Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 121. Снимок грудино-ключичных суставов.

ющейся в корковый слой ключицы. Эта вогнутость располагается на нижнем контуре ключицы непосредственно у ее грудинного конца ря­ дом с грудино-ключичным суставом ( рис. 120,б1, б2). В части случа­ ев вдоль верхнего контура ключицы прослеживается линейная тень мягких тканей (кожная складка).

С н и м к и г р у д и но-к л юч и ч н ог о с у с т а в а . Грудино-ключич- ные суставы в силу суммирования их с изображением позвоночника, а также косого (спереди назад) расположения плоскости суставов по от­ ношению к сагиттальной плоскости тела человека на снимке ключиц не получают отчетливого изображения. Для их изучения делаются косые снимки при специальной укладке исследуемого, с поочередным направ­ лением центрального луча вдоль суставной щели каждого сустава. На таком снимке (рис. 121) изображение грудинного конца ключицы прое­ цируется в сторону от позвоночника, отчетливо прослеживаются рент­ геновские суставные щели шириной 3—5 мм и субхондральные замы­ кающие пластинки суставных поверхностей.

ЛОПАТКА. Плоская кость, расположенная свободно в толще мышц на задней поверхности грудной клетки на уровне от II—III до VII— VIII ребер. Тело лопатки треугольной формы, имеет три края и три уг­ ла разной формы. Верхний край самый короткий и тонкий (рис. 122, а, б, 1). Ближе к наружному концу на нем находится вырезка (иногда от­ верстие) для надлопаточного нерва (2). Сразу же за вырезкой, у само­ го наружного угла верхний край вытягивается в неправильно изогну­ тый, довольно массивный клювовидный отросток (3), нависающий над верхним краем суставной впадины. Внутренний (позвоночный) край более толстый, при свободно висящей конечности располагается почти параллельно позвоночнику, на некотором расстоянии от него (4). Боко­ вой (наружный, подкрыльцовый, подмышечный) край значительно утол-

233

Рис. 122. Лопатка.

а — вид	сзади; б — вид сбоку;
в — акромиально-ключичный
сустав	(фронтальный разрез).

щен и раздвоен (5), внизу переходит в шероховатости по передней и задней -поверхностям лопатки для прикрепления мышц. Верхний (внут­ ренний) угол почти прямой (6) (несколько сглажен), нижний закруг­ лен и вытянут книзу (7). У его верхушки иногда располагается доба­ вочная надлопаточная кость (os suprascapulare) (см. с. 248). Боковой (наружный) угол сложный по форме, обеспечивает соединение со сво­ бодной верхней конечностью. Он утолщен, расширен и вдавлен снару­ жи внутрь, образуя вогнутую овоидную (суживающуюся кверху) сус­ тавную впадину для сочленения с головкой плечевой кости (8). Край суставной впадины губовидно утолщен и окружен небольшим углуб­

ленным пространством, называемым шейкой лопатки (9). У			верхнего
и	нижнего краев	суставной впадины располагаются надсуставной (10)
и	подсуставной	(11) бугорки для прикрепления сухожилий	длинных

головок двуглавой и трехглавой мышцы плеча. У нижнего края иногда имеется добавочная кость (os glenoidale) (см. с. 248).

234

Рис. 123. Снимки лопатки.

а — прямой; б — с отведением плеча.

Тело лопатки тонкое, образовано лишь дупликатурой коркового слоя. Передняя, обращенная к ребрам поверхность его несколько вог­ нута и называется подлопаточной ямкой (12). Задняя поверхность сво­ бодная, выпуклая и разделена на два неравных участка — меньший надостный (13) и значительно больший по размерам подостный (14) — высоким гребнем (остью) (15), пересекающим весь поперечник тела. Лопаточный гребень — косо вытянутый треугольник, широким основа­ нием начинается от внутреннего края тела лопатки и заканчивается у бокового (наружного) угла массивным серповидно изогнутым и упло­ щенным на конце акромиальным (плечевым) отростком (16), который нависает над плечевым суставом и легко прощупывается под кожей на вершине плеча. На его конце располагается небольшая плоская сустав­ ная поверхность для сочленения с ключицей. Свободный край лопаточ­ ного гребня обращен прямо назад, несколько утолщен и тоже легко прощупывается под кожей спины.

