2)Особенности строения венозной системы головы. Способы остановки кровотечения при ранениях синусов.

Вены в области лица и шеи широко анастомозируют между собой и почти на всем протяжении расположены в 2 слоя, образуя петлистую венозную сеть. Как правило, вены сопровождают артерии, повторяя их направление, и носят соответствующие артериям названия. Поверхностные вены лица, по которым оттекает кровь из кожных покровов, подкожной клетчатки, мимических мышц, впадают в лицевую вену, которая соответствует разветвлениям лицевой артерии. В позадичелюстную вену (задняя лицевая вена) впадают вены, несущие кровь из глубоких отделов лица, которые питаются поверхностной височной и челюстной артериями. Сюда поступает кровь из жевательных мышц, органов лица, а также крыловидного венозного сплетения. Крыловидное венозное сплетение представляет собой глубокую венозную сеть с многочисленными петлистыми анастомозами и связывает лицевую и позадичелюстную вены. Оно занимает пространство между ветвью нижней челюсти и крыловидной мышцей. В крыловидное сплетение поступает кровь из вен твердой мозговой оболочки, глубоких височных вен, вен околоушной железы и др. Анастомозы соединяют сплетение с поверхностными и глубокими венами лица, с венами полости черепа, с пещеристой венозной пазухой. Поэтому воспалительные процессы челюстей и мягких тканей лица могут распространяться в полость глазницы и в полость черепа. В области угла нижней челюсти лицевая и позадичелюстная вены сливаются в общий ствол (общая лицевая вена), который впадает во внутреннюю яремную вену, несущую кровь из полости черепа и органов шеи. Внутренняя яремная вена направляется вниз, располагаясь на глубоких мышцах шеи под грудино-ключично-сосковой мышцей, и соединяется с подключичной веной, образуя плечеголовную (безымянную) вену. Слиянием правой и левой плечеголовных вен образуется верхняя полая вена. Наружная яремная вена начинается позади ушной раковины из затылочных и задних ушных вен. Чаще она вливается общим с передней яремной веной стволом в подключичную вену. Передняя яремная вена образуется из мелких веточек в верхнем отделе передней области шеи и спускается вниз, впадая в подключичную вену. Синусы твердой мозговой оболочки -сосудистый шов на линейную рану небольших размеров; - пластика дефекта синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра, вены(верхний сагиттальныйсинус);- тампонада просвета синуса пучком кетгута, мышцей, губкой (при большом разрыве); - перевязка (лигирование) концов синуса (при полном его разрыве) с перевязкой вен, впадающих в поврежденный участок синуса.

3)Топографическая анатомия легких. Ушивание раны легкого.

Легкие - парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Они отделены друг от друга средостением. Различают верхушку и три поверхности: наружную (реберную), прилежащую к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю (диафрагмальную), прилежащую к диафрагме; внутреннюю (средостенную), прилежащую к органам средостения. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком - отделяет среднюю долю от верхней. Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается. Сегменты - участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Правое легкое: верхняя доля - верхушечный, задний, передний сегменты средняя доля - латеральный, медиальный сегменты нижняя доля - верхушечный, медиальный базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты. Левое легкое: верхняя доля - два верхушечно-задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый; нижняя доля - верхушечный, медиально-базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты. На внутренней поверхности легкого расположены ворота. Корень правого легкого: вверху - главный бронх; ниже и кпереди - легочная артерия; еще ниже - легочная вена. Корень левого легкого: вверху - легочная артерия; ниже и кзади - главный бронх. Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди.Ушивание раны легкого производят при колото-резаных или огнестрельных ранениях, а также при резекциях легкого по поводу различных заболеваний, когда травмируются не пораженные патологическим процессом участки легочной ткани. Раны легкого ушивают через рану грудной стенки или после предварительной торакотомии.

