Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 107. Варианты расположения по­ лукружных каналов (схема).

очерченного просветления, на фоне которого иногда можно уловить тень слуховых косточек (17). По­ лость антрума, которая располага­ ется непосредственно позади гори­ зонтального полукружного канала (18), также дифференцируется не­ отчетливо. Лучше выявляется пнев­ матическая система у основания пирамиды и в сосцевидном отрост­ ке, особенно группа терминальных ячеек в его верхушке, свободной от суперпозиции теней. Ниже пирами­ ды и кпереди от сосцевидного от­ ростка прослеживается проекционно искаженный нижнечелюстной су­ став. Дно средней и дно задней че­ репных ям на уровне пирамиды ча­ стично перекрывают друг друга. Граница между ними проходит по­ перечно, соответственно продольной оси пирамиды. Черепные швы на этом снимке обычно не прослежи­ ваются, лишь иногда улавливается клиновидно-чешуйчатый шов, кото­ рый является продолжением чешуй­ чатого.

Он спускается со свода черепа книзу, пересекая в виде полосы просветления наискось верхушку пирамиды и может симулировать трещину.

На поперечном снимке хорошо выявляются варианты расположе­ ния полукружных каналов (рис. 107). Верхний полукружный канал на снимке чаще всего представлен линейным просветлением, перпен­

дикулярным по отношению к верхнему контуру пирамиды. В случаях, когда расположение канала не совпадает с вертикальной плоскостью (см. с. 128), он может дать развернутое изображение в виде петли (а). Обычно верхний конец канала отстоит на 2—3 мм от самой высокой точки контура дугообразного возвышения. Но канал может залегать значительно глубже, и тогда это расстояние увеличивается до 5—7 мм

(б). Иногда канал располагается ближе кверху и достигает поверхно­ сти пирамид. В этих случаях его просветление может обусловить пе­

рерыв контура пирамиды (в),	симулируя	патологические		изменения.
П р о д о л ь н ы й с н и м о к	п и р а м и д ы	по	М а й е р у . Этот сни­
мок (рис. 108) значительно отличается по укладке от				предыдущих
двух — косого и поперечного. Он выполняется в			положении на спине.
Голову наклоняют в исследуемую сторону		так,	чтобы	сагиттальная

плоскость черепа составляла с плоскостью стола угол 45°. Пленка на­ клона к плоскости стола под углом 10° и образует с сагиттальной пло-

213

Рис. 108. Продольный снимок правой пирамиды.

а — анатомическое обоснование про­ екции; б — снимок; в — схема.

скостью черепа угол в 35°. Центральный луч направляет­ ся под углом 45° открытым каудально, на наружное слу­ ховое отверстие исследуемой стороны и проходит вдоль оси пирамиды (а). Эта проекция

была	предложена	автором
для	изучения среднего уха.

На продольном снимке (б, в) пирамида значительно проекционно удлинена и дает ин­ тенсивную неоднородную тень, имеющую форму вытянутого, отвесно расположенного пря­ моугольника с четкими конту­

рами. Верхушка пирамиды проекционно резко расширена и ограничена снизу зигзагообразной линией (1). Передний контур пирамиды в верх­

ней части образован	передний стенкой наружного слухового прохода
и барабанной полости	(2), а в нижней примыкает к нижнечелюстному

суставу. Задний контур немного извилист, в верхнем отделе отобража­ ет верхний край пирамиды (3), а внизу — ее заднее ребро (4). У зад­ него контура в верхней его части прослеживается лентовидное про­ светление сигмовидного синуса (5).

214

На продольном снимке барабанная полость проекционно совпадает с наружным слуховым проходом (что служит критерием правильности проекции) и в виде продолговатого довольно интенсивного, четко очер­ ченного просветления прослеживается у переднего контура пирамиды выше и кзади от нижнечелюстного сустава (6). На фоне этого просвет­ ления, в его нижней части выявляются слуховые косточки (7). Рядом с просветлением барабанной полости кзади и несколько выше распола­ гается второе, более крупное просветление с фестончатыми контура­ ми — сосцевидная пещера (антрум) (8). Просветления барабанной по­ лости и антрума разделены четко выраженной перегородкой верхне­

задней	стенки наружного	слухового	прохода	(9). Выше	антрума	на
основание пирамиды проецируются просветления				ячеек сосцевидного		от­
ростка,	ниже располагается	плотная	тень ядра	лабиринта	(10). В	об­

ласти верхушки пирамиды, ближе к заднему контуру выявляется нечет­

ко очерченное просветление внутреннего	слухового прохода	(11), а
ближе к переднему контуру — более четко	полуовальной формы		про­
светление канала сонной артерии. Иногда	оно бывает замкнуто		снизу
и приобретает овальную форму (12). Между ними, примыкая		к	ниж­

ней границе ядра лабиринта, может прослеживаться дугообразно изо­ гнутое просветление улитки (13).

