- •Глава 1 история урологии
- •1.1. Основные этапы развития урологии
- •1.2. История отечественной урологии
- •Глава 2 анатомия и физиология мочеполовых органов
- •2.1. Анатомия почек и мочевыводящих путей
- •2.2. Анатомия мужских половых органов
- •2.3. Физиология почек и мочевыводящих путей
- •2.4. Физиология мужских половых органов
- •Глава 3 симптоматика урологических заболеваний
- •Глава 4 диагностика урологических заболеваний
- •4.1. Общеклинические методы обследования
- •4.2. Лабораторные методы исследования
- •4.3. Ультразвуковые методы исследования
- •4.4. Рентгенологические методы исследования
- •4.5. Магнитно-резонансная томография
- •4.6. Радиоизотопные методы исследования
- •4.7. Инструментальные методы исследования
- •4.8. Уродинамические методы исследования
- •4.9. Эндоскопические методы диагностики и лечения урологических заболеваний
- •4.10. Биопсия органов мочеполовой системы
- •Глава 5 аномалии мочеполовых органов
- •5.1. Аномалии почек Классификация
- •5.2. Аномалии мочеточников
- •5.3. Аномалии мочевого пузыря
- •5.4. Аномалии мочеиспускательного канала
- •5.5. Аномалии мужских половых органов
- •Глава 6 гидронефротическая трансформация
- •6.1. Гидронефроз
- •6.2. Гидроуретеронефроз
- •Глава 7 нефроптоз
- •Глава 8 неспецифические воспалительные заболевания мочеполовой системы
- •8.1. Камни почек и мочеточников
- •8.2. Камни мочевого пузыря
- •8.3. Камни мочеиспускательного канала
- •Глава 9 туберкулез мочеполовой системы
- •9.1. Пиелонефрит
- •9.1.1. Острый пиелонефрит
- •9.1.2. Хронический пиелонефрит
- •9.1.3. Пиелонефрит беременных
- •9.1.4. Пионефроз
- •9.2. Паранефрит
- •9.3. Уросепсис
- •9.4. Забрюшинный фиброз (болезнь ормонда)
- •9.5. Цистит
- •9.6. Уретрит
- •9.7. Простатит
- •9.7.1. Острый и хронический простатит
- •9.7.2. Абсцесс предстательной железы
- •9.7.3. Камни предстательной железы
- •9.8. Везикулит
- •9.9. Эпидидимит
- •9.10. Орхит
- •9.11. Баланопостит
- •9.12. Кавернит
- •9.13. Некротизирующий фасциит половых органов (гангрена фурнье)
- •Глава 10 новообразования мочеполовых органов
- •10.1. Туберкулез почки и мочевых путей (нефротуберкулез)
- •10.2. Туберкулез мужских половых органов
- •Глава 11 нефрогенная артериальная гипертензия
- •11.1. Опухоли паренхимы почек
- •11.2. Эмбриональная нефробластома (опухоль вильмса)
- •11.3. Опухоли почечной лоханки и мочеточника
- •11.4. Опухоли мочевого пузыря
- •IV. Метастатические опухоли.
- •V. Неклассифицируемые опухоли.
