Практикум по общей хирургии

Пельвиоректальная форма парапроктита является самой тяжелой по течению и наиболее трудной для диагностики. Клинические признаки ее во многом схожи с таковыми при ишиоректальной форме парапроктита. Больные ощущают чувство постоянного давления «на низ». Боли иррадиируют в область мочевого пузыря, отмечаются дизурические явления. Из-за особенности локализации патологического процесса внешних проявлений заболевания выявить не удается. В некоторых случаях патологический процесс можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки. Нередко одним из первых признаков заболевания оказывается развитие флегмоны мошонки.

Рис. 114. Схема операции вскрытия

пельвиоректального абсцесса

Лечение острого парапроктита является объектом неотложной хирургии. Оно должно быть комплексным. В ранних стадиях заболевания применяется консервативное лечение (тепло, теплые ромашковые микроклизмы, физиолечебные процедуры, антибиотики). Возможности консервативно-

310

го лечения значительно ограничиваются особенностями локализации патологического процесса, а также видом возбудителей инфекции, обладающих высокой вирулентностью.

При появлении клинических признаков прогрессирования воспалительного процесса, а тем более при установлении фазы абсцедирования показано оперативное лечение. Цель его - вскрыть полость гнойника, дренировать ее (рис. 114).

Воспалительный процесс при парапроктите иногда рецидивирует, принимая хроническое течение. Вследствие появления глубоких некротических очагов нередко развиваются свищи, которые часто соединяются с просветом кишки и требуют оперативного лечения.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА

Лактационный мастит - воспалительный процесс в паренхиме или соединительной ткани молочной железы, возникающий в период кормления ребенка. Чаще всего он развивается в первые недели кормления. Возбудителем инфекции в 80% случаев является золотистый стафилококк.

Различают два пути проникновения инфекций в ткань молочной железы: лактогенный - через сосок и молочные ходы и лимфогенный - по лимфатическим путям с поверхности кожи и альвеолы. Исключительно редко наблюдается гематогенный путь инфицирования молочной железы.

Входными воротами для инфекции могут быть трещины сосков, мацерация кожи в области ареолы, пиодермии кожи, обусловленные потертостью ее, ссадины и расчесы кожи. Благоприятным условием для развития инфекции является недостаточно полное опорожнение молочной железы

впериод лактации.

Впрофилактике лактационного мастита важную роль играет специальная подготовка сосков женщины в предродовом периоде, которая включает гигиенические, механиче-

311

ские, физиотерапевтические и антисептические методы. Различают две формы острого лактационного мастита:

серозную и гнойную.

Острый серозный лактационный мастит развивает-

ся на фоне задержки оттока молока, что приводит к набуханию отдельных участков молочной железы. Присоединение инфекции проявляется ощущением боли и возникновением болезненного уплотнения, занимающего более или менее значительные участки молочной железы. Температура тела быстро повышается до 38-39°С. При дальнейшем распространении воспалительного процесса появляется гиперемия кожи над зоной расположения инфильтрата. Ухудшается общее состояние. Отмечаются слабость, общее недомогание, озноб, бессонница, в некоторых случаях обнаруживается увеличение регионарных подмышечных лимфоузлов.

Лечение серозной формы мастита проводится по принципу лечения инфильтративной фазы воспаления - консервативными методами. Обязательным является максимальное опорожнение молочной железы путем сцеживания молока. Применяются тепловые процедуры: согревающий компресс, масляно-бальзамические повязки по Вишневскому, физиотерапевтические процедуры. Если инфильтрат плохо рассасывается, рекомендуется введение 0,25% раствора новокаина в ретромаммарное пространство (новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому). При стойкой высокой температуре назначаются антибиотики широкого спектра действия. Применение холода не рекомендуется, так как это приводит к образованию в молочной железе плотных нерассасывающихся инфильтратов, вызывающих снижение функции молочной железы.

Своевременно начатое консервативное лечение, как правило, приводит к выздоровлению, однако нередко серозная форма воспаления переходит в гнойную форму.

Острый гнойный лактационный мастит имеет сле-

дующие виды: интерстициальный, паренхиматозный, субареолярный абсцесс, премаммарный (подкожный) абсцесс,

312

Рис. 115. Расположение гнойников при остром

мастите:

1 - ретромаммарное; 2 - интерстициальное; 3 - субареолярное; 4 - премаммарное; 5 - паренхиматозное

ретромаммарный мастит (рис. 115).