На продольном снимке хорошо выявляется нижнечелюстной сустав (14), проекционно увеличенный в размерах. Четко прослеживается ка­ менисто-барабанная щель (15), она располагается позади суставной ямки и уступообразно прерывает ее контур или косой линией соединя­ ет суставную ямку с передней стенкой наружного слухового прохода.

На продольном снимке средняя и задняя черепные ямы прослежива­ ются изолированно, граница между ними проходит отвесно вдоль оси пирамиды. Позади пирамиды и ниже нее проецируется большое отвер­ стие затылочной кости. Над пирамидой могут определяться зубцы че­ шуйчатого и чешуйчато-каменистого швов. Прослеживается затылочнососцевидный шов, нижний конец которого загибается перпендикулярно пирамиде на уровне внутреннего слухового прохода (16).

К специальным снимкам прибегают и при изучении глазниц. Не­ смотря на то что глазницы находят отображение на всех обзорных пря­ мых и боковых и на некоторых промежуточных снимках, очень важная анатомическая деталь, имеющая прямое отношение к органу зрения,— канал зрительного нерва, расположенный в вершине глазницы, остает­ ся невыявленным. Это обусловлено тем, что глазницы, имеющие форму неправильно усеченного конуса, расположены по отношению к средин­ ной плоскости черепа косо, так что их оси пересекаются на уровне ту­ рецкого седла. Именно для изучения вершины глазницы и расположен­ ного здесь канала зрительного нерва предложены специальные проек­ ции. Как правило, в этих проекциях делаются два раздельных снимка с каждой стороны при идентичной укладке.

П р о д о л ь н ы й п е р е д н и й с н и м о к г л а з н и ц ы п о Р е з е производится в положении лежа на животе лицом вниз (рис. 109). Пленка расположена в плоскости стола. Голова повернута так, что к пленке прилежат надбровная дуга, скуловая кость и кончик носа иссле­ дуемой стороны. В этом положении сагиттальная плоскость черепа об­ разует с плоскостью пленки и стола угол 60°, открытый кзади, а плос­ кость физиологической горизонтали перпендикулярна к ней. Централь­ ный луч направляется под углом 10—12°, открытым краниально, через верхний отдел сосцевидного отростка противолежащей стороны на ниж-

215

Рис. 109. Продольный снимок правой глазницы.

а — анатомическое обоснование проекции; б — снимок; в — схема.

ненаружный край исследуемой глазницы и проходит через вершину глазницы вдоль ее оси (а). На продольном снимке полость глазницы (б, в) видна изолированно от височной ямки и бокового отдела средней черепной ямы, которые проекционно сливаются между собой. Четко очерчен вход в глазницу, имеющий форму почти правильного круга. Наиболее отчетливо прослеживается наружная половина его (1). Верх­ невнутренний отдел проекционно перекрывается просветлением лобных пазух (2), а в нижневнутреннем хорошо прослеживается задний отдел решетчатого лабиринта, для исследования которого и была первона­ чально применена автором эта проекция (3). Снизу примыкает просвет­ ление челюстной пазухи (4). На фоне входа в глазницу проецируется малое крыло клиновидной кости с передним клиновидным отростком. Верхний контур его (5) плавно продолжается в контур клиновидного возвышения. На фоне малого крыла у основания переднего клиновид­ ного отростка располагается четко очерченное округлое просветление канала зрительного нерва (6). Размеры его индивидуально варьируют в пределах 3—5 мм, но в норме они одинаковы с обеих сторон. Кнару­ жи от него располагается неправильно вытянутой формы просветление верхнеглазничной щели (7). При точной укладке, когда центральный луч совпадает с продольной осью глазницы, зрительное отверстие рас­ полагается близко к центру глазницы.

Предложены различные варианты снимка по Резе, при которых укладка исследуемого остается той же, только меняются углы наклона головы и направления центрального луча, что влечет за собой соответ-

216

Рис. 110. Косой снимок левой глазницы и скуловой кости.

а — снимок; б — схема.

