К-там 2к ЛЭВС ДА40 / Руков. док-ты / РУБП 09г. док 9859

Глава 2. Базовые концепции безопасности полетов	2-5

TЕХНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ

СЕГОДНЯ

1950-е гг.

1970-е гг.

1990-е гг.

2000-е гг.

Рис. 2-2. Эволюция теории обеспечения безопасности полетов

2.4ПРИЧИННОСТЬ ПРОИСШЕСТВИЙ. МОДЕЛЬ РИЗОНА

2.4.1Признание концепции происшествия по организационным причинам в масштабе отрасли стало возможным благодаря простой, но графически емкой модели, разработанной профессором Джеймсом Ризоном, которая позволяет понять, каким образом авиация (или любая другая производственная система) функционирует, для того чтобы успешно или скатывается в сторону сбоя. Согласно этой модели, для того чтобы произошло авиационное происшествие, требуется воздействие одновременно ряда содействующих факторов, каждый из которых необходим, но сам по себе недостаточен для нарушения защиты системы. Поскольку такие комплексные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние, единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Отказы оборудования или эксплуатационные ошибки никогда не являются причиной нарушения защиты безопасности, а скорее служат пусковыми факторами. Нарушение защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на самых высших уровнях системы, которые не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких конкретных обстоятельствах ошибки человека или активные отказы на эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий, способствующих нарушению присущих системе средств защиты обеспечения безопасности полетов. В концепции, выдвигаемой моделью Ризона, все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий.

2.4.2Активные отказы – это действие или бездействие, включая ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, считаются (задним числом) опасными действиями. Активные

отказы, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД,

2-6	Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)

авиационными инженерами-механиками и т. д.) и могут привести к аварийным последствиям. Они обладают потенциалом проникновения через средства защиты авиационной системы, предусмотренные организацией, регламентирующими органами и т. д. Активные отказы могут являться следствием обычных ошибок или они могут быть результатом отклонений от предписанных процедур и практики. В модели Ризона признается, что в любом эксплуатационном контексте присутствует много порождающих ошибки или нарушения условий, которые могут повлиять на индивидуальную или коллективную деятельность.

2.4.3Активные отказы со стороны эксплуатационного персонала имеют место в эксплуатационном контексте, который включает скрытые условия. Скрытые условия представляют собой условия, присутствующие в системе задолго до проявления вредного воздействия, которые приводятся в действие местными пусковыми факторами. Последствия скрытых условий могут не проявляться в течение длительного времени. По отдельности такие скрытые условия обычно не считаются вредными, поскольку изначально они не рассматриваются как отказы.

2.4.4Скрытые условия проявляются после нарушения средств защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые сами весьма далеки во времени и пространстве от этого события. Эксплуатационный персонал "переднего края" наследует скрытые условия в системе, например условия, создаваемые плохой конструкцией оборудования или постановкой задачи, конфликтными задачами (например, своевременное обслуживание по сравнению с обеспечением безопасности полетов), недостатками в организации (например, недостаточный внутренний обмен информацией) или управленческими решениями (например, перенос определенного вида работ по техническому обслуживанию). Лежащий в основе происшествия по организационным причинам подход направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц. Активные отказы – это всего лишь симптомы проблем с безопасностью полетов, а не их причины.

2.4.5Даже в наиболее эффективно управляемых организациях большинство скрытых условий порождаются лицами, ответственными за принятие решений. Эти ответственные за принятие решений лица подвержены обычным человеческим предрассудкам и недостаткам, а также воздействию реальных ограничений, например, по времени, бюджету и политическим соображениям. Поскольку отрицательное воздействие управленческих решений не всегда можно предотвратить, следует принимать меры для их обнаружения и уменьшения их отрицательных последствий.