Размеры лопатки, форма углов и выраженность шероховатостей и бугристостей индивидуально вариабельны; варьируют также форма и размеры акромиального и клювовидного отростков, у верхушек которых могут располагаться добавочные кости — os coracoideum и os acromia1е (см. с. 248). Последняя встречается чаще (около 5%).

Как редкий вариант встречаются костные дефекты в самых тонких частях тела в подостной или надостной части его. Такие дефекты могут быть двусторонними.

235

			Акромиально-ключичный
			сустав.		Акромиально-клю­
			чичный		сустав,			связывая
			ключицу с лопаткой, наряду
			с грудино-ключичным от­
			носится		к	суставам				плече­
			вого пояса. Это плоский су­
			став	с	очень			небольшим
			объемом			движений				(рис.
			122, в).		Образован				сустав­
			ными поверхностями на ак-
			ромиальном отростке лопат­
			ки (1) и акромиальном кон­
			це ключицы (2). Полость
			сустава		расположена					сагит­
			тально. В ней в части случа­
			ев (1%)		встречается хряще­
			вой	диск		(3).		Суставная
			сумка		прикрепляется						по
			краям суставных поверхно­
			стей,	которые			различны по
			размерам			(на	ключице				не­
			сколько		больше),				и		под­
			креплена акромиально-клю-
	Рис. 124.	Варианты акромиально-ключичного су­	чичной		связкой			(4),		а	так­
			же	мощной			клювоключич-
	става (а,	б).
			ной связкой, которая распо­

лагается на некотором расстоянии от сустава и идет двумя пучками от клювовидной бугристости и шероховатой линии на акромиальном кон­ це ключицы к клювовидному отростку лопатки (см. рис. 129). Между ее пучками образуется нишевидное пространство, в котором располага­ ются рыхлая клетчатка и синовиальная сумка. В части случаев в этом

месте	развивается		добавочный	к л ю в о в и д н о - к л ю ч и ч н ы й				сус­
т а в	с суставной полостью и суставной сумкой. Он					может быть			как
односторонним, так			и двусторонним (см. рис.		125).	Его	образованию
способствуют		большие размеры		клювовидной	бугристости		ключицы.
П р я м о й		с н и м о к л о п а т к и . Основным			снимком лопатки			явля­
ется	прямой	задний, сделанный		в положении	исследуемого лежа				на

спине. На этом снимке, кроме изображения лопатки, видны часть груд­ ной клетки, наружный отдел ключицы, ключично-акромиальный и пле­ чевой суставы и верхняя часть плечевой кости. Лопатка (рис. 123, а) получается в изображении, как бы суммирующем ее вид спереди и сза­ ди. Отчетливо определяются ее края и углы. Внутренний край накла­ дывается на изображение ребер, нижний угол приходится на уровне задних отрезков VII—VIII ребер и передних отрезков IV—V ребер. Верхний край пересекает изображение лопаточного гребня, а верхний угол проецируется над телом ключицы. По верхнему краю в части слу­ чаев выявляется надлопаточная вырезка (или, редко, отверстие). На­ ружный край проецируется свободно на фоне мягких тканей. Он имеет волнистый контур, отображающий шероховатости для прикрепления мышц, и переходит в контур шейки лопатки, у которого иногда отчетли­ во выявляется подсуставная бугристость. В толще наружного края прослеживается губчатая костная структура. Изображение наружного

236

угла несколько проекционно искажено и шейка лопатки представляется сглаженной и укорочен­ ной, а иногда не просле­ живается вовсе. Для ее изучения делается сни­ мок с отведением плеча (рис. 123, б).

	Суставная впадина ло­
патки		представляется				в
виде		четко			очерченной
(особенно				по	внутренне­
му	контуру)				овоидной
фигуры,				вписывающейся
в	структуру				наружного
угла	(«симптом полуколь­
ца»)	и частично перекры­
вающей			изображение			го­
ловки		плеча.			У верхнего
полюса этой фигуры рас­
полагается					значительно
проекционно					искаженное
и очень			вариабельное			по
форме			и	расположению
изображение					клювовид­
ного отростка. Клювовид­
ный	отросток				проекцион­
но укорочен, с неправиль­							Рис. 125. Варианты добавочного клювовидно-ключич­
но округлой,					четко очер­
ченной фигурой его осно­							ного сустава (а, б).

вания, обычно отображающегося в ортоградной проекции. Его изобра­

жение может накладываться	на изображение лопаточного гребня (да­
же несколько выступая над	ним) или перекрывать	суставную щель.
В теле лопатки хорошо прослеживаются надостная и		подостная ямки.

