2)Жевательное клетчаточное пространство. Обоснование мандибулярной блокады

Жевательное клетчаточное пространство парное, снаружи ограничено околоушно-жевательной, изнутри – межкрыловидной фасциями. Заключает в себе жевательную и крыловидные мышцы, сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на два отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе, между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью, расположена жевательно-челюстная клетчаточная щель. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциальную клетчаточную щель височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограничен спереди бугром верхней челюсти, сверху – основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи – ветвью нижней челюсти, изнутри и снизу – медиальной крыловидной мышцей и межкрыловидной фасцией. В нем Н.И. Пирогов впервые описал две клетчаточные щели: челюстно- или височно-крыловидную (между нижней частью височной мышцы, верхней частью ветви нижней челюсти и латеральной крыловидной мышцей и межкрыловидную, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клетчаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог жирового тела щеки (Биша). Вверху и медиально клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме кры-ловидных мышц, расположены верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение, нервы, отходящие от n. mandibularis - третьей ветви тройничного нерва (n. trigeminus). По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.

3)Топ.Ан. Мочевого пузыря. Пункция, цистотомия, цистостомия

Мочевой пузырь (vesica urinaria) располагается позади лонного сращения. В раннем детском возрасте он почти целиком лежит выше лонного сращения, вне полости малого таза. С возрастом пузырь опускается, и примерно к 20 годам лежит в полости малого газа. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости таза, поднимаясь выше симфиза. У стариков пузырь располагается ниже симфиза. В мочевом пузыре различают тело пузыря ,дно, а также часть, переходящую в мочеиспускательный канал, шейку. Благодаря наличию подслизистого слоя на внутренней поверхности пузыря образуются складки. Только в области дна имеется треугольной формы гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя и прочно связанный с мышечной оболочкой: он называется мочепузырным треугольником (trigonum vesicae). Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основанием — поперечный валик, который соединяет устья обоих мочеточников и называется plica interureterica. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя ш. sphincter vesicae. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры (m. Sphincter urethrae). Передняя стенка мочевого пузыря прилегает к симфизу и к горизонтальным ветвям лобковых костей. Между этими костями и мочевым пузырем имеется значительное количество клетчатки, а брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении последнего отходит кверх). Благодаря этим особенностям топографии мочевого пузыря можно производить оперативные вмешательства на пузыре через переднюю брюшную стенку, не повреждая брюшины (например, надлобковое сечение мочевого пузыря, пункция мочевого пузыря). Ко дну мочевого пузыря прилегает гело предстательной железы, которая своими долями охватывает шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала. Выше тела железы к задней стенке пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки. Между семенными пузырьками и мочевым пузырем располагаются конечные отделы мочеточников. К боковой поверхности пузыря па известном протяжении примыкает семявыносящий проток. Сверху и с боков к пузырю прилегают отделенные от него брюшиной петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда поперечноободочная или слепая кишка с червеобразным отростком. Артерии мочевого пузыря принадлежат к системе внутренней подвздошной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке пузыря и на поверхности его. Отток венозной крови от пузыря происходит во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают в узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. И н н е р в а ц и я мочевого пузыря осуществляется ветвями подчревных сплетений, содержащими симпатические и парасимпатические волокна .

ПРОКОЛ (КАПИЛЛЯРНАЯ ПУНКЦИЯ) МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (PUNCTIO VESICAE URINARIAE)

Показания. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Техника операции. Пункцию производят длинной иглой от шприца “Рекорд” или иглой Бира. Строго по срединной линии на 2 см вышесимфиза производят прокол кожи. Иглу направляю гтгфпспликулярііо к поверхности кожи и проводят через нее слои брюшнои стенки и стенку пузыря на глубину 6—8 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодной настойкой .В смысле нарушения герметичности мочевого пузыря пункция вполне безопасна, так как отверстие в его стенке самостоятельно закрывается сокращением мышечных элементов. Прокол при необходимости можно производить повторно.

ЦИСГОТОМИЯ – ВСКРЫТИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, (CYSTOTOMIA, SECTIO ALTA)

Высоким, или надлобковым, сечением (эпигтомия) операцию называют в отличие от практиковавшегося в доантисептический период

вскрытия пузыря через промежность (“промежностное сечение”). Операция

производится внебрюшинным доступом к мочевому пузырю.

Показания. Камни мочевого пузыря, инородные тела. Цистотомия производится также с целью олектрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе и пр. Положение больного на спине. Обезболевание. Местная инфильтрапионпая анестезия.