2.4.6Решения линейного руководства могут привести к недостаточной подготовке, противоречиям в графиках работы или игнорированию техники безопасности на рабочем месте. Они могут привести к недостаточным знаниям и умениям или к использованию неправильных эксплуатационных правил. От того, насколько хорошо руководство или организация в целом выполняют свои функции, зависит появление порождающих ошибки или нарушения условий. Например, насколько эффективно руководство в плане постановки реальных производственных задач, распределения заданий и ресурсов, управления повседневными делами и обеспечения внутреннего и внешнего обмена информацией? Решения, принимаемые руководством компаний и регламентирующими органами, слишком часто являются следствием недостаточных располагаемых ресурсов. Однако экономия средств на повышении безопасности системы на начальном этапе может способствовать созданию предпосылок для происшествия по организационным причинам.

2.4.7На рис. 2-3 модель Ризона изображена таким образом, чтобы можно было понять, какую роль в причинности авиационного происшествия играют организационные и управленческие факторы (т. е. системные факторы). В авиационной системе глубоко заложены различные средства защиты от отклонений в отрицательную сторону в действиях или решениях человека на всех уровнях системы (т. е. рабочее место непосредственных исполнителей, руководящие уровни и старшее руководство). Средства защиты представляют собой ресурсы, предоставляемые системой для защиты от факторов риска для безопасности, которые занятые производственной деятельностью организации генерируют и должны контролировать. На этой модели показано, что, хотя организационные факторы, включая управленческие решения, могут создать скрытые условия, которые могут привести к нарушениям средств защиты системы, они также способствуют повышению надежности защиты системы.

Глава 2. Базовые концепции безопасности полетов

2-7

Oрганизация

Рабочее место

Люди

Средства защиты

Происшествие

Т

е

х

н

и

к

П

а

о

д

г

О

о

ш

т

Н

о

и

бк

в

о

к

и

р

а

У

м

У

с

а

л

и

т

п

р

о

в

п

и

н

о

в

а

в

и

я

а

л

н

ы

л

ен

р

аб

р

уш

же

о

е

е

р

ч

е

т

н

н

е

с

ы

и

я

и

о

ше

к

я

р

н

ие

г

и

я

ан

и

и

з

а

п

ц

р

ио

н

н

о

ц

ессы

ы

е

Путь скрытых условий

Рис. 2-3.

Концепция причинности происшествия

2.5ПРОИСШЕСТВИЕ ПО ОРГАНИЗАЦИОННЫМ ПРИЧИНАМ

2.5.1Лежащее в основе модели Ризона понятие происшествия по организационным причинам можно лучше всего понять, применив модульный подход, состоящий из пяти структурных элементов (рис. 2-4).

2.5.2Верхний структурный элемент символизирует организационные процессы. Это такие виды деятельности, которые в любой организации в определенной степени непосредственно контролируются. Типичные примеры этому – выработка руководящих указаний, планирование, обмен информацией, распределение ресурсов, надзор и т. д. Несомненно, что двумя основополагающими организационными процессами в части обеспечения безопасности полетов являются распределение ресурсов и обмен информацией. Сбои или недостатки в этих организационных процессах порождают предпосылки к срывам по двум направлениям.

2.5.3Одно направление – это путь скрытых условий. Примеры скрытых условий могут включать: недостатки в конструкции оборудования, недоработанные/неправильные стандартные эксплуатационные правила и упущения в подготовке персонала. В общем, скрытые условия можно подразделить на две большие группы. Одна группа – это недостаточно эффективное выявление факторов опасности и управление факторами риска для безопасности полетов, в результате чего факторы риска для безопасности полетов, связанные с факторами опасности, не берутся под контроль, а свободно блуждают в системе и в конечном счете приводятся в активное состояние

эксплуатационными пусковыми факторами.

