9.1.2. Хронический пиелонефрит

В большинстве случаев является следствием перенесенного острого пиелонефрита. Основными причинами перехода заболевания в хроническую форму являются:

■ неадекватное и несвоевременное лечение острого пиелонефрита;

■ нарушение оттока мочи из полостной системы почки при МКБ, стриктурах мочеточника, ПМР, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, нефроптозе и др.;

■ переход бактерий в L-формы, которые могут длительное время находиться в неактивном состоянии в почечной ткани, а при снижении иммунитета переходить в исходное состояние, вызывая обострение воспалительного процесса;

■ общие сопутствующие заболевания, вызывающие ослабление организма, - сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта и др.;

■ иммунодефицитные состояния.

Нередки случаи возникновения хронического пиелонефрита в детском возрасте (особенно у девочек). Типичным вариантом является манифестация с острой формы заболевания, которая по различным причинам полностью не излечивается, а приобретает латентное течение. В дальнейшем различные острые воспалительные заболевания могут стать причиной обострения пиелонефрита с типичной клинической картиной. Со временем его течение приобретает волнообразный характер. Таким образом, длительно существующий хронический пиелонефрит с периодическими обострениями каждый раз вовлекает в патологический процесс все новые и новые участки почечной паренхимы. В результате каждая пораженная область впоследствии замещается рубцовой тканью. Возникают деформация паренхимы и чашечно-лоханочной системы почки, уменьшение размеров (сморщивание) органа с развитием функциональной недостаточности.

Симптоматика и клиническое течение. В зависимости от активности воспалительного процесса выделяют следующие фазы течения хронического пиелонефрита.

1. Активная фаза. Клиническая картина, как при остром пиелонефрите. В моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, в анализе крови - признаки воспалительного процесса в организме, повышение СОЭ. При лечении хронического пиелонефрита, а иногда и без него острая фаза переходит в следующую - латентную.

2. Латентная фаза. Клинические проявления скудные или отсутствуют. Могут наблюдаться общие симптомы в виде слабости, субфебрилитета, быстрой утомляемости, снижения работоспособности, ухудшения аппетита, неприятного привкуса во рту, дискомфортных ощущений в поясничной области, то есть симптоматика, характерная для вялотекущего инфекционно-воспалитель-ного процесса, когда присутствуют минимальные признаки интоксикации.

3. Фаза ремиссии означает клиническое выздоровление и подразумевает отсутствие каких-либо проявлений заболевания.

Клиническое течение хронического пиелонефрита зависит от многих факторов, в том числе от локализации в одной или обеих почках, распространенности воспалительного процесса, наличия или отсутствия препятствия оттоку мочи, эффективности предшествующего лечения, характера сопутствующих заболеваний. Наибольшие диагностические трудности представляет хронический пиелонефрит в латентной фазе или в период ремиссии. У таких пациентов

боли в области поясницы незначительные и непостоянные, ноющего или тянущего характера. Дизурические явления в большинстве случаев отсутствуют либо отмечаются изредка и мало выражены. Температура тела нормальная или субфебрильная.

Длительное течение хронического пиелонефрита приводит к рубцеванию почечной ткани и развитию хронической почечной недостаточности. Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудение, вялость, сонливость, периодические головные боли. Позже присоединяются диспептические явления, сухость и шелушение кожных покровов. Кожа приобретает своеобразный серовато-желтый цвет с землистым оттенком. Лицо одутловатое, с постоянной пастозностью век; язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом, слизистая губ и рта сухая и грубая. У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования заболевания с исходом в сморщивание почек развивается симптоматическая артериальная гипертензия. Примерно у 20-25 % больных она имеется уже в начальной стадии заболевания. Гипотензивная терапия при отсутствии этиотропного лечения малоэффективна.

Для поздних стадий хронического пиелонефрита характерна полиурия с выделением в течение суток до 2-3 л и более мочи. Описаны случаи полиурии, достигающей 5-7 л в сутки, что может привести к развитию гипокалиемии, гипона-триемии и гипохлоремии. Полиурия сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.

Диагностика. Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения и незначительны в латентной фазе и в период ремиссии. Обострение заболевания может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться аналогичной клинической картиной с соответствующими лабораторными данными.

Протеинурия и лейкоцитурия могут быть незначительны и непостоянны. Концентрация белка в моче колеблется от следов до 0,033-0,099 г/л. Количество лейкоцитов при повторных анализах мочи не превышает нормы, либо достигает 6-8, реже 10-15 в поле зрения. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко отмечаются незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ.