Ход операции. Иссекают скальпелем нежизнеспособные участки легочной ткани. Тупферами и промыванием раствором антисептика удаляют сгустки крови, инородные тела и осколки. Накладывают зажимы на кровоточащие сосуды и мелкие бронхи, открывающиеся в рану, и перевязывают их шелковыми лигатурами (шелк №3). Затем приступают к ушиванию раны. Если рана неглубокая, линейная, как при колото-резанных ранениях ножом, то ее сразу ушивают без предварительного иссечения краев и очищения. В таких случаях накладывают 1-2 П-образных шва тонким шелком на атравматической игле. Большие и глубокие раны ушивают двумя-тремя рядами швов, начиная из глубины кнаружи, круглой атравматичной иглой большого размера. Прошивают дно раны до сближения стенок. Стараются не захватывать в шов бронхи и сосуды. Швы узловые 8-образные. При необходимости накладывают второй ряд таких же швов. Последними сшивают поверхностные отделы легочной ткани вместе с висцеральной плеврой П-образными швами. Дренирование плевральной полости, ушивание раны груди и повязка - по общим правилам.

Билет №13

1) Остеотомия -операция пересечения кости для исправления её деформации и порочного положения конечности. Различают линейную, поперечную, косую, фигурную. Производится открытым путем (после разреза мягких тканей, который может быть небольшим, только для введения остеотомирующего инструмента), под общим или местным обезболиванием, специальными инструментами: остеотомом, долотами, различными пилами.

Остеосинтез — хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. Метод является одним из основных при лечении нестабильных переломов длинных трубчатых костей, а, часто, единственно возможным при внутрисуставных переломах с нарушением целостности суставной поверхности. В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т.д., изготавливаемые из материалов, обладающих биологической, химической и физической инертностью. Доступ к костям осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нервов.

2)Область носа. Верхняя граница-корень носа, нижняя граница — линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы определяются носощечными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость нос

Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками, сбоку — лобными отростками верхней челюсти и хрящами. Верхний узкий конец- корень, radix nasi; выше него — надпереносье, glabella. Боковые поверхности - крылья носа, alae nasi. Кожа у корня носа тонкая и подвижная. На кончике носа и на крыльях кожа толстая, богата крупными сальными железами и прочно сращена с хрящами наружного носа. У носовых отверстий она переходит на внутреннюю поверхность хрящей, образующих преддверие полости носа. Кожа здесь имеет сальные железы и толстые волоски. Далее кожа переходит в слизистую оболочку носа. Кровоснабжение наружного носа осуществляется a. dorsalis nasi (конечная ветвь a. ophthalmica) и ветвями лицевой артерии. Вены связаны с лицевыми венами и с истоками глазных вен. Чувствительная иннервация наружного носа осуществляется I ветвью тройничного нерва. операция Колдуэлла – Люка : выполняют под местным или общим обезболиванием. Суть  заключается во вскрытии гайморовой пазухи через переднюю стенку и удалении патологически измененной слизистой, некротических и гнойных масс, полипов. Далее вскрываются ячейки решетчатой кости и удаляются патологически измененные ткани в области верхнего медиального угла верхнечелюстной пазухи. Затем накладывается соустье между пазухой и нижним носовым ходом. В полость верхнечелюстной пазухи и область решетчатого лабиринта вводят длинную узкую марлевую турунду, пропитанную йодоформом, антибактериальной мазью или вводят пневмотампон, для предотвращения послеоперационного кровотечения.

3)Послойное строение грудной стенки. Слои: кожа тонкая, подвижная,легко собирается в складку. П/ж клетчатка: проходят поверхностн сосуды и нервы. Венозная сеть образуется из ветвей подмыш, подключич. Межреб, внутр грудн вен. Разветвляются кожн ветви 1-9грудн спинномозг нервов. Поверхн фасция:сзади толще, под ключицей окружает пучки подкожн мышцы шеи.ниже образует соединительнотканную капсулу для молочн железы.Плевральная пункция – пункция полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры.показания: наличие в ней жидкости, плевриты, внутриплевральные кровотеч, эмпиема плевры, транссудат в плевральной полости. положение больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. Прокол в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям.