ствующее перемещение рентгеновского изображения. Отверстие зри­ тельного канала смещается кнаружи или кнутри, кверху или книзу и становятся более доступными для изучения прилежащие к нему участ­ ки дна глазницы.

П р о д о л ь н ы й з а д н и й с н и м о к г л а з н и ц ы п о В а й н ш т е й - н у гораздо удобнее по укладке, особенно при исследовании детей. Он выполняется в положении исследуемого лежа на спине лицом кверху. Пленка располагается в плоскости стола. Голова поворачивается набок так, чтобы сагиттальная плоскость черепа образовала с плоскостью стола и пленки угол 50—55°, открытый в противоположную от иссле­ дуемой глазницы сторону (т. е. при исследовании правой глазницы го­ лова поворачивается влево, а левой — вправо). Подбородок несколько приподнимается кверху так, что плоскость физиологической горизонта­ ли образует угол 75—80°, открытый краниально. Центральный луч на­ правляется перпендикулярно к плоскости стола и пленки на нижнеглаз­ ничный край исследуемой глазницы и также проходит вдоль оси глаз­ ницы. На этом снимке вершина глазницы и отверстие зрительного канала получают отчетливое отображение и округлое четко очерченное просветление канала располагается также, как на предыдущем снимке.

К о с о й к а с а т е л ь н ы й с н и м о к г л а з н и ц ы и с к у л о в о й к о с т и по А н т о н о в у применяется для более детального изучения височно-глазничной области, принимающей большое участие в образо­ вании глазницы.

Укладка при этом снимке такая же, как и при продольном снимке глазницы по Резе, но меняется направление центрального луча. Он направляется также перпендикулярно к плоскости пленки и стола, но

217

касательно к боковой стенке глазницы и скуловой кости отдаленной от пленки стороны. Таким образом, если на продольном снимке полу­ чается изображение глазницы, во время снимка прилежащей к плен­ ке, то на касательном снимке отображаются глазница и скуловая кость противоположной стороны. На касательном снимке (рис. 110) полость глазницы проецируется на фоне височной ямки и бокового от­ дела средней черепной ямы, располагающихся рядом друг с другом. Вход в глазницу представляется в виде вытянутого четко очерченного овала. Прослеживается контур свода глазницы (3). На фоне полости

глазницы почти отвесно проходит четкая интенсивная линия				(4),	ото­
бражающая наружную поверхность дна височной			ямы (planum tempo-
rale), вдоль которой		скользит центральный луч.	Скуловая	кость	на
этом снимке является краеобразующей и видна			на всем протяжении.
Хорошо выявляются		тело скуловой кости, его наружная выпуклая (5)
и височная вогнутая		(6) поверхности, вся скуловая дуга (7),		скуловой
отросток лобной	кости и лобно-скуловой шов (8), латеральный				край
входа в глазницу	(1)	и его медиальный край (2).

РАЗВИТИЕ, ФОРМИРОВАНИЕ, ИНВОЛЮЦИЯ ЧЕРЕПА И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЕГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

В периоде роста меняются не только размеры, но и конфигурация черепа. Меняются также соотношения между мозговым и лицевым че­ репом, между сводом и основанием, между общими размерами черепа и всего тела. Череп новорожденного по форме значительно отличается от черепа взрослого. У новорожденного голова больших размеров. Она составляет 1/4 длины его тела. Мозговой череп резко превалирует над лицевым и в норме имеет выраженную брахицефалическую форму. Надбровные дуги не развиты, лобные пазухи отсутствуют, из-за чего нижняя часть лба вдавлена, а верхняя, несущая лобные бугры, кажет­ ся более выпуклой. Выступают и теменные бугры, а затылочная кость плоская. Теменные кости расположены выше лобной и затылочной и в области лобного (брегма) и затылочного (ламбда) родничков возвы­ шаются, как бы нависают над ними (эта ступенчатость с годами вы­ равнивается, и у взрослого могут наблюдаться даже обратные соотно­ шения).

Рентгенологическое исследование черепа в детском возрасте не от­ личается от такового у взрослого. Лишь у новорожденных и детей в первые годы жизни ограничиваются обзорными снимками — боковым и прямым задним. Начиная с 6—8 лет, могут быть выполнены любые проекции без каких-либо дополнительных приспособлений или приемов. Рентгенологическая картина черепа в разные возрастные периоды име­ ет отличительные черты. У новорожденного (рис. 111) кости свода че­ репа тонкие, наружная и внутренняя пластинки не дифференцируются. Диплоэ отсутствует. Между костями соответственно будущим швам видны широкие полосы просветления с ровными контурами. Сосуди­ стый рисунок и пальцевые вдавления не выражены. Основание черепа уплощено, его поперечник меньше поперечника свода. Пирамиды ви­ сочных костей относительно велики и плотны. Наружный слуховой про­ ход короткий (барабанная перепонка лежит близко к наружному слу­ ховому отверстию). Сосцевидные отростки едва намечаются в виде уд-

218

Рис. 111. Череп новорожденного. а — прямой снимок; б — боковой.

