Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

ри сустава многочисленные выпячивания и складки (рис. 175, г), содер­ жащие жировые включения.

Наиболее крупные из них парные крыловидные (крыльные) складки, располагающиеся по бокам надколенника, и особенно поднаколенниковая складка у верхушки его (1), которая, распространяясь в полости сустава кзади, прикрепляется у передней поверхности межмыщелковой ямки бедра.

В суставной сумке коленного сустава образуется ряд синовиальных выворотов (заворотов). Наиболее крупными из них являются верхний (наднадколенниковый) заворот (2), располагающийся выше надколен­ ника (recessus suprapatellaris) между сухожилием четырехглавой мышцы и передней поверхностью бедра, затем нижний (поднадколенниковый), находящийся ниже надколенника (recessus infrapatellaris) между собственной связкой надколенника и эпифизом большеберцовой кости кпереди от поднадколенниковой жировой складки (3), и задний (4), располагающийся на уровне межмыщелковой ямки бедра. Верхний заворот очень индивидуален по размерам. Он может достигать границы нижней и средней трети бедра, а иногда теряет связь с полостью суста­ ва, отшнуровывается и превращается в синовиальную наднадколенниковую сумку (5). Нижний заворот также может превращаться в синови­ альную поднадколенниковую сумку (6). Кроме того, в области колен­ ного сустава имеются многочисленные синовиальные сумки (по данным разных авторов, их насчитывается около тридцати), часть которых яв­ ляется изолированными, а часть сообщается с полостью сустава. Из них заслуживают упоминания следующие.

Впереди надколенника располагаются одна за другой три преднадколенниковые сумки: самая поверхностная — подкожная (7), затем подфасциальная (8) — между фасцией и сухожилием четырехглавой мыш­ цы и подсухожильная (9), самая глубокая — между сухожилием и над­ костницей надколенника. Ниже надколенника у собственной связки его находится поднадколенниковая глубокая (10), а ниже ее у бугристости большой берцовой кости — подкожная (11). Много постоянных и не­ постоянных сумок располагается у боковых связок и сзади в подколен­ ной яме в местах прикрепления мышц, сухожилий и между мышцами, у наружного и внутреннего мыщелков бедра и у головки малоберцовой кости.

Таким образом, полость коленного сустава значительно превышает по объему пространство между суставными поверхностями. Ее объем и все завороты хорошо выявляются при заполнении сустава воздухом (пневмоартрография) (см. рис. 176). Как дополнительный этот прием наиболее часто применяется именно для исследования коленного суста­ ва. На суставной поверхности бедренной кости суставной хрящ покры­ вает се ровным тонким слоем. На суставной поверхности большеберцо­ вой кости он наиболее толст у межмыщелкового возвышения, а к краям значительно истончается. На суставной поверхности надколенника он наиболее значителен в центральной части.

Коленный сустав по форме относится к сложным блоковидно-враща- тельным суставам. Он состоит как бы из 2 суставов, или 2 этажей: верхний — между бедром и хрящевыми менисками, нижний — между менисками и большеберцовой костью. В верхнем суставе происходит основное движение — сгибание и разгибание, при котором мениски с большеберцовой костью составляют как бы одно целое. Объем сгиба­ ния достигает 50°, разгибание ограничено 180°. В нижнем суставе при

323

Рис. 176. Полость коленного сустава, заполненная воздухом. а — анатомический препарат; б — пневмоартрограмма.

согнутом колене, когда с большеберцовой костью сочленяются имеющие наибольшую кривизну задние отделы мыщелков бедра, становится воз­ можным некоторое вращение голени, резко ограниченное крестовидны­ ми связками. Кроме того, крестовидные связки и межмыщелковые воз­ вышения делят сустав на две половины — внутреннюю и наружную.

Межберцовый сустав. Кости голени в области коленного сустава связаны между собой верхним межберцовым суставом, который в 10% случаев сообщается с коленным. Это плоский малоподвижный сустав, образованный суставными площадками на внутренней поверхности го­ ловки малоберцовой кости и нижнезадней поверхности наружного мы­ щелка большеберцовой. Суставная щель его располагается наискось опереди назад и кнутри. Суставная сумка прикрепляется по краю сус­ тавных площадок и подкреплена очень прочными связками.

При рентгенологическом исследовании коленного сустава применя­ ются две стандартные взаимно перпендикулярные проекции — прямая и боковая — и несколько вспомогательных для изучения отдельных де­ талей.

