2.Ампутации конечностей.

Ампутация — усечение конечности на протяжении, экзартикуляция — вычленение части или всей конечности из сустава. Выполняется либо по жизненным, либо по функциональным показаниям для повышения трудоспособности человека.

Показания к ампутации. раз­личают ампутации ранние, поздние и повторные, или реампутации.

Ранние ампутации выполняют по жизненным показаниям-Отрыв конечности. При наличии микрохирургиче­ского или сосудистого отделения и своевременной доставки пострадавше­го в настоящее время применяют опе­рацию реплантации конечности. Показания к ампутациям должны быть четко сформу­лированы и подписаны двумя-тремя врачами.

Выбор уровня ампутации. Центральным научно-исследовательским институтом протезирования и протезостроения разработана ориентиро­вочная схема выбора уровня ампутации нижних конечностей. Подобной схемой можно пользоваться при плановых ампутациях по поводу врожденных или приобретенных деформаций и заболеваний конечно­стей, когда ампутация является первым и окончательным вмешательством.

При экстренных ампутациях основным принципом следует считать выполнение операции в пределах здоро­вых тканей на уровне, который гарантировал бы спасе­ние жизни пострадавшего и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение. Уровень экстренной ампутации при травмах определя­ется не ампутационными схемами, а индивидуально с учетом места и характера повреждения, опасностью развития инфекции и условий, в которых выполняют вмешательство.

Способы ампутации. В зависимости от рассечения кожи различают два классических способа ампутации конечностей: круговой и лоскутный.

При круговом способе линия разреза производится перпендикулярно оси конечности. При этом мягкие ткани могут быть рассечены одномо­ментно, двухмоментно и трехмоментно. •Одномоментный способ заключа­ется в одноразовом круговом пересечении всех мягких тканей до кости по краю сократившихся мышц. После одномоментной ампута­ции образуется конусообразная культя, мало пригодная для протезирова­ния. Этот способ можно применять только по экстренным показаниям(при тяжелом состоянии больного, при анаэробной инфекции или очень загрязненной раневой поверхности. Одномоментные ампутации являются в большинстве предварительными.

•При двухмоментном способе сначала рассекают кожу, подкожно-жиро­вую клетчатку и фасцию. Кожу смещают вверх и по ее краю рассекают все мышечные слои. В заключение перепиливают кость. При двухмоментной ампутации культя лучше чем при одномоментном пересечении мяг­ких тканей укрывается кожей. Однако форма культи формируется кону­сообразной из-за разной сократимости поверхностных и глубоких мышц. Наилучшая форма культи-цилиндрическая, формируется •при трехмоментном рас­сечении мягких тканей по Н. И. Пирогову. В первый момент рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой и фасцией и оттягивают ее вверх. Вторым моментом по краю сократившейся кожи пересекают мышцы до кости и также оттягивают их вверх. Образовавшийся конус из глубоких мышечных слоев пересекают третьим моментом. В заключение перепиливают кость. Таким образом, все мягкие ткани оказываются пересеченными на одном уровне, что позволяет хорошо укутать ими костную культю.

Преимущество перед круговым способом ампутации имеет лоскутный. При этом на передней и задней поверхностях конечности выкраиваются два кожных лоскута. Передний выкраивается длиннее заднего, что поз­воляет расположить послеоперационный рубец на нерабочей поверхно­сти культи.

Важным моментом в технике ампутации является способ обработки костного опила. Небрежное обращение с надкостницей и надламывание заднего края при перепиливании кости, как правило, ведет к образова­нию остеофитов. Для профилактики этих явлений существует три основ­ных метода обработки надкостницы: поднадкостничный (субпериостальный), безнадкостничный (апериосталъный) и чрезнадкостничный (транспериостальный). При поднадкостничном мето­де надкостницу пересекают ниже предполагаемого распила кости, отслаивают распатром и заворачивают вверх в виде муф­ты. После перепиливания кос­ти опил закрывают надкостни­цей с образованием кисета, культю которого погружают в костно-мозговой канал. При дан­ном методе чаще, чем при дру­гих, образуется избыточная кост­ная ткань на конце культи.

Безнадкостничный метод за­ключается в удалении надкост­ницы на 1-1,5 см проксимальнее костного опила. При этом ухудшается питание конца кости, что нередко ведет к образованию кон­цевых остеомиелитов, особенно в условиях нагноения послеоперацион­ной раны. Для избежания этого осложнения кость без надкостницы можно оставлять размером не более 0,5 см.

В настоящее время общеприз­нанным является чрезнадкостнич­ный метод обработки надкостни­цы. При этом методе пересекают надкостницу, сдвигают ее распат­ром дистально. Отступая от края на 0,1-0,2 см, перепиливают кость. Края костного опила за­чищают мелким рашпилем.

В настоящее время уже не стоит вопрос о целесообразности сшивания пересеченных мышц. Общепризнаны миофасциопластические ампутации, в основе которых лежит восстановление функции пересеченных мышц.

При миофасциопластическом методе:

1. Создаются новые точки фиксации пересеченным мышцам. Назна­чение фантомной (статической) гимнастики (фантом - сохранение чув­ства отсеченной конечности) позволяет сохранить физиологический то­нус мышц и предохранить культю от атрофии.

2. Не нарушается пропреоцептивная сигнализация, а следовательно, не теряется динамический стереотип. Это способствует большей устойчи­вости при ходьбе в протезе.

3. С восстановлением сократимо­сти мышц не нарушается венопрессорный механизм, что является про­филактикой циркуляторных рас­стройств кровообращения и других заболеваний культи.

4. Сохранение мышечной сокра­тимости и физических фантомных ощущений дает возможность обеспе­чивать инвалидов современными биоэлектрическими и миотоническими протезами на культи верхних конечностей или протезировать с полноконтактными приемными поло­стями культи голени и бедра.

Большим прогрессом в реабилитационном лечении инвалидов после ампутации явилось предложение польского ортопеда Марианна Вейса протезировать больного сразу после ампутации на операци­онном столе (экспресс-протезирование). Этот метод завоевал признание в нашей стране, так как позволяет через 3-5 дней после операции учить больного ходьбе с помощью костылей в приготовленном протезе. Ранняя ходьба улучшает трофику тканей, способствует формированию культи и большей под­вижности рубца, сохраняет динамический стереотип. Нема­лую роль играет и психологический фактор ранней ходьбы после ампутации. Экспресс-протезирование и правильно проведенный послеоперационный период намного прибли­жают срок первичного протезирования. Метод заключается в следующем. После окончания операции на культю наклады­вают асептическую повязку. Поверх из 2-3-гипсовых бинтов моделируют гильзу. Когда гипсовая гильза затвердевает, под нее устанавливают и пригипсовывают деревянную палку с крестовиной, равной длине недостающей конечности «козья ножка».

В настоящее время протезирование на операционном столе можно осуществлять с помощью лечебно-тренировочных про­тезов бедра и голени, разработанных в Центральном научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения и серийно выпускаемых заводами протезных полуфабрика­тов. Эти протезы по своей конструк­ции и биологическим характеристикам прибли­жаются к постоянным.

Если невозможно протезирование на опе­рационном столе (на рану не накладывают глухой шов), то операция заканчивается гип­совой иммобилизацией культи с захватом вы­шерасположенного сустава, что является про­филактикой послеоперационных контрактур.