	2-8	Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)
		Организационные процессы
	Условия на	Скрытые
	рабочем месте	условия
	Активные	Средства
	отказы
		защиты
	Рис. 2-4.	Происшествие по организационным причинам

2.5.4Вторая группа известна как нормализация отклонений – понятие, которое, говоря простыми словами, указывает на эксплуатационный контекст, в котором исключение становится правилом. В этом случае неадекватность выделенных ресурсов доходит до крайности. Как следствие нехватки ресурсов, эксплуатационному персоналу, который непосредственно отвечает за фактическое осуществление производственной деятельности, для успешного выполнения такой деятельности остается только "срезать углы", что приводит к постоянным нарушениям правил и процедур.

2.5.5В скрытых условиях имеются все потенциальные возможности для нарушения средств защиты авиационной системы. Как правило, средства защиты в авиации могут быть подразделены на три большие категории: техника, подготовка персонала и нормативные положения. Средства защиты обычно являются последней "страховочной сеткой" для сдерживания скрытых условий, а также предотвращения последствий ошибок в действиях человека. Большинство методов (если не все) уменьшения факторов риска для безопасности полетов, связанных с факторами опасности, основаны на усилении существующих средств защиты или разработки новых средств.

2.5.6Другим направлением, вытекающим из организационных процессов, является путь к условиям на рабочем месте. Условия на рабочем месте являются факторами, которые непосредственно влияют на эффективность деятельности людей в авиационной отрасли. Условия на рабочем месте во многом воспринимаются интуитивно в том плане, что весь эксплуатационный персонал так или иначе сталкивался с этими условиями, в которые входят: стабильность людских ресурсов, квалификация и опыт, моральное состояние, доверие к руководству и традиционные эргономические факторы, такие как освещение, отопление и кондиционирование.

2.5.7Далеко не оптимальные условия на рабочем месте порождают активные отказы со стороны эксплуатационного персонала. Активные отказы можно рассматривать либо как ошибки, либо как нарушения. Различие между ошибками и нарушениями заключается в компоненте мотивации. Лицо, которое старается наилучшим образом выполнить задачу, следуя при этом правилам и процедурам, которым его научили в ходе

Глава 2. Базовые концепции безопасности полетов	2-9

подготовки, но которое не может выполнить поставленной перед ним задачи, совершает ошибку. Лицо, которое при выполнении задачи намеренно не следует правилам, процедурам или принципам полученной подготовки, совершает нарушение. Таким образом, основным различием между ошибкой и нарушением является намерение.

2.5.8 С точки зрения происшествия по организационным причинам, меры по обеспечению безопасности полетов должны быть направлены на контроль за организационными процессами, для того чтобы выявлять скрытые условия и таким образом усиливать средства защиты. Меры по обеспечению безопасности полетов также должны быть направлены на улучшение условий на рабочем месте для сдерживания активных недостатков, поскольку именно взаимная причинная связь всех этих факторов приводит к сбоям в сфере безопасности полетов (рис. 2-5).

2.6ЛЮДИ, КОНТЕКСТ И БЕЗОПАСНОСТЬ. МОДЕЛЬ SHEL

2.6.1Рабочие места в авиации являются комплексными эксплуатационными контекстами, состоящими из многих компонентов и многих признаков. Для достижения системой производственных задач их функции и характеристики включают сложную взаимосвязь между их многочисленными компонентами.

Организационные процессы

Совершенствовать

Контролировать

Условия на рабочем месте

			Сдерживать		Усилить
Активные
отказы

Выявлять

Скрытые

условия

Средства

защиты

Рис. 2-5. Концептуальное построение происшествия по организационным причинам

2-10	Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)

2.6.2Для того чтобы понять вклад человека в безопасность и обеспечить необходимую эксплуатационную деятельность человека для достижения производственных задач системы, необходимо понять, как на эксплуатационную деятельность человека могут повлиять различные компоненты и особенности эксплуатационного контекста и взаимосвязь между компонентами, особенностями и людьми.