П р я м о й с н и м о к к о л е н н о г о с у с т а в а . Прямой з а д н и й снимок коленного сустава делается при разогнутом колене в положении исследуемого лежа на спине. На прямом заднем снимке (рис. 177, а) определяют боковые контуры нижнего эпифиза бедра, его наружного и внутреннего надмыщелков. Эпифиз покрыт постепенно истончаю­ щимся книзу корковым слоем. У начала надмыщелков корковый слой

324

Рис. 177. Прямые снимки коленного сустава.

а — прямой задний; б — прямой передний в полусогнутом положении колена.

обрывается и как бы вклинивается в их губчатую структуру. Это чисто проекционный феномен, обусловленный разными размерами поперечни­ ков метафиза и эпифиза. Контуры надмыщелков, особенно наружного, шероховаты, а мыщелки на протяжении суставных поверхностей покры­ ты тонкой субхондральной пластинкой. В центре между мыщелками располагается небольшое углубление, а над ним участок просветления, обусловленные межмыщелковой ямкой. Рисунок костной структуры все­ го метаэпифиза бедра мелкоячеистый с более выраженным направле­ нием костных балок сверху вниз. Изображение надколенника вписы­ вается в изображение метаэпифиза бедра. Обычно лучше прослежива­ ется его наружный контур. На фоне наружного мыщелка часто доволь­ но отчетливо контурируется округлая тень добавочной сесамовидной кости — фабеллы.

На прямом заднем снимке четко контурируются боковые поверхно­ сти метаэпифиза большеберцовой кости. Оба мыщелка ее покрыты тон­ ким корковым слоем (на наружном мыщелке иногда волнистым), кото­ рый переходит в субхондральную пластинку, покрывающую суставные поверхности обоих мыщелков вплоть до боковых поверхностей бугорков межмыщелкового возвышения. Субхондральная пластинка на суставной поверхности большеберцовой кости значительно толще, чем на бедре. Суставная поверхность большеберцовой кости в ее внутренней и наруж­ ной половине представлена овоидной формы площадками, окаймленны­ ми 2 изогнутыми линиями разной толщины. Вогнутая, более толстая,

325

отображает задний край суставной площадки, выпуклая,	более тон­
кая — передний. Поскольку наружная половина суставной	поверхности

более плоская, в значительной части случаев контуры переднего и зад­ него краев ее сливаются в одну линию.

В центре суставной поверхности располагается межмыщелковое воз­ вышение в виде 2 бугорков — внутреннего и наружного, чаще всего неравных по высоте (внутренний выше). Губчатая структура метаэпифиза большеберцовой кости мелкоячеистая с более интенсивным рисун­ ком костных балок, направленных, так же как в эпифизе бедра, сверху вниз. На фоне этого рисунка в центре метаэпифиза выявляется участок груботяжистой или петлистой структуры, соответствующий бугристости большеберцовой кости. Суставная щель коленного сустава на прямом снимке представляется широкой полосой просветления, изогнутой над межмыщелковым возвышением, которое разделяет ее на наружную и внутреннюю половину.

Из всех суставов скелета рентгеновская суставная щель коленного сустава, располагающаяся между контурами субхондральных пластинок эпифизов бедра и большеберцовой «ости, самая широкая. У взрослого человека ее ширина в наружной половине достигает 6—8 мм, во внут­ ренней — на 1—2 мм меньше. Она является отображением всех внутри­ суставных образований — суставных хрящей, менисков и связок.

О нормальных анатомических взаимоотношениях в суставе судят по прямому заднему снимку, сделанному при полном разгибании колена. В этом положении суставные поверхности точно соответствуют и проти­ востоят друг другу, их края совпадают. Иногда край наружного мыщел­ ка большой берцовой кости выступает на 1—2 мм за край мыщелка бедра. Часто для сравнительного изучения делают одномоментно пря­ мой снимок обоих коленных суставов на одной пленке. При анализе

такого снимка	следует	учитывать, что при разогнутых коленях голень
с бедром образует угол		170—175°, открытый кнаружи (физиологический
genu valgum)	(см. 157,	а), и при укладке колени легко соприкасаются

внутренними мыщелками. У части людей (особенно у детей) этого до­ стичь не удается и между коленями остается тот или иной, иногда значительный промежуток (genu varum).

