К-там 2к ЛЭВС ДА40 / Руков. док-ты / РУБП 09г. док 9859

АКРОНИМЫ И СОКРАЩЕНИЯ

АПД	Анализ полетных данных
ВГА	Ведомство гражданской авиации
ВДЛ	Высшее должностное лицо (генеральный директор)
ВМУ	Визуальные метеорологические условия
ГПБП	Государственная программа по безопасности полетов
ДБП	Донесение о безопасности полетов
ДУВД	Диспетчер УВД
ИСО	Международная организация по стандартизации

кг Килограмм(ы)

КККонтроль качества

КРБП	Комитет по рассмотрению вопросов безопасности полетов

мМетр(ы)

м. миля	Морская миля
МПД	Мониторинг полетных данных
НПВУ	Наименьший практически возможный уровень
НУО	Наивысший уровень опасности
ОБП	Обеспечение безопасности полетов
ОВД	Обслуживание (службы) воздушного движения
ОГБП	Оперативная группа по вопросам безопасности полетов
ОК	Обеспечение качества
ОрВД (АТМ)	Организация воздушного движения
ОРГ	Оптимизация работы группы
ОРМ	Обучение на рабочем месте
ОРПТО	Оптимизация работы персонала технического обслуживания
ОРЭ	Оптимизация работы экипажа
ОУС	Обязательное уведомление о событии
ПАОА	План на случай аварийной обстановки на аэродроме
ПК	Персональный компьютер
ПМАО	План мероприятий на случай аварийной обстановки
ПМУ	Приборные метеорологические условия
ПУБП	Приемлемый уровень безопасности полетов
РСУБП	Руководство по системам управления безопасностью полетов
РУБП	Руководство по управлению безопасностью полетов
ССОДБП	Системы сбора и обработки данных о безопасности полетов
СУБП	Система(ы) управления безопасностью полетов
СУК	Система управления качеством
	(ix)

(x)	Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)
СЭ	Сертификат эксплуатанта
СЭП	Стандартные эксплуатационные правила
УВД	Управление воздушным движением
УОТО	Утвержденная организация по техническому обслуживанию
УПП	Ущерб от постороннего предмета (обломков)
УППКБП	Универсальная программа проверок организации контроля за обеспечением безопасности
	полетов (ИКАО)
УРБП	Управление факторами риска для безопасности полетов
фут	Футы
ЦУКС	Центр управления кризисной ситуацией
ADREP	Представление данных об авиационных происшествиях/инцидентах (ИКАО)
AIRPROX	Сближение воздушных судов
AMJ	Сводный консультативный материал
ASDE	Оборудование для контроля наземного движения в аэропорту
CDA	Прибытие с непрерывным снижением
CFIT	Столкновение исправного воздушного судна с землей
CIP	Коммерчески значимое лицо
Cir	Циркуляр
CRDA	Индикатор сходящихся ВПП
CVR	Бортовой речевой самописец
DME	Дальномерное оборудование
Doc	Документ
FDR	Самописец полетных данных
GPS	Глобальная система определения местоположения
ILS	Система посадки по приборам
LOFT	Летная подготовка, ориентированная на полеты по авиалиниям
LOSA	Проверки безопасности полетов при производстве полетов авиакомпаниями
MDA	Минимальная абсолютная высота снижения
MEL	Перечень минимального оборудования
RVSM	Сокращенный минимум вертикального эшелонирования
SARPS	Стандарты и Рекомендуемая практика (ИКАО)
SHEL	Software/Hardware/Environment/Liveware (процедуры/объект/среда/субъект)
VIP	Очень важное лицо
VOR	Всенаправленный ОВЧ-радиомаяк

_________________

Глава 1

ОБЗОР РУКОВОДСТВА

1.1ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Настоящее руководство предназначено для оказания помощи государствам в разработке нормативной структуры и вспомогательного инструктивного материала по реализации поставщиками обслуживания систем управления безопасностью полетов (СУБП). В нем также содержатся рекомендации по разработке государственной программы по безопасности полетов (ГПБП) в соответствии с Международными стандартами и Рекомендуемой практикой (SARPS), содержащимися в Приложении 1 "Выдача свидетельств авиационному персоналу", Приложении 6 "Эксплуатация воздушных судов", Приложении 8 "Летная годность воздушных судов", Приложении 11 "Обслуживание воздушного движения", Приложении 13 "Расследование авиационных происшествий и инцидентов" и

Приложении 14 "Аэродромы".