Надостная ямка проекционно уменьшена в размерах. Основание лопа­ точного гребня проецируется в верхнем сегменте тела лопатки как две пересекающиеся в виде буквы X линии, не доходящие до краев лопат­ ки, а сам гребень и акромиальный отросток отчетливо контурируются между ключицей и плечевой костью. Структура тела лопатки гомоген­ ная, прозрачная в наружном крае, в суставном конце, в акромиальном и клювовидном отростках прослеживается рисунок губчатой кости. Иногда в теле лопатки и ее шейки можно видеть округлые отверстия или ветвистые каналы питающей артерии. На этом снимке хорошо вы­ являются и все анатомические варианты развития лопатки.

На прямом снимке лопатки (как и на снимках ключицы и плечевого сустава) хорошо контурируется акромиально-ключичный сустав, плоскость которого почти совпадает с направлением центрального лу­ ча. Он располагается выше плечевого сустава (рис. 124). Небольшие плоские суставные поверхности, покрытые четко очерченными субхондральными пластинками, расположены параллельно или под небольшим углом друг к другу. Форма и размеры рентгеновской суставной щели очень вариабельны. Ее ширина колеблется в пределах 1—4 мм. Сустав-

237

ная поверхность ключицы, как правило, несколько больших размеров, выступает вверх, образуя ступенчатый изгиб у вер­ хнего края сустава. Об анатомических соотношениях в акромиально-ключичном суставе на снимке следует судить по нижним контурам ключицы и акромиального отростка, которые в норме на­

ходятся на одном уровне. На				этих	же
снимках хорошо		выявляются		варианты
клювовидной	бугристости		ключицы,		а
при наличии	добавочного		клювовидно-
ключичного сустава четко			контурирует-
ся его суставная		щель (рис.		125).
Б о к о в о й		с н и м о к	л о п а т к и .

Подвижность лопатки позволяет сделать снимок в проекции, приближающейся к боковой. Для бокового снимка лопатки пользуются специальной укладкой при

положении исследуемого на боку с мак­
симально	вытянутой кверху и согнутой
в локте рукой. В таком положении ло­
патка поворачивается вдоль длинной оси
и ее внутренний (верхний) угол и позво­
ночный	край выступают кнаружи. На

боковом снимке лопатка проецируется вне грудной клетки (рис. 126). Хорошо Рис. 126. Боковой снимок лопатки. видна вся лопаточная ость, которая раз­ вернута в плоскости снимка. Ее основа­

ние представлено толстой волнистой линией. Акромиальный отросток дугообразно изогнут и его конец накладывается на изображение акромиального конца ключицы и головки плеча. Хорошо контурируются шейка лопатки, которая проекционно несколько вытянута, и суставная впадина, имеющая форму неправильного круга, на который накладыва­ ется изображение головки плечевой кости. Непосредственно выше верх­ него полюса впадины отходит клювовидный отросток, изображение ко­ торого суммируется с изображениями головки плеча и пересекающей ее ключицы. У тела лопатки видны только подостная часть, массивный наружный край, который прилегает к изображению ребер (или внизу несколько накладывается на них), ее нижний угол и нижняя часть внутреннего края.

Надостная часть тела лопатки и верхний (внутренний) угол ее сли­ ваются с основанием лопаточной ости в задней половине, образуя еще одну — две волнистые линии. Хорошо выявляется при ее наличии доба­ вочная os suprascapulare у нижнего угла лопатки (см. рис. 248).

СВОБОДНАЯ ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ.	Плечевая кость —	длинная	трубчатая кость
(рис. 127), в которой различают тело и два		суставных конца. Верхний
конец образует плечевой	сустав, нижний соединяется		с предплечьем

локтевым суставом. Тело плечевой кости в поперечном сечении в верх-

238

нем отделе имеет цилиндричес­ кую форму (I), в среднем — на­ чинает приближаться к треуголь­ ной (II), в нижнем — уплощен­ ную (III) трехгранную с двумя боковыми и одной передней гранью, которая делит переднюю поверхность кости на две полови­ ны. В нижней половине тела пле­ чевой кости имеются две хорошо выраженные боковые грани — передневнутренняя и передненаружная. На передненаружной по-

верхности на уровне середины тела находится дельтовидная бугристость — место прикрепле­ ния дельтовидной мышцы. На передневнутренней поверхности несколько ниже дельтовидной бугристости располагается иду-

щее косо вниз большое отверстие

канала	питающей	артерии.	На
задней	поверхности	позади дель­
товидной бугристости проходит
сверху вниз спиралеобразная			бо­ Рис. 127. Плечевая кость.
розда	лучевого нерва.		а — вид спереди; б — поперечные сечения.