Кроме прямого заднего снимка, в ряде случаев делают прямой пе­ редний. На таком снимке более отчетливо выявляются структура над­ коленника и все многочисленные варианты его формы, которые в большинстве случаев симметричны. Кроме того, для детального изуче­ ния межмыщелковой ямки — ее заднего отдела, который не выявляется на прямом снимке, делают передний снимок в несколько согнутом по­ ложении колена. При этом изображение надколенника перемещается вниз и накладывается на изображение большеберцовой кости. На ниж­ нем контуре эпифиза бедра выступает изображение межмыщелковой ямки в виде глубокой ниши, окаймленной тонким корковым слоем (рис. 177, б).

На прямом заднем снимке верхний межберцовый сустав перекрыт изображением эпифизов обеих костей и суставная щель его не просле­ живается.

Б о к о в о й с н и м о к к о л е н н о г о с у с т а в а . Боковой (наруж­ ный) снимок коленного сустава делают обычно в положении некоторо­ го его сгибания (рис. 178, а). На строго боковом снимке оба мыщелка бедра почти полностью накладываются друг на друга. Хорошо выявля­ ются особенности формы мыщелков, значительно выступающих кзади.

326

Рис. 178. Боковые снимки коленного сустава.

а — строго боковой снимок; б — снимок с поворотом для выявления межберцового со­ членения.

Покрывающие их субхондральные пластинки имеют вид двух тонких выпуклых книзу линий, идущих параллельно на небольшом расстоянии друг от друга. Более проступающая книзу линия отображает контур внутреннего мыщелка, расположенного дальше от пленки. На нем иногда выявляется небольшое плоское углубление.

При нестрого боковой укладке (в зависимости от проекционных ус­ ловий) контуры суставных поверхностей могут значительно расходить­ ся, сливаться или пересекать друг друга. На уровне метафиза контуры субхондральных пластинок переходят в контуры передней и задней по­ верхностей диафиза бедра, являющихся на боковом снимке краеобразующими. Контур передней поверхности метаэпифиза двойной, выпук­ лый, гладкий, является отображением надколенников суставной по­ верхности. Контур задней поверхности также двойной, но неровный, шероховатый, так как он отображает подколенную ямку, где прикреп­ ляются мышцы. На фоне равномерной мелкоячеистой структуры губча­ того вещества эпифиза на боковом снимке выявляется (наиболее отчет­ ливо до 20—25 лет) треугольной формы просветление — пятно Лудлофа1, располагающееся ближе кпереди и ограниченное сверху зоной росткового хряща или линией синостоза и являющееся отображением более рыхлой губчатой структуры этого участка. Межмыщелковая ямка на боковом снимке вписывается в изображение мыщелков. Лишь тол­ стый корковый слой, покрывающий ее дно, дает интенсивную, слегка

1 К. Ludloff (1864—1945) — немецкий хирург, описавший это пятно в 1903 г.

327

волнистую линию, которая пересекает эпифиз несколько наискось, обра­ зуя заднюю границу пятна Лудлофа.

На строго боковом снимке коленного сустава мыщелки большеберцовой кости, как и бедра, накладываясь друг на друга, дают общее изо­ бражение. Их суставные поверхности представлены двумя интенсивны­ ми несколько вогнутыми линиями, расположенными одна над другой. Верхняя принадлежит суставной поверхности наружного, а нижняя — внутреннего мыщелков. Над ними, несколько ближе кзади располагает­ ся треугольной формы, четко очерченное межмыщелковое возвышение, бугорки которого проекционно сливаются друг с другом. Их изображе­ ние перекрывает просвет рентгеновской суставной щели, и вершина бу­ горков накладывается на изображение мыщелков бедра. В мягких тка­ нях сзади, на уровне суставной щели в значительной части случаев выявляется дополнительное костное образование округлой или овоидной формы, диаметром 1—1,5 см, с четкими контурами, иногда с хоро­ шо выраженной суставной фасеткой, обращенной в сторону сустава. Это вторая непостоянная сесамовидная кость коленного сустава — фабелла (бобовидная кость).