Торакотомия - операция вскрытия грудной полости, при заболеваниях и повреждениях её органов, а также для дренирования при скоплении выпота. В зависимости от местоположения оперируемого органа и вида патологии различают переднюю, заднюю, боковую, переднебоковую, заднебоковую.проводится под общим обезболиванием. Резекция ребра :больной в зависимости от обстоятельств сидит, либо полулежит, лежит на здоровом боку или спине.Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия. Техника операции. Кожный разрез проводят над VIII—IX ребром. Длина разреза 7—10 см. Его ведут от средней подмышечной до лопаточной линии. Крючками раздвигают мягкие ткани, обнажают ребро, Надкостницу рассекают,отслаивают надкостницу с передней поверхности и граней ребра, с задней поверхности. Ребро перекусывают реберными ножницами по краям освобожденного от надкостницы участка. После удаления участка ребра и контрольной пункции задний листок надкостницы с пристеночной плеврой рассекают.

Билет №14

1) Внешние ориентиры передней области плеча:Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно-грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча. Верхн граница- по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя -передней области плеча проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.Слои: Кожа относительно тонкая, П/ж клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований.

Обнажение плеч а. и сред н.: на спине,рука отведена и ротирована кнаружи; разрез на 2 см канружи от проекцион линии, проведенной от центра подмыш впадины к середине расстояния м/у внутр надмыщ плеч кости и сухож 2углавой м., рассекают фасцию вдоль внутр края 2углав м., отводят ее кзади.

2)Глотка начинается от основания черепа и доходит до нижнего края VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина 12—14 см. располагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами и предпозвоночной фасцией. По бокам ее располагаются крупные сосудистые и нервные стволы шеи. Глотка делится на три части: носовую, ротовую, и гортанную. Спереди от глотки располагается гортань. По бокам прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и общие сонные артерии. Сзади глотки располагаются длинные мышцы шеи.

Разрез делают на участке наибольшего выбухания или в том месте где самопроизвольно происходит вскрытие.

3)Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Слои: кожа,п/ж клет пронизана соединительнотканными перемычками,Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции, собст ф. груди покрывает м.грудн стенки, подней проходят сосуды и нервы.

Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Доброкач рак: При этой операции удаляют только часть молочной железы вместе с опухолью. Кожа с соском и примерно 2/3 массы железы при этом сохраняют.

Билет №15

1)Задняя область плеча. Внешние ориентиры: Широчайшая мышца спины, где она прикрепляется к плечу, дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой мышцы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости. Верхняя граница проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя граница расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Боковыми границами являются вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков. Кожа толще, чем на передней области плеча, малоподвижна. П/ж клетчатка часто развита значительно. Собственная фасция плеча покрывает m. triceps brachii. Вместе с медиальной и латеральной межмышечными перегородками образует заднее фасциальное ложе плеча (m. triceps brachii и лучевой нерв,глубокие артерией плеча). Сразу под собственной фасцией определяются с медиальной стороны длинная головка m. triceps brachii. а с латеральной — латеральная. Медиальная головка располагается глубже. Обнажение луч н.:на животе, рука отведена;разрез в средн трети задн поверх плеча длинной 12см делают по линии.проведен от середины задн края дельтовидн м. к нижн трети наружн борозды 2углав м.плеча.