Верхний конец плечевой кости значительно раструбообразно утолщен и несет на себе суставную го­

ловку плеча, представляющую собой почти половину шара, для сочле­ нения с лопаткой. Головка расположена под некоторым углом к телу и обращена вверх, внутрь и несколько кзади. Головка окружена неглу­ боким и нешироким сужением — анатомической шейкой, отделяющей ее от остального массива кости. Ниже анатомической шейки находят­ ся два бугорка: большой, обращенный кнаружи, и малый, обращенный вперед. От каждого бугорка вниз отходят гребни того же названия. Между бугорками и гребнями расположена глубокая межбугорковая борозда, где проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющееся к надсуставному бугорку лопатки. Небольшой отрезок плечевой кости ниже бугорков на границе суставного конца и тела (метафиз) носит название хирургической шейки.

Анатомические варианты верхнего конца плечевой кости выражают­ ся прежде всего в различном расположении головки плеча по отноше­ нию к диафизу плечевой кости. Обычно головка располагается наис­ кось под углом к диафизу в 130—140° и большой бугорок находится несколько ниже головки. В части случаев этот угол может уменьшать­ ся почти до прямого и большой бугорок располагается на уровне верх­ него полюса головки и даже выше (humerus varus) (рис. 128, б). Иног­ да, наоборот, угол увеличивается и большой бугорок располагается значительно ниже (humerus valgus) (рис.1 128, а). Варьируют и разме­ ры как большого, так и малого бугорков, а также глубина межбугор­ ковой борозды. Значительно варьирует по выраженности бугристость дельтовидной мышцы, которая может быть развита неодинаково на разных сторонах (у правшей, левшей, в зависимости от профессии, за­ нятий спортом).

239

Рис. 128. Варианты конфигурации верхнего конца плечевой кости. а — humerus valgus; б — humerus varus.

Нижний конец плечевой кости несет на себе ряд внесуставных и внутрисуставных образований с весьма своеобразной суставной по­ верхностью для сочленения с локтевой и лучевой костями. Расширяясь книзу в виде треугольника, он уплощен спереди назад и несколько заг­ нут кпереди. Внутренний и наружный края тела плечевой кости плавно переходят в два шероховатых выступа — внутренний и наружный надмыщелки, которые служат для прикрепления мышц, сухожилий и свя­ зок. Внутренний надмыщелок значительно больше и массивнее наруж­ ного. Оба они являются апофизами.

Между надмыщелками, проступая ниже их, располагается эпифиз, являющийся суставной головкой, которая делится на две части; внут­ реннюю — блок плеча и наружную — головчатое возвышение. Блок пле­ чевой кости имеет форму неправильного цилиндра с перехватом посре­ дине. В нем различают два вала (внутренний — больший и наруж­ ный — меньший) и углубление между ними — направляющую бороздку, идущую несколько винтообразно. Над блоком, на передней поверх­ ности плечевой кости находится венечная ямка, а на задней более глу­ бокая локтевая ямка, куда при движениях в локтевом суставе входят одноименные отростки локтевой кости. Эти ямки настолько глубоки, что дно их образовано только дупликатурой истонченного коркового слоя передней и задней поверхностей плечевой кости. Иногда на месте этих ямок имеется сквозное отверстие.

Головчатое возвышение, имеющее форму сегмента шара, находится лишь на передней поверхности плечевой кости. Оно значительно мень­ ше блока, суставная поверхность его обращена вперед и книзу. Грани-

240

Рис. 129.	Плечевой сустав.
а — фронтальный распил;				б — сустав
вскрыт,	плечевая кость				удалена;
в — околосуставные			синовиальные
сумки.
ца между блоком и головча­
тым возвышением			имеет			вид
неглубокой		борозды.		Над		го­
ловчатым возвышением, на пе­
редней	поверхности			плечевой
кости	располагается			неболь­
шая, мелкая лучевая ямка, ку­
да при сгибании входит голов­
ка луча.
Плечевой		сустав. Плечевой
сустав	(рис.	129, а, б)		образо­
ван головкой плечевой					кости
и суставной		впадиной			лопат­
ки. Это шаровидный многоосе­
вой сустав		с очень		большим
объемом движения. Суставные
поверхности не соответствуют друг другу. Суставная впадина				лопатки

