Методы лечения

Многие годы практически единственным методом лечения эндометриоза являлся хирургический. Но, как правило, при оперативном вмешательстве удаляются лишь видимые или доступные очаги поражения, что в дальнейшем приводит к рецидивам заболевания. В настоящее время хирургическое удаление эндометриоидных очагов осуществляется тремя общепринятыми доступами: путем лапаротомии,лапароскопии,влагалищным доступомили комбинацией последнего с вышеуказанными методами.

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормональной терапии. Поскольку известно, что эстрогены стимулируют развитие эндометриоза, гормональная терапия направлена на подавление синтеза эстрогенов. Именно поэтому различные терапевтические воздействия, используемые при лечении эндометриоза, преследуют, в конечном итоге, одну и ту же цель – угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Подобные мероприятия условно можно назвать созданием состояния так называемой ложной беременности (псевдобеременности) путем использования комбинированных эстроген - гестагенных препаратов или же активных антиэстрогенов (производных норстероидов, даназола) либо агонистов ЛГ – псевдоменопаузы. При этом необходимо напомнить, что псевдоменопауза не воспроизводит точное состояние естественной менопаузы. Последняя, как известно, характеризуется низким уровнем эстрогенов и высокими концентрациями гонадотропинов. В то же время как при лекарственной псевдоменопаузе подавляется продукция яичниками эстрогенов путем сокращения выброса в гипофизе гонадотропинов, т.е. индуцируется гипогонадотропный гипогонадизм или так называемая медикаментозная гипофизэктомия.

Использованные ранее диэтилстилбестрола, метилтестостерона и других андрогенов в настоящее время не рекомендуется, так как они недостаточно эффективны, а также имеют серьезные побочные эффекты и обладают тератогенным действием в случае наступления беременности в период проведения лекарственной терапии.

Подбор препаратов и методика их применения зависят от возраста больных, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости медикаментов, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии (табл. 1).

Таблица 1

Современные лекарственные препараты для лечения эндометриоза

Генерическое название	Препарат	Способ применения
Даназол	Даназол, дановал, данол	Капсулы по 400 мг в день в течение 6 мес в непрер. режиме.
Неместран	Гестринон	Капсулы по 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес в непрер. режиме.
Нафарелин	Синарел - США	Эндоназальный спрей 400 мг в сутки 6 мес в непрер. режиме
Золадекс	Золадекс	3,6 мг п/к 1 раз в течение 28 дней № 3-6
Медрокси-прогестерон	Провера - США	10 мг 3 раза в день в течение 3 мес.

В 80-е г. наиболее широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол. Хотя современные исследования показывают, что даназол не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не обеспечивая предотвращение рецидивов. Из группы антигестагенов большое значение имеет такой препарат, как гестринон. Он обладает антипрогестогенными, антиандрогенными, антигонадотропными, а значит и антиэстрогенными свойствами. По данным многих авторов болевой синдром, в том числе дисменорея и диспареуния ослабевают или исчезают уже ко второму месяцу лечения у 55-60 % больных, а после 4 мес лечения – у 75-100 %. Особенно хороший эффект лечения достигается у больных, которым применялся комбинированный метод.

Гестринон (неместран) является производным 19-нортестостерона и обладает одновременно андрогенным, прогестагенным, антипрогестагеновым и антиэстрогенным свойствами. Преимуществом гестринона явлется долгий период полураспада (28 дней) при пероральном приеме, а также то, что эффективная еженедельная доза препарата в 140 раз ниже, чем у даназола. Стандартная доза составляет 2,5 мг (в некоторых случаях 5мг) 2 раза в неделю. Как показали исследования последних лет, прием 1,25 мг два раза в неделю является столь же эффективным. Продолжительность лечения составляет 3 – 6 мес. Частота наступления беременности после применения гестринона составляет 30 – 57%. Рецидив болевого синдрома отмечается у 57% больных спустя 18-24 мес после окончания лечения.

В настоящее время большой популярностью пользуются аналоги Гн-РГ. Одним из препаратов данной группы является золадекс (по 3,6 мг 1 раз п/к 26 дней в течение 3-6 мес.).

Агонисты Гн-РГ не оказывают неблагопрятного влияния на липидный спектр крови, активацию внутрисосудистого свертывания, не обладают маскулинизирующим действием и не приводят к увеличению массы тела. К их побочным действиям следует отнести гипоэстрогенный эффект, чем и обусловлены «приливы» жара, повышенная потливость, нервозность, депрессия, сухость влагалища, пониженное либидо и возникающий через 6 мес и более терапии – остеопороз. Как, правило, эти явления не требуют отмены лечения. В случаях обнаружения потери плотности костной массы эффективен комбинированный добавочно возвратный (add-back) режим, базирующийся на принципе восстановления уровня эстрогенов (применение естественных эстрогенов).

Частота наступления беременности колеблется от 24 – 52%, рецидивы симптомов заболевания через 4 – 12 мес. после окончания лечения аналогами ГнРГ возникают у 15 – 20% пациенток.