1.2ЦЕЛИ

Цель настоящего руководства заключается в предоставлении государствам:

а) сведений о концепциях управления безопасностью полетов, Стандартах и Рекомендуемой практике ИКАО (SARPS) по управлению безопасностью полетов, содержащихся в Приложениях 1, 6, 8, 11, 13 и 14, а также в соответствующем инструктивном материале;

b)рекомендаций относительно того, как осуществить и контролировать реализацию основных компонентов СУБП согласно соответствующим SARPS ИКАО;

с) рекомендаций относительно порядка разработки и реализации ГПБП согласно соответствующим

SARPS ИКАО.

1.3КОНЦЕПЦИЯ

Воснову настоящего руководства положена концепция замкнутого контура (см. рис. 1-1). В руководстве сначала излагаются базовые концепции безопасности полетов, служащие основой для понимания необходимости в СУБП и ГПБП. Затем в руководстве разъясняется, как эти концепции безопасности полетов отражены в SARPS ИКАО, содержащихся в Приложениях 1, 6, 8, 11, 13 и 14. Далее в руководстве приводится принципиальный подход к реализации поставщиками обслуживания СУБП и к постепенной реализации и обеспечению функционирования ГПБП

сакцентом на роль ведомств гражданской авиации в оказании помощи поставщикам обслуживания в деле реализации СУБП.

1.4СОДЕРЖАНИЕ

1.4.1Настоящее руководство состоит из следующих одиннадцати глав:

1-1

1-2	Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)

а) глава 1. Обзор руководства;

b)глава 2. Базовые концепции безопасности полетов;

c)глава 3. Введение в концепцию управления безопасностью полетов;

d)глава 4. Факторы опасности;

e)глава 5. Факторы риска для безопасности полетов;

f)глава 6. Требования ИКАО в отношении управления безопасностью полетов;

g)глава 7. Введение в концепцию систем управления безопасностью полетов (СУБП);

h)глава 8. Планирование СУБП;

i)глава 9. Функционирование СУБП;

j)глава 10. Поэтапный подход к реализации СУБП;

k)глава 11. Государственная программа по безопасности полетов (ГПБП).

1.4.2В настоящем руководстве также содержатся несколько добавлений с практическими примерами и информацией, непосредственно относящимися к реализации и обеспечению функционирования СУБП и ГПБП. Эти добавления приводятся сразу же после глав, в которых рассматриваются относящиеся к ним вопросы, и их следует рассматривать как "обязательные для знания дела".

Реализация	Концепции
СУБП/ГПБП	безопасности
	полетов

SARPS

ИКАО

Рис. 1-1. Используемая в настоящем руководстве концепция замкнутого контура

Глава 1. Обзор руководства	1-3

1.4.3 В настоящее руководство также включены дополнения, содержащие полезную информацию, которая непосредственно не связана с реализацией СУБП или ГПБП. Эти дополнения приводятся в конце руководства и их следует рассматривать как "желательные для знания дела".

1.5СТРУКТУРА

1.5.1Настоящее руководство построено по модульно-блочному методу. В главе 2 рассматриваются современные концепции безопасности полетов, что служит "фундаментом" материала. В главе 3 вводится базовая концепция управления безопасностью полетов с акцентом на то, зачем нужно управлять безопасностью полетов. В главах 4 и 5 приводится догматическая структура, которая лежит в основе управления факторами риска для безопасности полетов, и разъясняются две базовые концепции: факторы опасности и риска для безопасности полетов. И наконец, в главах 6–11 содержится принципиальный подход к построению, реализации и обеспечению функционирования процессов управления безопасностью полетов с использованием ГПБП и СУБП в качестве систем управления безопасностью полетов соответственно в государствах и организациях. В этих главах также вводится понятие управления безопасностью полетов в качестве систематической деятельности.