2)Лобно-теменно-затылочная. Внешние ориентиры:Надглазничный край орбиты, затьглочный бугор, козелок уха, наружный слуховой проход.Передняя граница — надглазничный край,задняя граница — наружный затылочный бугор, и верхняя выйная линия,, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам граница — начальный отдел височной мышцы. Надглазничные сосуды и нерв проецируются на надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв проец-ся в углу между верхним и внутренним краями глазницы. поверхностной височной артерия и ушно-височный нерв проецируются по вертикали кпереди от козелка.Слои:кожа; п/ж клет ячеистая,имеются арт и вены: Надглазничные сосуды и нерв головы, Надблоковый пучок головы; мыш-апоневротич слой: состоящий из затылочно-лобной мышцы и сухожильного шлема; подапоневротическая клетчатка; надкостница; поднадкостничная клетч. Хир леч:под общим обезболиванием,заключается в хирургической обработке гнойного очага. Во время операции производится широкое рассечение кожи и сухожильного шлема до визуально неизмененных тканей с обширной отслойкой кожно-фасциальных лоскутов, последующей некрэктомией и дренированием раны

3)Забрюшинное пространство расположено между париетальной фасцией живота и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости .В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена). Верхнстенка — поясничная и реберная части диафрагмы. Задняя и боковые стенки — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя стенка — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза. Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией. Головку поджелудочной железы охватывает сверху, снаружи и снизу двенадцатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим желчным и поджелудочными протоками. Позади головки кнаружи располагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия. Эти сосуды лежат в incisura pancreatis. Позади головки поджелудочной железы происходит слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae. Позади тела, ниже артерии, располагается v. splenica . Несколько глубже позади тела и хвоста железы располагаются почечные и нижние надпочечные сосуды, левая почка и надпочечник. Нижний край поджелудочной железы прилегает к брыжейке поперечной ободочной кишки. Снизу к телу прилегает flexura duodenojejunalis. Слева, к хвосту поджелудочной железы, прилегает flexura coli sinistra. Операции: после вскрытия брюшн полости к железе можно подойти 3мя путями 1)через желуд-ободочн связку, для чего ее рассекают ближе к большой кривизне желудка 2)через брыжейку поперечн обод кишки 3)путем отделения большого сальника от поперечн обод к.

Билет № 16.

1)Фасциальные футляры плеча. Собственная фасция (fascia brachii) образует влагалища для мышц и сосудисто-нервных пучков. От фасции вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки – septum intermusculare laterale и mediale. Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. На протяжении средней трети плеча в переднем мышечном вместилище располагаются две мыщцы: m. biceps brachii и m. brachialis, отделённые одна от другой фасциальной пластинкой, в заднем – m. triceps.

Разрезы при флегмонах. Гнойные процессы могут локализоваться в переднем фасциальном ложе сгибателей или в заднем ложе разгибателей, а так же во влагалище сосудисто-нервного пучка по медиальной поверхности плеча. Флегмоны переднего фасциально-мышечного ложа вскрывают большей частью двумя параллельными разрезами длиной 10-12 см по обеим сторонам двуглавой мышцы. Флегмоны фасциального ложа разгибателя также вскрывают двумя разрезами по задней поверхности плеча. Для доступа к гнойному очагу рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцию, проходят в глубину по краям трехглавой мышцы, оттягивая её в сторону; в некоторых случаях мышцу приходится расслаивать по ходу волокон. Околососудистые (паравазальные) флегмоны вскрывают через фасциальное ложе двуглавой мышцы, отступая на 2 см кнаружи от проекционной линии плечевой артерии.

Ампутация плеча циркулярным и лоскутным способом. При ампутации плеча, особенно выше средней трети, необходимо соблюдать строгую экономию; слишком короткая культя плеча не создаёт достаточной опоры и устойчивости для протеза. Ампутацию в средней и нижней трети плеча делают двухлоскутным кожно-мышечным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов, отпрепаровывают их сверху; по уровню отвёрнутых тканей пересекают мышцы; при этом двуглавую мышцу ввиду её большой сократимости пересекают дистальнее остальных. Мышцы с помощью ретрактора оттягивают кверху. На уровне края оттянутых мышц рассекают и немного сдвигают вниз надкостницу, затем перепиливают кость. Производят перевязку плечевой артерии и глубокой артерии плеча, усечение срединного, локтевого, лучевого и мышечно-кожного нервов. Края пересеченной фасции соединяют узловыми кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. В верхней трети плеча ампутацию производят с образованием культи из двух кожно-мышечных лоскутов, по возможности сохраняя прикрепление дельтовидной мышцы. Головку плеча стремятся сохранить, так как это создаёт косметические и функциональные преимущества, в частности обеспечивает возможность носить на плече тяжесть и улучшает условия протезирования. Выкраивают лоскут, включающий дельтовидную мышцу с покрывающей её кожей, и закрывают им опил плечевой кости, соединяя его швами с кожно-мышечным или кожно-фасциальным лоскутом медиальной поверхности плеча. После операции культю плеча для предупреждения приводящей контрактуры плеча фиксируют в положении отведения на 60-70% и сгибания на 30%.