2.6.3На рис. 2-6 показан очень простой пример. Пещерный человек символизирует эксплуатационный персонал, а цель (или производственная задача системы) заключается в доставке пакетов на другую сторону горы. Различные компоненты и особенности эксплуатационного контекста и их взаимодействие с пещерным человеком и между собой будут влиять на безопасность и эффективность доставки этих пакетов. Таким образом, взаимодействие пещерного человека со львами может оказать отрицательное воздействие на такую доставку, если у пещерного человека нет надлежащих средств для противодействия львам.

2.6.4Переход через горы по, вероятно, извилистой и немощеной дороге без обуви понизит эффективность операции (задержки с доставкой пакетов) и может привести к травмам, тем самым поднимая проблемы безопасности. Переход в, возможно, ненастную погоду без средств защиты от дождя также потенциально отрицательно повлияет на безопасность и эффективность.

2.6.5Таким образом, очевидно, что источником ценной информации, для того чтобы понять эффективность деятельности, обеспечить ее осуществление и совершенствование, является надлежащее изучение и анализ эксплуатационного контекста.

Источник : Dedale

Рис. 2-6. Люди и безопасность

Глава 2. Базовые концепции безопасности полетов	2-11

2.6.6На рис. 2-7А приведен еще один пример, иллюстрирующий необходимость в понимании эффективности деятельности в эксплуатационном контексте, в котором она осуществляется.

2.6.7В данном случае производственной задачей системы является доставка бегунами (бегуньями) пакетов от пункта А в пункт В. При построении системы базовой посылкой будет то, что бегуньи изберут кратчайший путь, который изображен прямой линией.

2.6.8Для обеспечения системы оптимальными ресурсами не жалеют инвестиций. Отбираются, обучаются, морально подготавливаются и оснащаются наилучшим имеющимся снаряжением для бега (техника) лучшие кадры – в данном случае бегуны (бегуньи). В качестве компонента построения системы включается мониторинг операций в реальном времени. По завершении этапа построения системы начинается осуществление операции. Вскоре после практической реализации системы начинает осуществляться мониторинг операции. К великому разочарованию руководителей системы, мониторинг в реальном времени установил, что большинство бегунов не придерживаются заданного пути по прямой линии, а бегут зигзагами. В результате происходят задержки с доставкой, а также инциденты (рис. 2-7В).

2.6.9Здесь у руководителей системы имеется на выбор два варианта. Один вариант – следовать традиционному подходу, изложенному в п. 2.3.6: формальные напоминания бегунам о том, что они должны делать то, что знают и чему были обучены, нахождение и наказание виновных за невыполнение того, чего от них ожидают. Другим вариантом будет проведение анализа эксплуатационного контекста для выявления компонентов и особенностей данного контекста, которые могут служить источником отрицательного взаимодействия с бегунами. При осуществлении второго варианта в данном контексте будет собрана ценная информация об определенных компонентах и особенностях (рис. 2-7С), которая позволит подкорректировать конструктивные посылки и разработать стратегию уменьшения факторов риска для безопасности, связанных с последствиями непредвиденных компонентов и особенностей данного контекста. Другими словами, путем получения информации о факторах опасности (рассматриваемых в главе 4) в эксплуатационном контексте и через понимание их взаимодействия с людьми руководители системы могут восстановить организационный контроль над системой.

A

B

Рис. 2-7А. Понимание действий человека

2-12	Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)

A
	B
Рис. 2-7В.	Понимание действий человека

A
	B
Рис. 2-7С.	Понимание действий человека

Глава 2. Базовые концепции безопасности полетов	2-13

2.6.10Таким образом, выдвигается предположение о том, что без надлежащего понимания эксплуатационного контекста, в котором осуществляется эксплуатационная деятельность и происходят ошибки, невозможно прийти к надлежащему пониманию эксплуатационной деятельности и эксплуатационных ошибок. Прийти к такому пониманию можно только в том случае, если провести четкое разграничение между процессами и результирующими последствиями. Имеется тенденция придавать симметричность причинам и последствиям эксплуатационных погрешностей, чего в реальной практике не бывает. Та же самая ошибка может иметь в значительной степени различные последствия в зависимости от контекста, в котором эксплуатационная ошибка имеет место. Последствия эксплуатационных ошибок обуславливаются не индивидуумом, а контекстом (рис. 2-8). Эта концепция оказывает значительное влияние на стратегию уменьшения ошибок: действенная и эффективная стратегия уменьшения ошибок направлена на изменение таких особенностей и компонентов эксплуатационного контекста, которые увеличивают масштаб последствий ошибок, а не на то, чтобы менять природу людей.