1.5.2Глава 11, касающаяся государственной программы по безопасности полетов, представляет собой временный инструктивный материал на тот период, пока ИКАО и государствами будет накоплен опыт по разработке и реализации ГПБП, после чего будет разработано руководство, посвященное государственной программе по безопасности полетов. Более подробная информация о разработке и реализации ГПБП содержится в учебном курсе ИКАО по ГПБП, который можно загрузить из веб-сайтов: www.icao.int/fsix или www.icao.int/anb/safetymanagement.

1.5.3Настоящее второе издание Руководства по управлению безопасностью полетов (РУБП) ИКАО

(Doc 9859) полностью заменяет первое издание, опубликованное в 2006 году. Оно также заменяет Руководство по предотвращению авиационных происшествий ИКАО (Doc 9422), которое устарело.

_____________________

Глава 2

БАЗОВЫЕ КОНЦЕПЦИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

2.1ЦЕЛЬ И СОДЕРЖАНИЕ

2.1.1В настоящей главе рассматриваются сильные и слабые стороны давно сложившихся подходов к безопасности полетов и предлагаются новые видение и концепции, лежащие в основе современного подхода к безопасности полетов.

2.1.2Настоящая глава включает следующие темы:

a)Концепция безопасности полетов;

b)Эволюция теории обеспечения безопасности полетов;

c)Причинность происшествий. Модель Ризона;

d)Происшествие по организационным причинам;

e)Люди, эксплуатационный контекст и безопасность. Модель SHEL;

f)Ошибки и нарушения;

g)Организационная культура;

h)Расследование в области безопасности полетов.

2.2КОНЦЕПЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

2.2.1 В зависимости от предполагаемого аспекта концепция безопасности полетов может иметь различные интерпретации, например:

a)нулевой уровень авиационных происшествий или серьезных инцидентов – широко бытующее среди пассажиров мнение;

b)отсутствие факторов опасности, т. е. таких факторов, которые причиняют или могут причинить ущерб;

c)отношение сотрудников авиационных организаций к небезопасным действиям или условиям;

d)избежание ошибок;

e)соблюдение нормативных положений.

2-1

2-2	Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)

2.2.2Независимо от интерпретации в их основе лежит одна общая посылка – возможность абсолютного контроля. Нулевой уровень происшествий, отсутствие факторов риска и т. д. подразумевают, что можно (посредством введенной системы или мер) поставить под контроль в авиационном эксплуатационном контексте все переменные параметры, которые могут привести к негативным или причиняющим ущерб последствиям. Однако, хотя исключение авиационных происшествий и/или серьезных инцидентов и достижение абсолютного контроля являются несомненно весьма желательными задачами, в открытом и динамичном эксплуатационном контексте они недостижимы. Факторы опасности являются неотъемлемыми компонентами авиационного эксплуатационного контекста. В авиации будут иметь место отказы и эксплуатационные ошибки, несмотря на самые эффективные и тщательно разработанные меры, применяемые для их предотвращения. Никакая деятельность человека или созданная им система не гарантирована от полного отсутствия факторов опасности и эксплуатационных ошибок.

2.2.3Поэтому безопасность – это концепция, которая должна включать относительные, а не абсолютные понятия, в силу чего в безопасной по своему существу системе следует допускать наличие факторов риска для безопасности полетов, возникающих как следствие факторов опасности в эксплуатационном контексте. Основным вопросом все еще является контроль, однако контроль относительный, а не абсолютный. До тех пор пока факторы риска для безопасности полетов и эксплуатационные ошибки находятся под контролем в разумных пределах, такая открытая и динамичная система, как система коммерческой гражданской авиации, считается безопасной. Другими словами, факторы риска для безопасности полетов и эксплуатационные ошибки, находящиеся под контролем в разумных пределах, допустимы в безопасной по своему существу системе.