линенных гомогенных компактных конусов с гладкими контурами. Пневматическая система височных костей отсутствует. Турецкое седло уже сформировано, но маленькое и плоское (его сагиттальный размер преобладает над вертикальным), с короткими и тупыми передними клиновидными отростками и короткой и толстой спинкой. Лимбус на­ висает над ямкой. Клиновидная пазуха не развита. Между телом кли­ новидной кости и затылочной костью проходит широкая полоса про­ светления клиновидно-затылочного синхондроза, которая хорошо видна на боковом снимке. Выявляется и межклиновидный синхондроз (см. с. 125).

Лицевой череп из-за слабого развития верхней и нижней челюстей, отсутствия зубов и малой выраженности скуловой дуги непропорцио­ нально мал по сравнению с мозговым. Лишь глазницы представляются большими. Носовая полость маленькая. Носовые ходы узкие, носовые раковины толстые. Нижний носовой ход отсутствует. Промежутки меж­ ду костями носа и носовыми отростками лобной кости широкие, конту­ ры их ровные. Выявляются единичные ячейки решетчатого лабиринта (мелкие, с толстыми стенками). Из околоносовых пазух ниже глазниц прослеживаются только небольшие щелевидные или треугольные про­ светления челюстных пазух.

В альвеолярных отростках челюстей залегают зубные зачатки — фолликулы в виде просветлений округлой формы с четкими ободками по периферии. У новорожденного в каждой челюсти залегает по 18 та­ ких фолликулов (10 для молочных и 8 для постоянных зубов). Зачат­ ки самих зубов, расположенные внутри фолликулов, как правило, не прослеживаются, и лишь изредка выявляется начинающееся раннее обызвествление их. В верхней челюсти, тело которой у новорожденно­ го почти не развито, фолликулы располагаются непосредственно у ниж­ него края глазниц. Альвеолярные отростки верхней челюсти разделены полосой просветления межчелюстного шва. В нижней челюсти, кроме просветлений фолликулов, посредине выявляется широкая полоса про­ светления между двумя ее половинами. Ветви челюсти короткие и ши­ рокие. Суставной отросток слабо развит и располагается почти на уровне альвеолярного края. Угол нижней челюсти тупой, составляет в среднем 140°.

Кроме основных швов и синхондрозов, у новорожденных сохраняет­ ся шов между парными закладками лобной кости (передний лобный, или метопический, шов) (см. с. 130), может сохраниться поперечный шов между верхней и нижней частью чешуи затылочной кости и в очень редких случаях поперечный шов между верхней и нижней поло­ виной теменной кости (см. с. 130). На стыках швов остаются боль­ шие соединительнотканные прослойки — роднички. Швы и роднички представляют собой единое целое — остатки перепончатой закладки мозговой капсулы. Всего имеется 6 родничков (рис. 112): лобный (пе­ редний или большой) (1), затылочный (задний или малый) (2) и два парных — переднебоковые (клиновидные) (3) и заднебоковые (сосце­ видные) (4). Самый большой — лобный родничок ромбовидной формы, размером 3х2 см, располагается в месте соединения теменных и лоб­ ных костей на стыке сагиттального (и метопического) и венечного швов. Затылочный родничок размером 0,5X0,8 см, треугольной формы, находится сзади у места соединения теменных костей с затылочной на стыке сагиттального и ламбдовидного швов. Переднебоковые и задне­ боковые роднички значительно меньших размеров располагаются у со-

220

Рис. 112. Череп новорожденного (препарат).

а — вид сбоку; б — вид сверху; в — швы и роднички (схема).

ответствующих углов теменной кости. Кроме этих основных родничков, встречаются добавочные: носолобный (5) в методическом шве у пере­ носья, среднелобный (6) на середине метопического шва, сагиттальный на протяжении сагиттального шва (7) и мозжечковый в чешуе затылоч­ ной кости (8).