При интерстициальном мастите образуются множественные, часто обособленные гнойники в междольковой соединительной ткани. Для паренхиматозного мастита характерным является гнойное расплавление ткани железы, скопление гноя с образованием полостей. При ретромаммарном мастите гнойник локализуется позади молочной железы, отслаивая ееотповерхностнойфасциибольшойгрудноймышцы.

В некоторых случаях развиваются поверхностно расположенные гнойники, которые образуются на месте мелких воспалительных очажков кожи, локализуются в подкожной клетчатке и не распространяются на паренхиму железы - премаммарный и субареолярный абсцессы.

313

Диагностика гнойного мастита основывается на обнаружении в ткани молочной железы ограниченной припухлости с местной гиперемией кожи и отчетливым симптомом флюктуации.

Общее состояние больной при гнойном мастите тяжелое. Ее беспокоят сильные боли в молочной железе, температура тела достигает 39-40°С, выражены симптомы общей интоксикации.

Лечение гнойного лактационного мастита считается одной из трудных задач в разделе гнойной хирургии. Сложность лечения таких больных связана с тем, что в отделение гнойной хирургической инфекции не может быть госпитализирован ребенок, что нарушает нормальный режим кормления и еще больше увеличивает застойные явления в молочных железах. Сцеживание же молока самой больной производится, как правило, неполноценно. Все это приводит к тому, что в ряде случаев приходится преждевременно прекращать лактационную функцию, что наносит ущерб и матери и ребенку.

Решающая роль в лечении гнойного мастита принадлежит своевременно выполняемой операции, которую лучше производить под наркозом. Радиальным (чтобы не повредить крупные кровеносные сосуды и молочные ходы железы) разрезом достаточной длины через зону припухлости и участка размягчения ткани производится вскрытие полости гнойника (рис. 116). После этого пальцем обследуется полость гнойника и разъединяются все имеющиеся между гнойниками соединительнотканные перемычки, с тем, чтобы получилась еди ная полость. Эта полость промывается раствором перекиси водорода, обрабатывается спиртом и заполняется марлевым дренажем, пропитанным мазью Вишневского. Если после операции нет признаков задержки гноя (температура снижается, боли уменьшаются, улучшается общее состояние больной), смена дренажей должна производиться не ранее 4-5-го дня. За это время появляются грануляции в области дна и краев раны, отграничивающие гнойную полость. В тех слу-

314

Рис. 116. Радиальные и дугообразные разрезы

при гнойном мастите

чаях, когда состояние больной не улучшается, смена дренажей должна производиться раньше.

При вскрытии гнойника зона ареолы не должна повреждаться и разрез следует начинать на расстоянии 2-3 см от нее. Грубые манипуляции в зоне ареолы приводят к нарушению целостности главных молочных ходов и образованию молочных свищей.

Ретромаммарный абсцесс вскрывается дугообразным разрезом у основания молочной железы. При этой форме мастита дренирование гнойной полости лучше проводить мягкими резиновыми дренажами, через которые можно осуществлять промывание гнойной полости растворами антисептиков.

Субареолярный абсцесс следует вскрывать дугообразным разрезом на границе с ареолой. При этом рассекаются только кожа и подкожная клетчатка, после чего с помощью тупого предмета осторожно вскрывается полость гнойника. После эвакуации гноя из полости она дренируется перчаточной резиновой полоской. Явления интоксикации купируются инфузионной, антибактериальной терапией, а в некоторых случаях применяется специфическая иммунотерапия (ис-

315

пользование сывороточного полиглобулина, стафилококкового анатоксина).

ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Острое гнойное воспаление околоушной железы – гнойный паротит (parotitis purulenta) развивается в результате проникновения инфекционного начала в околоушную железу из полости рта. Возбудителями воспалительного процесса являются стафилококки и стрептококки.

Нередко причиной паротита становится плохая гигиеническая обработка полости рта больного в послеоперационном периоде, особенно когда больному не разрешают пить.

Различают три формы острого паротита: катаральную (инфильтративную), гнойную и гангренозную. Гнойная форма паротита встречается наиболее часто.

Местные симптомы острого паротита выражаются в уплотнении и болезненном увеличении железы. Кожа над ней становится гиперемированной и отекает. Ввиду того что железа находится в плотной фасциальной капсуле, даже при образовании в железе гноя симптом флюктуации не наблюдается.