На передней поверхности метафиза большеберцовой кости на кон­ тур выступает ее бугристость, имеющая очень вариабельную форму и размеры, зависящие как от возраста, так и от развития мускулатуры. На задний отдел метафиза большеберцовой кости частично наклады­ вается головка малоберцовой, и щель верхнего межберцового сустава видна на протяжении только заднего отрезка или чаще совсем не видна. Для детального изучения этого сустава, который не выявляется на пря­ мом снимке, делают косой снимок с поворотом голени на 25—30° (внутрь, если исследуемый лежит на спине, и кнаружи, если исходное положение на боку), чтобы щель сустава, расположенная косо спереди назад и внутрь, совпала с направлением центрального луча. На косом снимке (рис. 178, б) отчетливо контурируются щель сустава и субхондральные пластинки суставных поверхностей, головка малоберцовой кости и задненаружный контур наружного мыщелка большеберцовой кости. Контуры бугорков межмыщелкового возвышения и мыщелков бедра проекционно расходятся, и их можно дифференцировать. Отчет­ ливей выявляются фабелла (при ее наличии) и ее соотношение с суста­ вом.

Рентгеновская суставная щель в боковой проекции дает суммарное отображение обеих половин сустава (наружной и внутренней) и в за­ висимости от степени сгибания колена ограничена контурами разных участков сочленяющихся поверхностей.

На боковом снимке отчетливо контурируется надколенник, распола­ гающийся у передней поверхности бедра и представленный как бы в сагиттальном разрезе. Его передний контур выпуклый, волнистый, зад­ ний — вогнут и представлен 2 интенсивными линиями, отображающими его суставную поверхность: более тонкая линия, находящаяся ближе к поверхности бедра, принадлежит гребешку надколенника, более тол­ стая — его наружному краю. Между передним контуром бедра и задним контуром надколенника остается промежуток, являющийся рентгенов­ ской суставной щелью.

Положение надколенника по отношению к бугристости большебер­ цовой кости постоянно, а по отношению к бедру меняется в зависимости от степени сгибания колена. При полном разгибании надколенник на­ ходится на уровне метафиза бедра (выходя за пределы суставной по-

328

Рис. 179. Функциональное исследование коленного сустава. а — в положении разгибания; б — в положении сгибания.

верхности его). При максимальном сгибании он опускается между мыщелками на их нижнюю поверхность. При разных степенях сгибания колена меняется соотношение контуров суставных поверхностей, обра­ зующих рентгеновскую суставную щель, и она располагается между разными участками сустава.

Ф у н к ц и о н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е к о л е н н о г о с у с т а в а. Боковые снимки, сделанные в разных фазах сгибания (рис. 179), позво­ ляют судить о функции сустава, а при полном разгибании — о соотно­ шении осей голени и бедра. У большинства людей оси голени и бедра в боковой проекции лежат на одной прямой, но в редких случаях мо­ жет наблюдаться переразгибание коленного сустава (hiperextensio genu, genu recurvatum).

В анатомическом строении коленного сустава большая роль принад­ лежит его мягкотканным компонентам, а также особенностям суставной полости и суставной сумки. В силу этого очень важно воспроизвести на рентгеновском снимке проекцию этих анатомических образований. Мягкотканные компоненты сустава и окружающие его ткани в разной сте­ пени проницаемы для рентгеновских лучей. На боковом снимке выяв­ ляются несколько участков просветления, обусловленных жировыми прослойками (см. рис. 175, г). Одно из них располагается в передневерхнем отделе сустава выше основания надколенника, соответственно верхнему завороту суставной сумки. Сзади оно ограничено корковым слоем бедренной кости, а спереди интенсивной тенью четырехглавой мышцы бедра. Ниже надколенника отчетливо выявляется более про­ зрачный участок неправильно четырехугольной формы с вытянутым нижним углом, который соответствует расположению внутрисуставных крыльных и поднадколенниковых жировых складок у нижнего заворота сустава. Спереди оно ограничено интенсивной лентовидной полосой, обусловленной собственной связкой надколенника, идущей от надколен­ ника к бугристости большеберцовой кости. Сзади на уровне мыщелков

329

Рис. 180. Аксиальный снимок коленного сустава.

бедра располагается просветление жировых скоплений в подколенной яме (вне суставной сумки). Передний и задний расширяющиеся участ­ ки рентгеновской суставной щели между контурами эпифизов бедра и большеберцовой кости проекционно соответствуют расположению периферических отделов хрящевых менисков.

