Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

делают косые снимки (рис. 164, а) (два симметричных для сравнения) с наклоном таза в сторону, противоположную снимаемой, на 15—25° или с наклоном центрального луча в эту же сторону. При этом сустав­ ная щель располагается по ходу луча. На косых снимках удается в зна­ чительной степени избежать суперпозиции крестца и подвздошной кости и суставная щель представляется прямой или несколько изогнутой по­ лосой просветления с хорошо контурирующимися субхондральными пластинками. Как и на прямом снимке, они не доходят до продолжаю­ щейся кверху полосы просветления, обусловленной синдесмозом. На косых снимках отчетливо выявляются и добавочные крестцово-под- вздошные сочленения (рис. 164, б).

СВОБОДНАЯ НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ — самая крупная длинная трубчатая кость в человеческом скелете (составляет примерно 1/4 его роста). В ней разли­ чают тело — диафиз, два суставных конца — эпифиза и апофизы (рис. 165, а). Тело несколько дугообразно изогнуто кпереди и слегка скручено по продольной оси. Эти изгибы индивидуально очень вари­ абельны, в основном зависят от конституции (рост, масса тела) и раз­ вития мускулатуры.

В сечении (рис. 165, г)	тело	имеет в	верхней трети округлую	(I),
в средней — эллипсоидную	(II),	в нижней	(III) — четырехгранную	за­

кругленную форму. В редких случаях диафиз бывает сплющен спереди назад (платиметрия). Передняя и боковые поверхности тела гладкие. По задней вдоль всего диафиза идут две иногда очень сильно выражен­ ные шероховатые линии — места прикрепления мышц. Посредине они сливаются, к концам диафиза расходятся и внизу достигают мыщелков, образуя между собой треугольную гладкую площадку — подколенную поверхность. Вверху внутренняя линия отклоняется кнутри, к малому вертелу. Вторая (наружная) линия поднимается к основанию большого вертела и переходит в ягодичную бугристость — место прикрепления большой ягодичной мышцы. Примерно на середине диафиза у шерохо­ ватой линии имеется одно или несколько отверстий каналов питающих сосудов, идущих наискось кверху.

Верхний конец бедренной кости имеет сложную форму. Диафиз бед­ ра изгибается под углом, открытым внутри, и его верхний отрезок (метадиафиз) носит название шейки. Величина шеечно-диафизарного угла индивидуально вариабельна и находится в некоторой обратно пропор­ циональной зависимости от ширины таза. В среднем угол равен 125°, но возможны варианты в пределах от 80° (соха vara) до 140° (coxa valga) (рис. 165, в).

У места перегиба диафиза располагаются два бугра — большой и малый вертелы (апофизы). Большой вертел — массивный вырост, ко­ торый у человека получил особое развитие и является как бы прямым продолжением диафиза. Поверхность его шероховатая, служит местом прикрепления мышц. Ниже по задневнутренней поверхности находится меньший по размерам малый вертел. Между вертелами наискось прохо­ дят по передней поверхности нерезко выраженная межвертельная ли­ ния — место прикрепления суставной сумки, а сзади массивный, в виде вала межвертельный гребень — место прикрепления мышц. У его верх­ него конца, медиальнее основания большого вертела имеется большое

303

Рис. 165. Бедренная кость.

а — вид спереди; б — третий вертел (вид сзади); в — варианты шеечно-диафизарногс угла (схема); г — поперечные сечения.

углубление — вертельная ямка. Книзу от малого вертела по задней по­ верхности идет внутренняя шероховатая линия. От большого вертела начинается ягодичная бугристость, переходящая в наружную шерохо­ ватую линию. В части случаев бугристость большой ягодичной мышцы бывает настолько резко выражена, что на протяжении верхнего отрезка приобретает форму третьего вертела (trochanter tertius), который име­ ется у некоторых животных, а у человека является анатомическим ва­ риантом атавистического характера (см. рис. 165, б).

Шейка заканчивается головкой бедра. Головка — эпифиз — представ­ ляет собой 2/3 шара, несколько вытянутого во фронтальном направле­ нии. Она, являясь суставной головкой для тазобедренного сустава, не­ сет на себе суставную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, за исключением небольшой, расположенной несколько ниже центра шеро­ ховатой площадки — ямки головки, где прикрепляется внутрисуставная связка головки.