При круговой ампутации мягкие ткани рассекаются ампутационным ножом перпендикулярно к длиннику конечности, в результате ее поперечное сечение напоминает. Предпочтительнее выполнять эти ампутации в областях с одной костью. В некоторых случаях плоскость сечения мягких тканей направлена под углом относительно продольной оси конечности. При этом ее срез напоминает эллипс. Такая ампутация называется эллипсоидной, применяется редко, технически она сложнее круговой, а преимущества минимальны.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей конечности, выполненного одним, двумя или тремя круговыми движениями ножа, круговые ампутации делятся на:

1) одномоментные;

2) двухмоментные;

3) трехмоментные.

Часто операцию производят при наложенном жгуте для предотвращения кровотечения и кровопотери. Перед выполнением ампутации жгут не накладывается при газовой гангрене, так как вызванная жгутом ишемия тканей способствует активации анаэробных бактерий, а после снятия жгута возможно быстрое поступление токсинов в кровеносное русло; склеротическом поражении сосудов, так как под действием жгута происходит механическое повреждение артерий и их тромбоз с развитием ишемии дистального отдела культи, при наличии противопоказаний, а также в тех случаях, когда ампутация производится в проксимальном отделе конечности (в верхней трети бедра или плеча). Ампутация выполняется после предварительной перевязки артерии на протяжении или при пальцевом прижатии артерии.

Одномоментная круговая ампутация. Состоит в том, что все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости. Если кость перепиливается на том же уровне, то такая ампутация называется гильотинной.

Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова на уровне ампутации.

Последовательное уменьшение эластичности тканей от поверхностных слоев к глубоким приводит к тому, что после их циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обращенной к периферии (дистально). Причем нередко его вершину образует выступающий опил кости. Это ведет к образованию в последующем культи резко конической формы, непригодной для протезирования, что является основным недостатком одномоментной ампутации, но она находит применение в военно—полевых условиях, при массовых поражениях, при стихийных бедствиях и катастрофах.

К преимуществам одномоментной ампутации относятся: простота и быстрота выполнения, поэтому ее целесообразно производить у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии; при зиянии поперечного среза конечности. Это обеспечивает хорошую аэрацию тканей. Такая ампутация нередко используется при газовой гангрене.

Образование порочной культи после одномоментной ампутации делает необходимым в последующем ее исправление с помощью реампутации.

Двухмоментная круговая ампутация. Особенностью техники двухмоментной ампутации является циркулярное рассечение мягких тканей в два приема, что позволяет создать некоторый «запас» тканей для закрытия культи и избежать формирования порочной культи. Первый момент заключается в том, что круговым движением ампутационного ножа рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. В этом случае край сократившейся и сместившейся в проксимальном направлении кожи служит ориентиром для следующего этапа. Второй момент состоит в том, что по краю сократившейся кожи круговым движением рассекаются все мышцы до кости.

Преимуществом двухмоментной ампутации перед одномоментной является возможность рассечения мышц и распила кости на относительно более высоком уровне, что позволяет за счет эластичности кожи и фасции произвести укрытие конца кости. Это легко выполняется в дистальных отделах конечностей, где имеется сравнительно небольшой мышечный массив.