Техника операции. Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь промывают; в некоторых случаях можно наполнить его физиологическим раствором. На наружный конец катетера накладывают зажим

Кохера. После обработки операционного поля строго по срединной линии проводят вертикальный разрез, начинающийся от уровня симфиза и не доходящий до пупка на 3 —4 см . Рассекают кожу, подкожно-жировой слой, апоневроз белой линии. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц раздвигают и мышцы смещают в стороны с помощью пластинчатых крючков. Непосредственно над симфизом горизонтально рассекают гонкую поперечную фасцию, проникают в предпузырное клетчаточное пространство и начинают тупо сдвигать поперечную фасцию, предпузырпую жировую клетчатку и тонкую предпузырную фасцию кверху, после чего обнажается стенка пузыря, имеющая характерный розоватый цвет. Необходимо увидеть продольно расположенные вены на передней стенке пузыря, чтобы в дальнейшем избежать их ранения. У верхнего края пузыря поперечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой осторожно отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки. Обнаженную стенку пузыря, ближе к его вершине, прошивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве держалок; при потягивании за них образуется ноперечная складка. Лезвием (но не концом) скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую оболочку (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость. Вскрыв полость пузыря, производят необходимые вмешательства (извлечение камня, элекгрокоагуляция и т. д.). Зашивают стенки пузыря кетгуговыми узловыми швами, проводимыми только через мышечный слои, прошивание слизистой оболочки может привести к отложению на проходящих через просвет пузыря нитках мочевых конкрементов. После закрытия просвета мочевого пузыря брюшинную складку надвигают на линию шва; в предпузырное пространство вводят резиновый дренаж. Брюшную стенку закрывают послойно: края прямых мышц соединяют кетгутовыми узловыми швами, края апоневроза — шелковыми. Кожу зашивают шелковыми узловыми вшами: пал дренажем оставляют один провизорный шов, который завязывают по извлечении дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют обычно через 4—5 дней.

ЦИСТОСТОМИЯ (CYSTOSTOMIA) -НАЛОЖЕНИЕ МОЧЕВОГО СВИЩА

Показания. Показания. Травматические разрывы мочеиспускательною канала, повреждения передней стенки мочевого пузыря как предварительный этап при удалении предстательной железы. Обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при аистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный катетер Пеццера или же обычную дренажную трубку диаметром 4 ,5 см косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такой трубки, ближе к ее концу, вырезают дополнительно овальное отверстие. Разрез стенки пузыря выше и ниже трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при протягивании за псе пе могла выскользнуть из отверстия . Отверстие в стенке пузыря, через которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, зашиваемой послойно. По миновании надобности дренажную трубку извлекают. Оставшийся раневой канал заживает самостоятельно. При цистостомии, произведенной по поводу ранения и закрытой травмы мочевого пузыря, во избежание развития флегмоны дренируют предпузырное пространство. Если необходимо наложить постоянный мочепузырный свищ, разрез стенки пузыря соединяют швами с разрезом кожи. При этом образуется губовидный свищ, который самопроизвольно не закрывается.

Билет №30.

1) Фасциальные футляры голени. Разрезы при флегмонах. Ампутация голени кожно – фасциальным способом.

Собственная фасция голени плотная. От внутренней поверхности ее отходят по направлению к малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum intermusculare anterius и posterius, из которых первая прикрепляется к переднему краю малоберцовой кости, вторая — к заднему. Вместе с обеими костями голени

и межкостной перепонкой эти перегородки разграничивают три костно-фиброзных влагалища, или мышечных ложа переднее, наружное и заднее.

Передняя область голени: Собственная фасция вверху прочно срастается мышцами, которые начинаются начинаются, и прикрепляется здесь к caput fibulae и tuberositas tibiae. В нижнем отделе голени собственная фасция образует

удерживатель сухожилий разгибателей , идущего спереди от одной лодыжки к другой. Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном костно-фиброзных влагалищах. Переднее костно-фиброзное влагалище образуют:

фасция голени — спереди, межкостная перепонка — сзади, большеберцовая кость — медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой костью — латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходящие на тыл стопы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв. В верхней половине переднего вместилища находятся две мышцы — передняя большеб. (медиально) и длинный разгибатель пальцев (латерально), а в нижней

три мышцы. Все берут начало от фасции голени, межкостной перепонки, костей голени. Между мышцами располагается

сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. tibialis anterior с двумя венами и n. малоб. глуб.