Тазобедренный сустав. Сустав образован головкой бедра и вертлужной впадиной тазовой кости (рис. 166, а, б). Представляет собой разно­ видность шаровидного (чашевидного) сустава. Вертлужная впадина по размерам меньше головки. Она увеличена за счет прикрепленного по ее краю волокнистого хрящевого ободка — вертлужной губы высотой до 6 мм (1). Хрящевой ободок замыкает всю окружность вертлужной впа­ дины, перекидываясь через ее вырезку в виде мостика, под которым располагается короткая, очень прочная поперечная связка (2). Головка

304

Рис. 166. Тазобедренный сустав.

а — фронтальный распил; б — сустав вскрыт сзади; в — околосуставные синовиальные сумки.

бедра покрыта тонким слоем гиалинового хряща по всей поверхности, за исключением ямки, а вертлужная впадина — толстым слоем хряща лишь по полулунной поверхности.

От вырезки впадины широким основанием начинается связка голов­ ки (3), которая, постепенно суживаясь, прикрепляется к ямке головки. Эта внутрисуставная связка очень вариабельна по длине и толщине (в редких случаях отсутствует). Механическое значение связки невели­ ко, но в ее толще проходят сосуды, питающие головку. Вторая особен­ ность сустава — это расположение суставной сумки. На вертлужной впадине сумка прикрепляется по костному краю ее так, что хрящевая суставная губа оказывается в полости сустава. На бедре сумка при­ крепляется спереди по межвертельной линии, сзади же — несколько

305

выше, примерно посередине шейки так, что вертельная ямка, межвер­ тельный гребень и оба вертела остаются вне сустава, а почти вся шейка бедра, являющаяся частью диафиза, находится внутри сустава и по­ крыта синовиальной оболочкой. Суставная сумка очень прочная и под­ креплена мощными добавочными связками (4). Три продольные связ­ ки — подвздошно-бедренная (бертиниева), седалищно-бедренная и лоб- ково-бедренная, начинаясь на тазовых костях, прикрепляются к бедру спереди и сзади на уровне межвертельных линий и гребня. Круговая связка (5) залегает в толще сумки и в виде шнура охватывает шейку бедра примерно на середине ее длины. В нее вплетаются волокна про­ дольных связок.

В области тазобедренного сустава располагается значительное чис­ ло синовиальных сумок. Они сосредоточены главным образом у большо­ го вертела и седалищного бугра (рис. 166, в). Это большая ягодичная сумка снаружи от большого вертела под апоневрозом большой ягодич­ ной мышцы (1), средняя ягодичная (2) (обычно их две — передняя и задняя) по верхнему краю большого вертела, где прикрепляется сред­ няя ягодичная мышца, грушевидная (3) у сухожилия грушевидной

мышцы и в ямке большого	вертела,	где	прикрепляется	сухожи­
лие внутренней запирательной	мышцы	(4).	Помимо этого,	бывают
непостоянные межмышечные	сумки	между	ягодичными	мышца­
ми (5).

У седалищного бугра располагается крупная сумка, отделяющая его нижнюю поверхность от большой ягодичной мышцы (6). Кроме того, имеются непостоянные сумки между сухожилиями длинной головки двуглавой мышцы бедра и полуперепончатой мышцы (7) и между сухо­ жилием внутренней запирательной мышцы и костным краем малого седалищного отверстия (8). Кроме перечисленных, постоянная синови­ альная сумка располагается спереди от тазобедренного сустава в лож­ бине между нижней передней остью и сухожилием большой поясничной мышцы. В 20% случаев эта сумка сообщается с полостью сустава. Небольшая сумка имеется у малого вертела у сухожилия подвздошнопоясничной мышцы. Непостоянные сумки располагаются и в других местах прикрепления мышц, и между мышцами. Тазобедренный сустав относится к шаровидным многоосным суставам, но объем движений в нем ограничен большой глубиной расположения головки в вертлужной впадине и мощным связочным аппаратом.