Предупредить образование резко конусовидной культи при двухмоментной ампутации можно также формированием так называемой «манжетки». С этой целью после выполнения первого момента кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция отделяются одним блоком от мышц и отворачиваются кверху в виде «манжетки».

Второй момент включает пересечение мышц, что производится на уровне основания «манжетки».

После расправления «манжетки» книзу поперечный срез мышц и опил кости могут быть без натяжения закрыты кожей с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией мягкими тканями.

Трехмоментная круговая ампутация. Трехмоментная конусо—круговая ампутация предложена выдающимся русским хирургом Н. И. Пироговым. Целью ее является создание достаточного для надежного укрытия культи массива мягких тканей.

Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий.

Второй момент – это циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении.

Третий момент – это повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи.

Преимуществами этой ампутации является возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования, а также эта ампутация относительно проста.

Но есть и недостатки: формирование послеоперационного рубца на нижней поверхности культи, что затрудняет протезирование удаленной нижней конечности; ампутация неэкономна, так как при формировании конуса, обращенного вершиной проксимально, распил приходится производить на более высоком уровне относительно места повреждения (укорочение культи за счет более высокого уровня ампутации); невозможность ее выполнения на тех сегментах конечности, где скелет образован двумя костями.

2)Ликворная система головного мозга. Ликвор, заключенный в эластический мешок твердой мозговой оболочки, окружает головной мозг в виде водяной подушки, а спинной - в виде рукава. При механических ударах ликвор передает давление равномерно во все стороны, предохраняя мозг, регулирует внутричерепное давление, поддерживает осмотическое давление в клетках мозга и его оболочках, транспортирует метаболиты, выполняет респираторную функцию, удаляет продукты метаболизма нервных клеток. Выполняя эти функции, ликвор обеспечивает постоянство внутренней среды нервной системы.

У здорового человека в течение суток образуется от 350 до 1150 мл спинно-мозговой жидкости непрерывно со скоростью 0,2-0,8 мл/мин, что зависит от внутричерепного давления: чем давление ниже, тем быстрее происходит образование ликвора. Обновляется ликвор полностью от 1 до 6 раз в сутки в зависимости от потребности организма. У взрослого человека одновременно в субарахноидалъных пространствах и в желудочках мозга циркулирует 110-160 мл ликвора. Из них в боковых желудочках содержится 20-30 мл, в III-IV желудочке - 3-5 мл, в подпаутинном пространстве головного мозга - 20-30 мл, в спинно-мозговом канале -50-70 мл. У грудных детей содержится 40-60 мл спинно-мозговой жидкости, количество ее увеличивается с ростом ребенка.