Наружное костно-фиброзное влагалище образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содержит : mm. малоберц longus и brevis, отводящих и пронирующих стопу, и peroneus superficialis. Сухожилия начинающихся от малоберцовой кости, переходят на стопу позади латеральной лодыжки. Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени отходит канал —верхний мышечно – малоберцовый. В канале лежит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в результате его деления поверхностный малоберцовый нерв.

Задняя область голени:

Под поверхностным листком собственной фасции голени расположен слой поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже лежит икроножная мышца, а за ней — длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы. Глубже располагается камбаловидная мышца (m. soleus), отделенная от икроножной листком фасции и начинающаяся от обеих костей голени. Начало мышцы подкрепляется особыми сухожильными пучками, которые образуют дугу, перекидывающуюся в виде мостика над межкостным промежутком голени. Все три мышцы поверхностного слоя внижней трети голени образуют общее мощное сухожилие — tento calcaneus, s. Achillis, прикрепляющееся к бугру пяточной кости. Ахиллово сухожилие имеет двойное влагалище, причем наружное образовано собственной фасцией голени, а внутреннее, непосредственно

прилегающее к сухожилию, напоминает по своему строению синовиальную оболочку и лучше выражено на задней поверхности сухожилия. Под слоем поверхностных сгибателей лежит глубокий листок фасции голени, который даст две пластинки: одна из них покрывает глубокую поверхность m. soleus, а другая — заднюю поверхность глубоких сгибателей. За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосудисто-нервного пучка голени, состоящего из vasa задней большеберцовой, n. tibialis и vasa peronea. В верхней трети голени, над arcus m. solci, задний сосудисто-нервный

пучок располагается на фасции, покрывающей подколенную мышцу. Проходя под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, сосудисто-нервный пучок располагается на фасции, покрывающей заднюю большеберцовую мышцу

и длинный сгибатель пальцев, будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой, прилегающей к передней поверхности камбаловидной мышцы. С появлением хорошо выраженной глубокой фасции, т. е. на уровне начала длинного сгибателя

большого пальца, сосудисто-нервный пучок покрывается ею сзади, уходя в глубокое ложе. Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: спереди - mеmbrana interossea cruris, с боков — большеберцовая и малоберцовая кости, сзади — глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат три мышцы, расположенные в один ряд: медиально — m. flexor digitorum longus, латерально — м. длинного сгибателя большого пальца, m. tibialis posterior.

Разрезы при флегмонах. Значение имеет клетчатка в глубоком фасциальном ложе, где заложены глубокие сгибатели и сос-нерв. пучки. Сверху клетчатка сообщается с подколенной ямкой, книзу – с подошвой по каналу malleolaris. Вскрытие г л у б о к о г о л ожа с г и б а т е л е й голени (под м. soleus) производят по медиальному краю большеберцовой кости, отступя на 1— 2 см кзади. Рассекают собственную фасцию голени, оттягивают назад икроножную, частично отсекают и оттягивают m. soleus от места его прикрепления к большеберцовой кости и проникают в глубокое ложе сгибателей. После вскрытия гнойника вставляют дренаж.

Ампутация. При ампутации голени в средней трети лучше пользоваться фасцио-пластическими лоскутами для прикрытия костного опила, так как на этом уровне складываются неблагоприятные условия для выкраивания мышечного лоскута. Техника операции … Двумя полуовальными разрезами кожи образуют два кожно-фасциальных лоскута;

передний лоскут должен быть длиннее заднего. После выкраивания переднего лоскута, последний отделяют

от надкостницы и частично от мышцы и откидывают кверху. Затем выкраивают лоскут из апоневроза трехглавой

мышцы, равный диаметру конечности на уровне ампутации. Мышцы пересекают на 3—4 см дистальнее основания

кожных лоскутов. Большеберцовую кость перепиливают на уровне основания кожного лоскута, малоберцовую

на 1,5—2 см выше. Перевязывают кровеносные сосуды. Передний гребень большеберцовой кости срезают пилой и обрабатывают рашпилем. . Большеберцовый, оба малоберцовых и средний кожный нерв острым скальпелем или бритвой укорачивают на 4— 6 см. После этого задний апоневротический лоскут подшивают к основанию переднего кожно-фасциального лоскута, а затем прикрывают его передним лоскутом и накрадывают швы на кожу. В рану вводят резиновый дренаж, накладывают заднюю гипсовую лонгету с захватом коленного сустава.