Нижний конец бедренной кости расширяется и, раздваиваясь, пере­ ходит в 2 массивных, выпуклых книзу мыщелка — наружный и внутрен­ ний, разделенные между собой сзади глубокой межмыщелковой ямкой. Мыщелки несут на себе суставную поверхность для коленного сустава, являясь его головкой. Суставные поверхности располагаются на ниж­ них, наиболее выпуклых участках мыщелков и спереди дугообразно соединяются между собой широкой, несколько вогнутой перемычкой (надколенной поверхностью или ямкой) для сочленения с надколенни­ ком. Таким образом, суставная поверхность нижнего эпифиза бедра в целом имеет форму подковы с загнутыми назад концами. Внутренний мыщелок массивнее наружного и имеет несколько большую кривизну, но в вертикальном положении тела нижние точки мыщелков лежат на одной плоскости в силу конвергенции бедер. По боковым поверхностям обоих мыщелков располагаются шероховатые бугристости — внутренний и наружный надмыщелки, которые служат для прикрепления мышц и связок. Надколенник (надколенная чашка) является самой крупной се-

306

самовидной костью. Она залегает в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Плоский, округлой формы верхний широкий край назы­ вается основанием, нижний вытянут, образуя верхушку надколенника. Наружная (передняя) поверхность выпуклая и шероховатая, задняя (внутренняя) — гладкая, несет на себе несколько изогнутую суставную площадку, разделенную на две неравные части вертикально располо­ женным гребешком для сочленения с надколенной ямкой — суставной поверхностью бедра.

П р я м о й с н и м о к т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а . Основным снимком при рентгенологическом исследовании тазобедренного сустава является прямой задний, производимый в лежачем положении на спине. Для правильной анатомической интерпретации снимка необходимо строго определенное положение всей нижней конечности, разогнутой в коленном суставе, со стопой, повернутой большим пальцем внутрь примерно на 15—20°. Только при таком положении конечности можно судить об истинных анатомических размерах и формах головки, шейки и большого вертела бедра и правильных анатомических взаимоотноше­ ниях в суставе. Повороты конечности в ту или иную сторону проекционно искажают их изображение.

На прямом заднем снимке (рис. 167, а) у взрослого получается сложное общее изображение толщи тазовой кости в месте расположе­ ния вертлужной впадины, самой вертлужной впадины и находящейся в ней головки бедра. В очень приближенной степени рентгеновское изображение на прямом снимке можно сравнивать с фронтальным рас­ пилом сустава (см. рис. 166, а). .

Вертлужная впадина дает контурное изображение дна и краев. Пе­ редний и задний края вертлужной впадины проецируются раздельно, степень расхождения их контуров зависит от наклона таза и направле­ ния центрального луча. При правильной укладке передний край пред­ ставлен несколько изогнутой линией, расположенной кнутри, а зад­ ний — более прямой и более четкой линией, идущей кнаружи от нее и являющейся краеобразующей. Книзу контуры переднего и заднего кра­ ев могут значительно расходиться. При большом наклоне таза, смеще­ нии центрального луча кнутри, в частности при одномоментном снимке обоих тазобедренных суставов или при неправильной укладке (рис. 167, б) оба контура могут слиться в один или даже передний край впадины становится краеобразующим.

Верхний край крыши вертлужной впадины, где контуры переднего и заднего ее краев переходят один в другой, закруглен. В этом месте проецируется хрящевая вертлужная губа, которая становится видимой в рентгеновском изображении только при обызвествлении и окостене­ нии ее. Это окостенение может быть изолированным и проецироваться около верхнего края впадины или сливаться с ним, образуя краевой выступ. Здесь же могут располагаться добавочные костные образова­ ния, возникшие за счет неслившихся точек окостенения апофиза передненижней ости подвздошной кости или верхненаружного края (эпифи­ за) крыши вертлужной впадины. Размеры таких добавочных костных образований очень вариабельны (рис. 168) и установить точно их про­ исхождение бывает затруднительно. Контур переднего края впадины достигает нижнего полюса, где располагается «фигура слезы», и непо­ средственно продолжается в нижний край горизонтальной ветви лонной кости. Контур заднего края достигает верхней части седалищного буг­ ра, где располагается «фигура полумесяца».

307

Рис. 167. Прямые снимки тазобедренного сустава.

а — правильный; б — неправильный; в — анатомическое обоснование «фигуры слезы» (схема).