2.6.11На рис. 2-8 также показан сценарий, к которому можно применить два управленческих варианта, рассмотренных в п. 2.3.6. При традиционном подходе будут сделаны напоминания о том, что нужно проявлять осторожность, когда облокачиваешься (или нельзя облокачиваться) на подоконник, и о том, насколько это опасно, если столкнуть цветочные горшки с окна вниз, затем будут переписаны правила согласно ранее имевшим место случаям или последует наказание за выпавшие из окна цветочные горшки (невыполнение того, что следует делать или опасные действия). С другой стороны, организационный подход приведет к тому, что под окном будет установлена страховочная сетка, будет расширен подоконник, будут использоваться цветочные горшки из ломкого материала, закрыт проход под окном или, в чрезвычайных обстоятельствах, на окно будет установлена решетка. Суть дела в том, что устраняя или модифицируя порождающие ошибки факторы эксплуатационного контекста, достигается экспонентное уменьшение вероятности и серьезности последствий эксплуатационных ошибок.

2.6.12Простым, но визуально доходчивым концептуальным инструментом для анализа компонентов и особенностей эксплуатационных контекстов и их возможных взаимодействий с людьми является модель SHEL. Модель SHEL (иногда называется модель SHEL(L)) можно использовать для наглядного представления взаимосвязей между различными компонентами и особенностями авиационной системы. Основной акцент в данной модели делается на индивидуума и интерфейс человека с другими компонентами и особенностями авиационной системы. Название модели SHEL состоит из первых букв английских названий ее четырех компонентов:

Причины и последствия эксплуатационных ошибок по своей значительности являются нелинейными

Источник: Dedale

Рис. 2-8. Процессы и последствия

2-14	Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)
а)	Software (S) – Процедуры (процедуры, обучение, средства обеспечения и т. д.);

b)Hardware (H) – Объект (машины и оборудование);

с) Environment (E) – Среда (эксплуатационные условия, в которых должны функционировать остальные компоненты системы L-H-S);

d)Liveware (L) – Субъект (люди на рабочих местах).

2.6.13На рис. 2-9 изображена модель SHEL. Эта блок-схема призвана дать общее представление о взаимосвязи индивидуумов с компонентами и особенностями рабочего места.

2.6.14Субъект. В центре модели SHEL помещаются люди, находящиеся на переднем крае деятельности. Хотя люди имеют удивительное свойство приспосабливаться, тем не менее их работоспособность подвержена значительным колебаниям. Людей нельзя стандартизировать в такой же степени, как оборудование, поэтому границы этого блока не столь просты и прямолинейны. Люди не взаимодействуют идеально с различными компонентами той среды, в которой они работают. Во избежание напряженности, которая может отрицательно повлиять на действия человека, необходимо осознать последствия нестыковок на границе интерфейса между различными блоками SHEL и центральным блоком "Субъект". Во избежание напряженности в системе другие компоненты системы должны быть тщательно подогнаны к людям.

2.6.15Шероховатостям границ блока “субъект” способствует целый ряд различных факторов. Ниже перечислены наиболее важные факторы, влияющие на характеристики работоспособности индивидуума:

а) Физические факторы. Они включают физические возможности человека выполнять требуемые задачи, например, физическая сила, рост, длина рук, зрение и слух.

	S
H	L	L
	E
Рис. 2-9.	Модель SHEL