Слизистая оболочка полости рта в зоне расположения железы становится отечной, а около отверстия ее канала краснеет. На 3-4-й день от начала заболевания начинается выделение гноя из канала околоушной железы. Нередко отмечается наличие тризма.

Среди осложнений гнойного паротита встречаются: переход воспалительного процесса на парафарингеальное пространство, откуда воспаление может перейти на средостение, а также тромбозы яремных вен и синусовых пространств с развитием менингита.

Лечение катаральной формы паротита консервативное - антибиотики, уход за полостью рта, диета. В отдельных случаях показано применение рентгенотерапии.

При наличии гнойного процесса необходимо немедленно применить оперативное лечение. Оно заключается во

316

Рис. 117. Схема операции вскрытия абсцесса

околоушной железы

вскрытии полости гнойника и ее дренировании. При выполнении инцизии необходимо помнить о близком расположении лицевого нерва и его ветвей.

Операция должна выполняться под общим обезболиванием. Обычно абсцесс околоушной железы вскрывают угловым разрезом (рис. 117), который проводят позади угла нижней челюсти и параллельно ей. Затем в нижней части железы делают небольшое отверстие, в которое вводят тупоносый зажим и его браншами раздвигают ткани, создавая ход для оттока гноя.

После стихания воспалительного процесса при катаральной и гнойной формах паротита функция железы, как правило, полностью восстанавливается.

ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ СУСТАВОВ

Возбудители гнойного воспаления суставов (стафилококки, стрептококки, пневмококки) в полость сустава могут попасть: а) непосредственно при ранении сустава; б) в результате перехода инфекции на область сустава из очага вос-

317

паления окружающей сустав ткани; в) гематогенным путем. В результате развития воспалительного процесса в полости сустава образуется серозный, серозно-фибринозный или гнойный выпот. Воспалительный процесс может захватить лишь синовиальную оболочку сустава (синовит) или

весь сустав с окружающими его тканями (артрит).

При серозном воспалении сустава (серозный синовит,

острая водянка сустава) появляется гиперемия кожи пораженного сустава, ее отек и инфильтрация. Движения в суставе становятся ограниченными и болезненными. Скопление экссудата в полости сустава сопровождается выпячиванием суставной капсулы. В местах выпячивания капсулы определяется симптом флюктуации, а при скоплении жидкости в полости коленного сустава удается определить симптом баллотирования надколенника. При значительном скоплении жидкости в полости сустава конечность принимает слегка согнутое в суставе положение. Из общих симптомов отмечаются повышение температуры, иногда озноб, общее недомогание. Уточнению диагноза помогает пункция полости сустава (рис. 118), при которой из сустава эвакуируется серозная жидкость.

аб

Рис. 118. Схема пункции локтевого (а) и коленного (б)

суставов

318

Лечение серозного артрита консервативное. Больному назначается покой для сустава (иммобилизация конечности в физиологическом положении), местно - тепло, физиотерапевтическое лечение. При большом скоплении жидкости в полости сустава показаны пункции полости сустава, эвакуация ее содержимого и введение в сустав антибиотиков (пенициллин). После стихания явлений острого воспаления рекомендуется раннее активное движение всуставе.

При гнойном воспалении сустава в его полости обра-

зуется гнойный экссудат с примесью фибрина и бактерий. Различают две формы гнойного поражения сустава: а)

гнойный синовит, эмпиема, когда воспалительный процесс локализуется только в суставе и за пределы синовиальной оболочки не выходит; б) гнойный артрит, когда воспалительный процесс из полости сустава переходит на рядом лежащие ткани.

Клиническая картина при гнойном воспалении сустава характеризуется возникновением значительных местных и общих симптомов болезни.

Появляется резкая припухлость области сустава, выраженная гиперемия кожи с ее отеком в области сустава, резко нарушаются как активные, так и пассивные движения в суставе. Отмечается значительное повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом, общим недомоганием, слабостью, головными болями.

Лечение гнойного артрита только хирургическое, и чем скорее оно проводится, тем больше возможностей избежать развития серьезных осложнений заболевания (гнойные затеки).

Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии полости сустава и ее дренировании. Обязательно назначаются антибиотики, производится иммобилизация пораженной конечности. В тех случаях, когда имеется поражение соседних мягких тканей, производятся разрезы для дренирования полостей образовавшихся здесь гнойников. Иногда приходится ставить вопрос и об ампутации конечности.

319