Сонографическими признаками хронического пиелонефрита являются уменьшение размеров почки, деформация ее контуров и чашечно-лоханочной системы, что свидетельствует о сморщивании органа.

Один из основных методов диагностики хронического пиелонефрита - экскреторная урография. Рентгенологическая картина отличается полиморфизмом. Характерными для данного заболевания рентгенологическими признаками являются снижение тонуса чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения, появление симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем m. psoas наблюдается ровное уплощение их контура). Со временем развиваются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются. Примерно у 30 % больных хроническим пиелонефритом наблюдается симптом Ходсона.

Сущность его заключается в том, что, если на экскреторной урограмме соединить чашечки пиелонефритически измененной почки, получится резко извилистая линия, которая в норме должна быть равномерно выпуклой, параллельной наружному контуру почки. Заболевание сопровождается постепенным уменьшением функционирующей паренхимы почки, что можно определить с помощью ренально-кортикального индекса - отношения площади чашечно-лоханочной системы к площади почки.

Почечная артериография не является основным методом диагностики хронического пиелонефрита, однако позволяет оценить архитектонику и особенности кровоснабжения пораженной почки. Характерный признак заболевания - уменьшение числа или даже полное исчезновение мелких сегментарных артерий (симптом обгорелого дерева.)

Радиоизотопная диагностика у пациентов с хроническим пиелонефритом позволяет определить количество функционирующей почечной паренхимы, изучить раздельную функцию почек. С помощью статической и динамической сцинтиграфии оценивают размеры почки, характер накопления и распределения в ней препарата. При сегментарном поражении органа сцинтиграфия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения.

Дифференциальная диагностика. Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью.

Лечение. Хронический пиелонефрит может принимать форму часто рецидивирующего заболевания. В таком случае показан длительный прием антибактериальных препаратов в адекватных дозах. При назначении такой терапии необходимо учитывать возможность возникновения резистентных штаммов микроорганизмов, аллергические реакции и индивидуальную непереносимость препаратов.

Причиной постоянного рецидивирования инфекции и перехода заболевания в хроническую форму может быть нарушение адекватного пассажа мочи по мочевому тракту. Нередко хронический пиелонефрит наблюдается у больных с ПМР, сужениями мочеточников различного генеза, МКБ, обструкцией шейки мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и др. Невозможно купировать инфекционный процесс без восстановления нормального оттока мочи из почек.

Достигнуть высокой концентрации антибиотиков в почечной ткани достаточно сложно, что объясняет частое рецидивирование хронического пиелонефрита, несмотря на длительно проводимое лечение. Необходимо назначение антибактериальных препаратов, избирательно накапливающихся в почечной ткани с последующей высокой концентрацией их в моче. Выбор и чередование антибиотиков следует производить с учетом регулярных посевов мочи с целью контроля эффективности лечения и подтверждения отсутствия рецидива инфекции. В случае реинфекции требуется коррекция терапии с периодическим назначением соответствующих препаратов на продолжительное время, порой достигающее сроков от 1 до 3 лет. Если моча остается стерильной после первого

3-6-месячного курса и в течение полугода после прекращения лечения, посев мочи производится каждые 3-6 месяцев в течение следующего года, а затем ежегодно.

Санаторно-курортное лечение является востребованным в комплексной терапии хронического пиелонефрита. Предпочтительны курорты Кисловодск, Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме. Лечебные минеральные питьевые воды должны иметь противовоспалительный эффект, оказывать диуретическое действие, улучшая почечный кровоток и фильтрацию мочи. Питьевые воды некоторых источников уменьшают спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточника. Состав минеральных вод различных источников неоднороден. Лечебные воды Славянского, Смирновского и Лермонтовского источников являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем и обусловлено их противовоспалительное действие. Нафтуся (Трускавец) - гидро-карбонатно-кальциево-магниевая минеральная вода с большим содержанием нафталановых веществ - оказывает противовоспалительное действие. На курорте Трускавец прием минеральной воды нередко сочетают с аппликациями озокерита и другими методами физического лечения. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются общие (сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, онкологические заболевания и др.) и местные (нарушение оттока мочи, требующее хирургического лечения, хроническая почечная недостаточность и пиелонефрит в активной фазе) факторы.

Прогноз при хроническом пиелонефрите благоприятный, если своевременно устранена причина, поддерживающая воспалительный процесс (санация хронических очагов инфекции, устранение обструкции мочевыводящих путей, ПМР). Длительное течение хронического пиелонефрита с частыми обострениями инфекционно-воспалительного процесса приводит к рубцовому сморщиванию почек, развитию артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.