2.2.4Безопасность все в большей степени рассматривается как результат управления некоторыми организационными процессами, имеющими своей целью держать под контролем факторы риска для безопасности полетов, возникающие как следствие факторов опасности в эксплуатационном контексте. Таким образом, для целей настоящего руководства под безопасностью понимается следующее:

Безопасность. Состояние, при котором возможность причинения ущерба лицам или имуществу снижена до приемлемого уровня и поддерживается на этом или более низком уровне посредством постоянного процесса выявления факторов опасности и управления факторами риска для безопасности полетов.

2.3ЭВОЛЮЦИЯ ТЕОРИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

2.3.1На раннем этапе своего развития коммерческая авиация представляла собой деятельность без должного нормативного регулирования, которая характеризовалась следующими признаками: несовершенными техническими средствами, отсутствием надлежащей инфраструктуры, ограниченным контролем, недостаточным пониманием факторов опасности, присущих авиационной деятельности, и производственными потребностями, несоразмерными со средствами и ресурсами, фактически имеющимися в наличии для удовлетворения таких потребностей.

2.3.2Теории системной безопасности присуще утверждение о том, что в производственных системах, в которых устанавливаются амбициозные производственные цели без развертывания необходимых средств и ресурсов для их реализации, создаются потенциальные условия для частых сбоев. Поэтому вряд ли вызывает удивление тот факт, что ранние этапы развития коммерческой авиации характеризовались высокой частотой авиационных происшествий и что первоочередной задачей обеспечения безопасности полетов в то время являлось предотвращение авиационных происшествий, а основным средством этого являлось расследование авиационных происшествий. В те ранние годы расследование авиационных происшествий, проведение которого затруднялось отсутствием совершенных технических средств, являлось грандиозной задачей.

2.3.3Благодаря техническим усовершенствованиям (чему во многом способствовало расследование авиационных происшествий), а также вследствие последующего развития соответствующей инфраструктуры, стало наблюдаться постепенное, но устойчивое снижение частоты авиационных происшествий, а также рост тенденций к регулированию. К 1950-м годам авиация стала (в плане авиационных происшествий) одной из самых безопасных, но также и одной из самых зарегулированных отраслей.

Глава 2. Базовые концепции безопасности полетов	2-3

2.3.4В результате этого появилась все еще широко распространенная точка зрения о том, что безопасность полетов можно гарантировать, если следовать установленным правилам, а отклонение от этих правил обязательно приведет к сбоям в обеспечении безопасности полетов. Не отрицая огромное значение соблюдения нормативных положений, все в большей степени признается, что это не может быть абсолютным средством обеспечения безопасности полетов, в особенности по мере усложнения авиационных операций. Для такой открытой и динамичной эксплуатационной системы как авиация инструктивный материал по всем возможным эксплуатационным сценариям просто невозможно предусмотреть.

2.3.5Движущей силой процессов являются убеждения. Поэтому из-за убеждения в том, что ключом к решению проблемы безопасности полетов является соблюдение нормативных положений, рамки начального процесса обеспечения безопасности полетов были расширены для включения соблюдения нормативных положений и осуществления контроля. В этом новом процессе обеспечения безопасности полетов основное внимание уделялось последствиям (т. е. крупным авиационным происшествиям и/или инцидентам), а для определения причины делался упор на расследование авиационных происшествий, включая вероятность отказов техники. Если отказов техники выявлено не было, внимание переключалось на возможность нарушения правил эксплуатационным персоналом.

2.3.6В ходе расследования авиационного происшествия будет отслеживаться в обратном порядке вся цепочка событий для выявления момента или моментов, когда лица, непосредственно причастные к сбою в обеспечении безопасности полетов, не сделали того, что они должны были сделать, сделали то, что они не должны были делать, или произошло и то, и другое. В отсутствие отказов техники расследование будет сконцентрировано на выявлении опасных действий со стороны эксплуатационного персонала, т. е. действия и/или бездействие, которые могли быть непосредственно связаны с расследуемым событием. После выявления и увязки (задним числом) таких действий/бездействия со сбоем в обеспечении безопасности полетов, неизбежным следствием было установление вины различной степени тяжести и в различном обличье, после чего будет отмерено наказание за невыполнение "безопасных действий".