Фигура слезы» и фигура полумесяца» являются чисто рентгеноло­ гическими феноменами. Фигура слезы (Tranenfigur), или запятая Келера, описана Kohller в 1905 г. На фронтальном распиле тазовой кости, произведенном посередине вертлужной впадины, отчетливо виден анато­ мический субстрат этой фигуры (рис. 167, в). Она представляет собой проекционное контурное изображение в виде незамкнутой вверху пет­ ли (I) передней части тела седалищной кости, накладывающееся на изображение тела лобковой. Вогнутая латеральная часть этой петли (2) является отображением дна вертлужной впадины на уровне ее ямки и переходит в контур крыши (3). Медиальная часть более ровная (4), отображает корковый слой поверхности седалищной кости, обращенной в полость малого таза. Внизу эти две линии смыкаются в дугу, отобра­ жающую контур коркового слоя нижнего края вертлужной впадины (5) (у края ее вырезки). В части случаев при не совсем точной укладке

308

Рис. 168. Добавочные костные образования у верхнего края вертлужной впадины (а, б).

с наклоном таза эти линии могут почти сливаться или даже пересекать друг друга.

«Фигура полумесяца» — интенсивная, четко очерченная серповидной формы, небольших размеров линейная тень с разной степенью кривиз­ ны, всегда обращенная выпуклостью кнаружи. Эта тень является про­ екционным отображением дна седалищно-суставной борозды (см. рис. 158, 14), через которую перебрасывается внутренняя запирательная мышца и которая располагается вне сустава (ниже и сзади от него). Обе эти фигуры имеют большое значение для определения нор­ мальных анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе.

Самый глубокий отдел вертлужной впадины отображается в виде несколько уплощенного полукруга, в котором отчетливо различаются внутренняя и верхняя части. Внутренний контур образован, как уже сказано, за счет наружной линии «фигуры слезы» и является отображе­ нием ямки вертлужной впадины, где прикрепляется внутрисуставная круглая связка. Ямка не покрыта хрящом, так как не является сустав­ ной поверхностью и представлена слегка шероховатой тонкой (не более 1 мм) линией. Вторая половина — верхняя — отображает полулунную суставную поверхность — крышу тазобедренного сустава во фронталь­ ном сечении и представлена интенсивной полосой шириной 3—4 мм ее субхондральной пластинки. Граница между двумя частями внутреннего контура вертлужной впадины всегда отчетливо выявляется. Переход между ними обычно плавный, реже ступенчатый, а по мере старения скелета становится зигзагообразным и даже клювовидным.

Краеобразующими контурами верхней части бедренной кости явля­ ются внутренняя и наружная поверхности диафиза бедра и его шейки. Контур головки представлен как бы во фронтальном распиле ее. Он на всем протяжении ровный и четкий, за исключением небольшого участка в медиальном сегменте, где имеется незначительное углубление с шеро­ ховатым контуром, отображающее ямку головки — место прикрепления

309

		связки головки. Головка располага­
		ется внутри вертлужной впадины и
		проекционно суммируется с ее изо­
		бражением.			Контуры краев					верт­
		лужной		впадины			пересекают			изо­
		бражение головки примерно на се­
		редине ее. Между контурами го­
		ловки	и	дна		вертлужной		впадины
		располагается				широкая дугообраз­
		ная полоса просветления. Истинной
		рентгеновской				суставной			щелью
		является лишь промежуток высотой
		5—7	мм		между		субхондральной
		пластинкой крыши вертлужной впа­
		дины и контуром верхнего сегмента
		головки. Внутренняя же часть этого
		просветления				соответствует			распо­
		ложенной здесь связке. На наруж­
		ном контуре бедра отчетливо прое­
		цируется большой вертел, а малый
		вертел		при		правильной			укладке
		конечности			лишь		слегка	выступает
Рис. 169. Ориентиры нормальных анато­		за внутренний					контур	диафиза.
мических взаимоотношений в	тазобед­	Между		вертелами проходит						зиг­
ренном суставе взрослого.		загообразная				неодинаковой			толщи­
ны линия — отображение	межвертельного			гребня и			вертельной			ямки

у основания большого вертела. При неправильной укладке, когда ко­ нечность во время снимка лежит так, что стопа располагается большим пальцем прямо кверху или ротирована кнаружи, малый вертел стано­ вится краеобразующим и может полностью выступать за внутренний контур диафиза (что может быть использовано целенаправленно), а большой вертел, наоборот, поворачиваясь кзади, приближается к го­ ловке бедра и может проекционно сливаться с ней, причем шейка про­ екционно укорачивается.