В течение 1-го года жизни череп растет интенсивно и равномерно. Роднички зарастают в определенной последовательности. Первыми (еще до рождения) зарастают заднебоковые, затем затылочный, затем переднебоковые и последним, к 2 годам жизни, самый большой — лоб­ ный. В это же время зарастает сверху вниз и метопический шов. Его зарастание может задержаться до 5 лет, а в нижней (надносовой) час­ ти и до 10 лет. В 10% случаев метопический шов сохраняется у взрос­ лых. В редких случаях сохраняется и носолобный родничок (метопическая щель). Поперечный шов затылочной кости зарастает вскоре пос­ ле рождения, но также в части случаев может сохраниться у взрослого, образуя добавочные кости инков (см. рис. 63). В редких случаях со­ храняется поперечный теменной шов.

Окостенение родничков идет с периферии к центру со стороны со­ седних костей, но часто в середине родничков возникают центры око-

Рис. 113. Добавочные шовные и родничковые косточки (схема).

221

стенения, из которых образуются добавочные родничковые	косточки.
К концу 2-го — началу 3-го года после зарастания родничков	начинают
формироваться черепные швы. Полосы просветления между	костями

постепенно сужаются, сами кости значительно утолщаются. По краям

костей появляются	полосы уплотнения — зоны физиологического	скле­
роза (зоны роста	костей) и образуются костные выступы —	зубцы

швов. В процессе окостенения, как и в родничках, между краями кос­ тей часто появляются самостоятельные центры окостенения, из которых в дальнейшем образуются вставочные шовные (вормиевы) косточки. Чаще всего родничковые и шовные косточки встречаются по ходу ламбдовидного шва (рис. 113, а) у ламбды и астериона (в), в области птериона и по ходу сагиттального шва (б). Величина и форма их весь­ ма различны.

Кроме истинных добавочных шовных и родничковых косточек, на­ блюдаются и ложные, которые возникают в процессе формирования зубчатых швов из чрезмерно развившихся зубцов. Первыми формиру­ ются зубцы наружной пластинки костей свода, затем структура диплоэ и зубцы диплоэ. К 5 годам все зубцы в основном уже сформированы и ширина швов не превышает 1 мм, но зоны физиологического склеро­ за остаются вплоть до окончания роста черепа и наступления синосто­ зов швов. Наряду с ростом и окостенением костей черепа и формирова­ нием швов определяется сосудистый рисунок черепа.

С 3 лет начинают выявляться борозды оболочечных артерий. В 5— 7 лет обнаруживаются каналы диплоических вен, выпускники и синусы, а боковые лакуны могут быть видны и раньше — в 2—3 года. С 2 лет начинают выявляться пальцевые вдавления, которые достигают наи­ большей выраженности в возрасте 5—10 лет. Несколько позже, в воз­ расте 6—8 лет, сначала в чешуе лобной, затем затылочной кости выяв­ ляются ямки ворсинок. Таким образом, весь сосудистый рисунок черепа в рентгеновском изображении формируется и достигает оконча­ тельной выраженности в период с 2 до 10 лет. За это время значитель­ но видоизменяется конфигурация мозгового черепа. Плоский затылок становится выпуклым, выравнивается надпереносье. Значительно уве­ личивается сагиттальный размер черепа, усиленно растет основание. К 7 годам он достигает размеров такового у взрослого. Окончательно формируются большое затылочное отверстие, клиновидная кость, пира­ миды височных костей, горизонтальная пластинка решетчатой кости. Турецкое седло углубляется. К 4—5 годам его вертикальный размер уравнивается с сагиттальным. Из плоского оно превращается в круг­ лое. Спинка удлиняется, становится более тонкой, несколько выпуклой кзади. Выявляются задние клиновидные отростки. К 15 годам верти­ кальный размер седла стабилизируется. Сагиттальный медленно про­ должает нарастать. Он может несколько увеличиваться даже после окончания формирования черепа. В 3—5 лет начинает выявляться кли­ новидная пазуха (рис. 114) в виде небольшого просветления в перед­ нем отделе тела клиновидной кости (1), которое постепенно распрост­ раняется спереди назад и книзу (2, 3). К 15—16 годам турецкое седло и клиновидная пазуха уже сформированы, как у взрослого (4).

В возрасте 2—3 лет начинает выявляться пневматическая система височной кости. Первым обнаруживается просветление антрума. По размерам оно даже относительно больше, чем у взрослого. Затем начинают появляться периантральные ячейки, ячейки чешуи и сосцевид­ ного отростка. К 5 годам сосцевидный отросток полностью пневматизи-

222