Ликворная система условно делится на внутренние и внешние ликворные пространства, связанные между собой. Внутренние ликворные пространства - вентрикулярная система. Два боковых желудочка расположены в левом и правом полушариях мозга, в каждом содержится по 10-15 мл ликвора. В III и IV желудочках содержится 3-5 мл ликвора. III желудочек представляет собой длинную, узкую полость, слегка расширенную в конце. Он расположен между таламусом, гипоталамусом, сосцевидными телами, серым бугром, мозолистым телом и сводом. III желудочек связан с IV через сильвиев водопровод мозга, длина которого 15 мм. IV желудочек находится под мозжечком. Он связан с подпаутинным пространством посредством одного срединного и двух боковых отверстий. Снизу он продолжается в центральный канал спинного мозга. Все желудочки имеют сосудистые сплетения (plexus chorioidei), которые играют ведущую роль в образовании ликвора. Сосудистые сплетения составляют 60% внутренней поверхности мозга. Площадь общей поверхности сосудистых сплетений мозга человека - 150-300 см2. Сосудистые сплетения образуются складками мягкой оболочки мозга, которые обильно снабжаются кровью. Они образованы мелкими артериями, артериолами, большими венозными синусами и капиллярами. Кровоток в сплетениях составляет 3 мл/мин, т. е. в 2 раза быстрее, чем в нефронах почек. Морфологическое строение самих сосудистых сплетений мозга можно сравнить со строением проксимальных отделов нефронов почек, которые выделяют и абсорбируют различные вещества. Поверхность сосудистых сплетений имеет много складок мягкой оболочки мозга и покрыта многочисленными отростками, проникающими в просвет желудочков мозга. Эти тонкие отростки покрыты однослойным кубическим эпителием, который является модифицированной эпендимой, переходящей в эпендиму, покрывающую желудочки мозга. Внутренняя часть стромы каждой ворсинки происходит из двойного слоя мягкой мозговой оболочки. Микроворсинки и несколько ресниц покрывают апикальную или вентрикулярную поверхность эпителиальных клеток. Базальная сторона эпителиальных клеток имеет своеобразные ножки, которые, как пальцы, переплетаются с соседними клетками. Соседние ворсинчатые эпителиальные клетки на апикальной стороне соединены между собой при помощи уплотненных контактов, которые являются морфологической основой барьеров по отношению к различным веществам. Эти уплотненные контакты характерны также для мозгового эндотелия и клеток паутинной оболочки. Клетки лежат на базальной мембране, под которой находится полость стромы, содержащей коллаген, фибробласты и нейрофибриллы. В центре каждой ворсинки находится один капилляр, обильно фенестрированный и лишенный уплотненных контактов.В цитоплазме эпителиальных клеток, окружающих капилляр, содержатся многочисленные митохондрии, аппарат Гольджи, большое ядро сферической формы, клетки покрыты щеточной каймой, а некоторые имеют реснички. Сосудистые сплетения периваскулярно иннервируются блуждающим нервом, внутренним сонным, позвоночным и шейным сплетениями. Внешние ликворные пространства - подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного и спинного мозга.

Циркуляция ликвора. Движение ликвора обусловлено его непрерывным образованием и резорбцией. Движение ликвора осуществляется в следующем направлении: из боковых желудочков, через межжелудочковые отверстия в III желудочек и из него через водопровод большого мозга в IV желудочек, а оттуда через его срединное и боковые отверстия в мозжечково-продолговато-мозговую цистерну. Затем ликвор передвигается вверх к верхнебоковой поверхности мозга и вниз к конечному желудочку и в спинно-мозговой ликворный канал. Линейная скорость циркуляции ликвора - около 0,3-0,5 мм/мин, а объемная - между 0,2-0,7 мл/мин. Причиной движения ликвора служат сокращения сердца, дыхание, положение и движения тела и движения реснитчатого эпителия сосудистых сплетений. Оттекает ликвор из субарахноидального пространства в субдуральное, затем всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки. Спинно-мозговая жидкость (ликвор) образуется преимущественно за счет улътрафильтрации плазмы крови и секреции некоторых компонентов в сосудистых сплетениях головного мозга. Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) связан с поверхностью, отделяющей мозг и ликвор от крови и обеспечивающей двунаправленный селективный обмен различных молекул между кровью, ликвором и мозгом. Уплотненные контакты эндотелия мозговых капилляров, эпителиальные клетки сосудистых сплетений и арахноидальных мембран служат морфологической базой барьера. Термин "барьер" указывает на состояние непроницаемости для молекул определенного критического размера. Низкомолекулярные компоненты плазмы крови, такие, как глюкоза, мочевина и креатинин, свободно поступают из плазмы в ликвор, тогда как белки проходят пассивной диффузией через стенку сосудистого сплетения, и между плазмой и спинно-мозговой жидкостью имеется значительный градиент, зависящий от молекулярной массы белков. Ограниченная проницаемость сосудистых сплетений и ГЭБ поддерживают нормальный гомеостаз и состав ликвора.