А к с и а л ь н ы й с н и м о к к о л е н н о г о с у с т а в а . Для более детального изучения надколенника и прилежащего отдела сустава де­ лают специальный, так называемый аксиальный снимок при макси­ мально согнутом колене, на котором надколенник контурируется как бы в горизонтальном разрезе (рис. 180). На аксиальном снимке надко­ ленник имеет форму треугольника, вершиной направленного в сторону бедра. Его передний контур выпуклый, несколько шероховатый, а зад­ ний представлен толстой субхондральной пластинкой суставной по­ верхности, имеющей вид двух пологих, неравных по протяжению (на­ ружный больше) скатов. Напротив нее расположена тонкая субхондральная пластинка надколенниковой ямки бедра. Между ними распола­ гается широкое просветление рентгеновской суставной щели этого от­ дела коленного сустава, имеющее форму уплощенного конуса. Губчатая структура надколенника характеризуется отчетливо выраженными, бо­ лее толстыми, поперечно расположенными балками соответственно ли­ ниям наибольшей нагрузки. На всех снимках коленного сустава хорошо выявляются его многочисленные варианты (см. рис. 183).

В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и к о л е н н о г о с у с т а в а . Центр окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости является первым цент­ ром среди эпифизов всех костей скелета. Он появляется на 8—9-м ме­ сяце внутриутробного развития примерно в середине эпифиза. Наличие этого центра округлой формы, около 7 мм в диаметре (ядро Бекляра)

330

Рис. 181. Возрастные особенности коленного сустава (прямые снимки). а — новорожденного; б — ребенка 3—5 лет; в — ребенка 6—8 лет.

при рождении наряду с окостенением ключицы и трех костей предплюс­ ны служит одним из признаков доношенности плода. Однако в части случаев у слаборазвитых, с малыми массой тела и ростом, но рожден­ ных в срок детей он может появиться на 1—2-м месяце жизни. Из этого центра окостенения формируется весь эпифиз (оба мыщелка). Диафиз бедра к рождению уже полностью окостеневает.

Окостенение диафизов большеберцовой и малоберцовой костей на­ чинается примерно одновременно с диафизом бедра, на 2-м месяце внутриутробного развития, и к моменту рождения они также полностью окостеневают. Между концами диафизов располагается широкое сво­ бодное пространство, соответствующее всем хрящевым и мягкотканным компонентам сустава (рис. 181, а). Вскоре после рождения появляется центр окостенения в эпифизе большеберцовой кости. В части случаев он имеется уже при рождении (иногда два центра, быстро сливающихся вместе). Центры окостенения, особенно эпифиза бедра, быстро увели­ чиваются (преимущественно в поперечнике), расстояние между ними уменьшается. К 5 годам поперечник эпифизов почти равен поперечнику диафизов. Форма их поверхностей и промежуток между ними начинают приобретать форму суставных поверхностей и суставной щели. В 3— 5-летнем возрасте выявляется центр окостенения головки малоберцовой кости.

На верхней поверхности эпифиза большеберцовой кости постепенно формируется межмыщелковое возвышение (сначала внутренний буго­ рок, затем наружный). На нижней поверхности эпифиза бедра образу­ ется вдавление межмыщелковой ямки и выпуклости мыщелков. На про-

331

Рис. 182.. Возрастные осо­ бенности коленного сустава (боковые снимки).

а — ребенка	3—5	лет;	б —
8—10 лет;	в — 13—15		лет;
г — общая	схема	окостене­
ния.

тяжении некоторого периода (4—6 лет) боковые контуры эпифиза бед­ ра, особенно внутренний, приобретают выраженную зазубренность (рис. 181, б, б1). В дальнейшем она сглаживается (рис. 181, в). К 15— 16 годам эпифизы бедренной и берцовых костей полностью сформиро­ ваны, сохраняются лишь ростковые зоны, которые исчезают в 16— 18 лет.

Надколенник формируется из множественных центров окостенения.

Ввозрасте 3—5 лет появляется первый основной центр окостенения, ко­ торый может состоять из нескольких, быстро сливающихся между собой (рис. 182, а). Затем на протяжении 5—/10 лет в разное время и не синхронно с обеих сторон появляются добавочные центры окостенения.

Вэтот период надколенник представляется как бы фрагментированным, состоящим из нескольких частей, что может быть расценено как пато­ логические изменения. Лишь к 12 годам при слиянии всех центров око­ стенения он приобретает такую же форму, как у взрослого. В ряде случаев слияния центров окостенения не происходит и возникают ана-

332