки или раны кожи, через которые возбудитель ее проникает в лимфатические щели кожи, скапливается там, размножается и вызывает поражение кожи на значительном протяжении. Чаще всего патологический процесс локализуется в коже лица и головы, реже - нижних конечностей.

Клиническая картина. Начало заболевания характеризуется появлением высокой температуры (40°-41°С), потрясающего озноба, резким учащением пульса и общим плохим состоянием больного. После инкубационного периода, продолжающегося 1-3 сут., в зоне внедрения возбудителя появляется обширное плоское, четко ограниченное яркокрасное пятно, постепенно принимающее темно-красный оттенок. Если в зоне расположения очага инфекции подкожная клетчатка рыхлая (область мошонки, область век), может развиться выраженный отек клетчатки. По краю болезненного отека видна зигзагообразной формы четкая граница между пораженной и здоровой кожей, что производит впечатление «языков пламени».

По характеру воспалительной реакции различают:

1)эритематозную рожу, для которой характерна только резко выраженная краснота кожи;

2)пустулезную или пузырчато-гнойничковую рожу, когда на коже в зоне гиперемии появляются пузырьки, наполненные серозной или гнойной жидкостью;

3)флегмонозно-гангренозную рожу, если имеется флегмона или некроз подлежащих тканей.

По характеру распространения воспалительного процесса рожа бывает ползучей, если она последовательно распространяется по поверхности кожи, или мигрирующей - при

299