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и абсцессов головного мозга. Методика и техника удаления опухолей головного мозга зависят главным образом от их локализации, распространённости, отношения к соответствующим образованиям мозга, а также от кровоснабжения опухоли и окружающих тканей. Удаление внемозговых опухолей – арахноидэндотелиом, ангиоретикулом. Рассекают твёрдую мозговую оболочку вокруг опухоли, с которой она связна, коагулируют или перевязывают подходящие к неё сосуды. Скальпелем разрезают паутинную оболочку между опухолью и мозговой тканью, постепенно влажными ватными тупферами оттесняют опухоль от мозговой ткани, предварительно коагулируя питающие её сосуды. Опухоль удаляют вместе с лоскутом твёрдой мозговой оболочки. В зависимости от консистенции опухоли применяют различные методы её удаления: плотные опухоли прошивают и подтягивают за лигатуры, мягкие выводят окончатым пинцетом и удаляют, желеобразные опухоли удаляют аспиратором или острой ложечкой, электродами биполярной диатермии. При выделении опухоли в образовавшуюся щель между ней и мозгом вводят влажные ватные полоски. Так постепенно опухоль удаляется целиком. Производят гемостаз в ложе опухоли. Дефект твёрдой мозговой оболочки закрывают фибринной плёнкой. Рану зашивают послойно. Удаление внутримозговых опухолей. Проколом мозговой ткани канюлей определяют глубину и расположение опухоли. Затем с учётом функционального значения корковых образований, направления хода основных проводящих путей, особенностей кровоснабжения после коагуляции поверхностных сосудов производят разрез коры длиной 3 см. По линии разреза шпателями, постепенно проникающими вглубь, раздвигают мозговую ткань до опухоли. Опухоль удаляют дробно-биполярной коагуляцией, электрической петлёй, острой ложечкой, аспиратором. После тщательного гемостаза накладывают швы на твёрдую мозговую оболочку, укладывают на местно костный лоскут и рану послойно зашивают. Операции при абсцессах мозга. Пункция абсцессов мозга. Этот метод предложил Денди, С. И. Спасокукоцкий и А. Н. Бакулев. Показания – глубокое расположение гнойника (свыше 6-8 см) и невозможность применить дренирование или полное удаление абсцесса с капсулой. Техника. Над местом установленной локализации абсцесса делают небольшой разрез кожи (3-4 см) и просверливают фрезой отверстие в кости. Твёрдую оболочку не рассекают. Толстой иглой пунктируют мозг в нужном направлении; иногда приходится пунктировать несколько раз, меняя направление, чтобы обнаружить гнойник. Убедившись в наличие гноя, осторожно отсасывают его. Для повышения давления в полости абсцесса и усиления эвакуации гноя абсцесс пунктируют дополнительно второй иглой, через которую вводят воздух. Полость осторожно промывают раствором антибиотика. Пункцию повторяют через 2-3 дня в зависимости от течения заболевания. Дренирование или открытый способ лечения абсцессов. Показания. Поверхностное расположение гнойников, наблюдающихся при ранениях. Техника операции. Производят трепанацию черепа над областью локализации абсцесса или расширяют костными щипцами имеющееся отверстие (перелом) кости черепа. Пробными пункциями иглой определяют локализацию абсцесса. При появлении гноя в шприце иглу не извлекают, обкладывают рану салфетками и тонким скальпелем по ходу иглы делают разрез твёрдой мозговой оболочки и мозгового вещества. Полость абсцесса обследуют пальцем, осушают тампоном, а затем промывают антисептиком. Раневой канал дренируют резиновой полоской. Дренаж предотвращает преждевременное закрытие отверстия в капсуле абсцесса. По мере уменьшения полости гнойника постепенно уменьшается и калибр дренажей. Удаление абсцесса мозга вместе с капсулой. Показания. Для лечения хронических, осумкованных абсцессов мозга огнестрельного происхождения Н. Н. Бурденко, Б. Г. Егоров и А. Н. Бакулев предложили радикальное хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении абсцесса вместе с капсулой наподобие экстирпации доброкачественных опухолей. Техника операции. Производят трепанацию черепа, рассекают твёрдую мозговую оболочку и подходят к абсцессу через вещество мозга. После удаления абсцесса вместе с капсулой рану ушивают наглухо.