Характерным является рисунок структуры костей, образующих тазо­ бедренный сустав. В теле подвздошной кости отчетливо определяется переплет костных балок в виде конусообразного свода, расположенного над крышей вертлужной впадины по ходу силовых линий, передающих тяжесть тела от крестца на нижние конечности. В центре между расхо­ дящимися ножками этого свода образуется конусообразной формы просветление. В верхнем отрезке бедра переплет костных балок, распо­ ложенных по ходу силовых линий, создает чрезвычайно характерный интенсивный рисунок пересекающихся в центре шейки двух дугообраз­ ных аркад, передающих силу тяжести (давления и растяжения) на стенки цилиндра диафиза бедра. В шейке по бокам этого пересе­ чения образуются небольшие треугольной формы участки просвет­ ления.

Для суждения о нормальных анатомических взаимоотношениях в тазобедренном суставе у взрослого на прямом заднем снимке при пра­ вильной укладке служат следующие ориентиры (рис. 169): 1) головка бедра располагается внутри суставной впадины, края которой пересе­ кают ее изображение примерно на середине, а перпендикуляр (1), опу­ щенный вниз от наружного края крыши вертлужной впадины, — верти-

310

каль Омбредана проходит снаружи от верхнего края головки; 2) «фи­ гура полумесяца» пересекает нижний контур головки и частично накла­ дывается на ее нижнемедиальный сегмент (2); 3) линия, проведенная по медиальному контуру шейки бедра (3) — линия Менарда — Шентона плавно продолжается вдоль нижнего края горизонтальной ветви лобковой кости (верхний край запирательного отверстия); 4) линия, проведенная по верхнему контуру шейки (4), плавно продолжается вдоль наружного контура тела подвздошной кости. Эти две линии пред­ ставляют собой отрезки дуг, обращенные вогнутостями в противопо­ ложные стороны.

Д о п о л н и т е л ь н ы е с н и м к и т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а . Поскольку расположение тазобедренного сустава не позволяет получить его боковой снимок, предложен ряд вариантов укладок для получения снимков, приближающихся к боковому. В основном эти варианты сво­ дятся к изменению положения нижней конечности (отведение, ротация кнаружи или кнутри) или особому расположению рентгеновской труб­ ки и пленки (например, в промежности). К таким снимкам прибегают в тех случаях, когда требуется уточнить некоторые анатомические де­ тали. Чаще всего используют снимок, сделанный при отведении бедра со сгибанием в тазобедренном и коленном суставах (укладка по Лауенштейну) [Lauenstein, 1899]. На таком снимке изображение головки по­ лучается как бы в сагиттальном сечении, а у шейки, которая представ­ ляется укороченной, краеобразующими становятся передняя или передневнутренняя и задняя или задненаружная поверхности.

В зависимости от степени отведения и поворота бедра большой и малый вертелы выходят на контур, особенно малый, который дает на нижнем контуре при оптимальном повороте изолированное изображение с хорошо прослеживающейся костной структурой (рис. 170, а). Дно вертлужной впадины контурируется на протяжении всей или почти всей суставной полулунной поверхности, что позволяет хорошо ее изучить; определяется ее вырезка, а при значительном отведении бедра с накло­ ном таза оба вертела вписываются в изображение шейки, но хорошо выявляется седалищно-суставная борозда (рис. 170, б), дно которой на прямом снимке образует «фигуру полумесяца». При наличии анато­ мического варианта — третьего вертела — он также хорошо выявляется на снимках с отведением, становясь краеобразующим несколько ниже малого вертела (рис. 170, в) (на прямом снимке он может проявляться лишь участком груботрабекулярной структуры, располагающимся на фоне диафиза бедра ниже межвертельной линии и иногда окаймленным на каком-то протяжении тонким контуром).

В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и т а з а и т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а . Кости таза и тазобедренного сустава проходят сложный про­ цесс окостенения. Тазовая кость формируется из трех основных и мно­ гочисленных добавочных постоянных и непостоянных центров окосте­ нения. Основные центры окостенения в подвздошной, седалищной и лонной костях появляются на 2—6-м месяце внутриутробной жизни. ,К моменту рождения они достигают значительных размеров, но тела костей остаются разделенными в области вертлужной впадины Y-образ- ным хрящом. Разделены и ветви лонной и седалищной костей.

На снимке таза новорожденного (рис. 171, а) значительная часть вертлужной впадины, представленная Y-образным хрящом, не видна.

Подвздошная кость представляется как бы изолированной, отделен­ ной от крестца широкой, почти прямолинейной полосой просветления,

311

Рис. 170. Снимки тазобедренного сустава с отведением бедра и раз­ личными его поворотами.