2.3.7Типичным результатом такого подхода была выдача рекомендаций относительно обеспечения безопасности полетов, направленных почти исключительно на конкретную, непосредственную проблему безопасности полетов, которая, как было установлено, явилась причиной сбоя в обеспечении безопасности полетов. Опасным условиям уделялось мало внимания, которые в расследуемом событии хотя и присутствовали, но не имели "причинной" связи, даже если они были потенциально опасными для авиационной деятельности при различных обстоятельствах.

2.3.8Хотя такой подход был весьма эффективен в деле выявления "что" случилось, "кто" сделал это и "когда" это случилось, он был значительно менее эффективен в установлении того, "почему" и "как" это случилось (рис. 2-1). Хотя в какой-то момент было важно понять "что", "кто" и "когда", для того чтобы полностью понять происхождение сбоев в обеспечении безопасности полетов, возрастала необходимость в понимании "почему" и "как". В последние годы были достигнуты значительные успехи в достижении такого понимания. Оглядываясь назад, совершенно ясно, что за последние 50 лет теория обеспечения безопасности полетов претерпела значительную эволюцию.

2.3.9Ранние годы авиации – годы до и сразу после Второй мировой войны до 1970-х годов – можно охарактеризовать как "техническую эру", когда проблемы безопасности полетов большей частью относились на счет технических факторов. Авиация становилась отраслью массовых перевозок, однако технические средства, обеспечивающие ее операции, были недостаточно совершенны, и повторяющимся фактором в сбоях обеспечения безопасности полетов был отказ техники. Меры по обеспечению безопасности полетов были вполне обоснованно сконцентрированы на расследовании и совершенствовании технических факторов.

2.3.10Начало 1970-х годов стало свидетелем значительного технического прогресса, следствием которого стало введение в эксплуатацию реактивных двигателей, РЛС (бортовых и наземных), автопилотов, командных пилотажных приборов, усовершенствованных средств навигации и связи и аналогичных технических средств, повышающих технические характеристики как в воздухе, так и на земле. Это ознаменовало начало "эры человека", и акцент в обеспечении безопасности полетов переместился на деятельность человека и человеческие факторы, что

2-4	Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)

обусловило появление оптимизации работы экипажа (ОРЭ), летной подготовки, ориентированной на полеты по авиалиниям (LOFT), антропоцентрической автоматизации и других воздействий, связанных с деятельностью человека. Период с середины 1970-х до середины 1990-х годов назвали "золотой эрой" человеческих факторов в авиации, подразумевая при этом огромные инвестиции авиационной отрасли для обуздания этой трудноуловимой и вездесущей ошибки человека. Тем не менее, несмотря на масштабные инвестиции ресурсов в меры по уменьшению ошибок, к середине 1990-х годов действия человека продолжали оставаться повторяющимся фактором в сбоях обеспечения авиационной безопасности (рис. 2-2).

Традиционный подход. Предотвращение авиационных происшествий ¾Внимание на последствия (причины)

¾Опасные действия эксплуатационного персонала

¾Возложение вины/наказание за невыполнение “безопасных

действий”

¾Решение исключительно выявленных проблем

безопасности полетовВыявляет:

ЧТО? КТО? КОГДА?

Но не всегда устанавливает

ПОЧЕМУ? КАК?

Рис. 2-1. Традиционный подход. Предотвращение авиационных происшествий

2.3.11 Оборотной стороной мер в области человеческого фактора, принимаемых в течение значительного периода "золотой эры", явилось то, что они имели тенденцию концентрироваться на индивидууме, обращая мало внимания на эксплуатационный контекст, в котором индивидуумы выполняли свои задачи. Только в начале 1990-х годов впервые было признано, что индивидуумы работают не в вакууме, а в определенных эксплуатационных условиях. Хотя в то время имелась литература о том, как особенности эксплуатационного контекста могут повлиять на деятельность человека и формировать развитие событий и их последствия, этот факт авиацией был признан только в 1990-х годах. Это ознаменовало начало "организационной эры", когда безопасность полетов стала рассматриваться в системном плане, охватывающим организационные, человеческие и технические факторы. Также в это время в авиации появилось понятие происшествия по организационным причинам.