значительно площе и меньше по размерам, чем головка плеча. Ее раз­ меры и форма частично дополняются хрящевым кольцом — суставной губой, (1) прикрепляющейся по краю суставной впадины. Суставная сумка (2) на лопатке прикрепляется по краю хрящевой суставной гу­ бы, а на плече — по анатомической шейке. Сумка тонкая, очень объе­ мистая, имеет в области межбугорковой борозды мешковидный выво­ рот (3) — дупликатуру синовиальной оболочки (синовиальное влага­ лище), в котором располагается сухожилие длинной головки двуглавой

мышцы (4), проходящее снизу вверх через	полость сустава и	прикреп­
ляющейся к надсуставной бугристости,	лежащей уже	вне сус­
тава.

Плечевой сустав имеет лишь одну очень слабую вспомогательную клювовидно-плечевую связку, идущую от клювовидного отростка к

241

большому бугорку плечевой кости. В суставную сумку вплетаются су­ хожилия окружающих сустав мышц, которые в известной мере под­ крепляют ее и не дают ее стенкам ущемляться при движении плеча.

Гораздо большее значение в функции плечевого сустава имеет очень мощная клювовидно-акромиальная связка (5). Она располагается над плечевым суставом, образуя как бы свод, в который упирается большой бугорок при поднимании руки, ограничивая ее движения кверху.

В области плечевого сустава располагаются многочисленные изоли­ рованные и сообщающиеся с суставом синовиальные сумки (рис. 129, в). Часть из них постоянные, а некоторые возникают по мере функцио­ нального запроса. Наибольшую величину и значение имеет субакромиальная сумка (1).

Субакромиальную сумку, которая лежит между клювовидно-акро- миальной связкой и капсулой плечевого сустава, распространяясь кни­ зу под дельтовидной мышцей поверх большого бугорка, рассматрива­ ют как добавочный субакромиальный сустав, облегчающий скольжение головки при отведении плеча. При значительном развитии этого доба­ вочного сустава на нижней поверхности акромиального отростка кпере­ ди от фасетки для ключично-акромиального сустава образуется вторая суставная фасетка с хорошо выраженной замыкающей пластинкой. Су­ ставной головкой для этого сустава служит большой бугорок плечевой кости, который приобретает закругленную форму. Образованию субакромиального сустава способствует варусная конфигурация верхнего конца плечевой кости. Кроме субакромиальной сумки в области суста­ ва, в местах прикрепления мышц располагаются многочисленные по­ стоянные и непостоянные (добавочно развивающиеся) сумки, играю­ щие большую роль в функции сустава.

Поддельтовидная сумка является как бы продолжением субакро­ миальной. Эта большая, иногда многокамерная или двойная (2, 3) сум­ ка в 10% случаев сообщается с суставом. Она возникает раньше дру­ гих сумок, еще до рождения. Сумка большой грудной мышцы (4) рас­ полагается у места ее прикрепления к гребню большого бугорка. Сум­ ка широкой мышцы спины (5) располагается у места прикрепления мышцы к гребню малого бугорка; рядом с ней находится подсухожильная сумка большой круглой мышцы (6). Сумка подлопаточной мышцы (7) располагается между шейкой лопатки и сухожилием мыш­ цы до места его прикрепления к малому бугорку и сообщается с суста­ вом. Подклювовидная сумка (8) находится у места прикрепления клю-

воплечевой мышцы	к	клювовидному отростку. К области плечевого
сустава относится	и	синовиальная сумка между ножками клювовидно-
акромиальной связки		(9)	(см. 236). У верхушки акромиального отрост­
ка находится подкожная			синовиальная сумка (10). Перечисленные

сумки окружают сустав сверху и спереди. Сзади, глубоко у самой кап­ сулы сустава у места прикрепления подостной мышцы к большому бугорку также располагается сумка.

Рентгенологическое исследование плечевого сустава производят в нескольких проекциях.

П р я м о й с н и м о к п л е ч е в о г о с у с т а в а . Прямой (правиль­ ный) задний снимок является основным снимком плечевого сустава. Исследуемый лежит на спине, вся верхняя конечность в положении су­ пинации. Центральный луч направляется под углом 20—25° по отно­ шению к плечевому суставу. Для этого краниально наклоняют трубку или под плечевой сустав помещают подставку.

242