- •11.5. Опухоли мочеиспускательного канала
- •11.6. Опухоли предстательной железы
- •11.6.1. Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы
- •11.6.2. Рак предстательной железы
- •11.7. Опухоли яичка и его придатка
- •11.8. Опухоли полового члена
- •Глава 12 почечная недостаточность
- •Глава 13 почечная недостаточность
- •Глава 14 заболевания мужских половых органов
- •14.1. Варикоцеле
- •14.2. Сперматоцеле и фуникулоцеле
- •14.3. Гидроцеле
- •14.4. Фимоз, парафимоз
- •14.5. Остроконечные кондиломы полового члена
- •14.6. Фибропластическая индурация полового члена (болезнь пейрони)
- •Глава 15 неотложная урология
- •15.1. Почечная колика
- •15.2. Гематурия
- •15.3. Острая задержка мочеиспускания
- •15.4. Анурия
- •15.5. Перекрут семенного канатика и яичка
- •15.6. Приапизм
- •15.7. Травмы мочеполовых органов
- •15.7.1. Повреждения почек
- •15.7.2. Повреждения мочеточников
- •15.7.3. Повреждения мочевого пузыря
- •15.7.4. Повреждения мочеиспускательного канала
- •15.7.5. Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
- •15.7.6. Повреждения наружных мужских половых органов
- •15.7.7. Инородные тела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря
- •Глава 16 недержание мочи
- •16.1. Недержание мочи у женщин
- •16.1.1. Стрессовое недержание мочи
- •16.1.2. Мочеполовые свищи
- •16.2. Ночной энурез
- •16.3. Нейрогенные расстройства мочеиспускания
- •16.4. Гиперактивный мочевой пузырь
- •Глава 17 эректильная дисфункция
- •Глава 18 мужское бесплодие
- •Ответы к клиническим задачам
- •Глава 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •Глава 6
- •Глава 7
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Глава 10
- •Глава 11
- •Глава 12
- •Глава 13
- •Глава 14
- •Глава 15
- •Глава 16
- •Глава 17
- •Глава 18
- •Рекомендуемая литература
Глава 17 эректильная дисфункция
Всемирная организация здравоохранения дает следующее определение сексуальному здоровью: «Сексуальное здоровье есть комплекс соматических, эмоциональных, интеллектуальных и социальных аспектов сексуального существования человека, позитивно обогащающих личность, повышающих коммуникабельность человека и его способность к любви». Профилактика и лечение сексуальных расстройств имеют большое значение не только в медицинском, но и в социальном аспекте.
Эректильная дисфункция (ЭД) - неспособность достижения и/или поддержания эрекции, достаточной для проведения полноценного полового акта. Диагноз устанавливается, если она продолжается более 3-4 месяцев.
Многие годы это состояние называлось импотенцией, однако предложенный в последнее время термин «эректильная дисфункция» более полно отражает суть заболевания и менее травмирует психику пациента.
Эпидемиология. ЭД увеличивается с возрастом: в 40-50 лет ее выявляют у 40 % мужчин, в 50-60 лет - практически у половины обследованных, а в более старшей возрастной группе этим расстройством страдают более 70 % мужчин.
Этиология и патогенез. В последние годы представления о физиологии эрекции, ее нарушениях и их лечении значительно изменились. По современным представлениям, при сексуальной стимуляции происходит активация парасимпатической нервной системы. Высвобождение нейротранс-миттеров, в частности оксида азота (NO, эндотелиального релаксирующего фактора), из эндотелия сосудов кавернозных тел приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью кавернозных тел вызывает сдавливание венул и блокирование оттока крови из полового члена (веноок-клюзивный механизм), возникает эрекция (фаза тумесценции). Гладкомы-шечные клетки сосудов метаболизируют цГМФ с помощью фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5). При расслаблении (фаза детумесценции) гладкомышечные клетки сокращаются, приток крови по артериям уменьшается и венозный отток увеличивается.
ЭД может быть обусловлена недостаточной вазодилатацией вследствие дефицита цГМФ, недостаточной восприимчивостью сосудов к цГМФ, недостатком компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани или комбинацией этих причин. Считается, что ЭД в 80 % случаев возникает из-за различных органических причин и в 20 % случаев обусловлена психологическими факторами, однако очень часто встречается их сочетание.
В основе психогенной ЭД могут лежать депрессия и тревога. Причинами наиболее часто встречающейся органической ЭД являются сосудистые, нейрогенные, гормональные расстройства, медикаментозные воздействия, аномалии, травмы или болезни полового члена, почечная недостаточность, гемодиализ. Чаще всего возникновение ЭД связывают с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, атеросклероз) и сахарным диабетом. У соматических больных развитию ЭД может способствовать медикаментозная терапия. По мнению ряда авторов, каждый четвертый случай ЭД так или иначе связан с приемом лекарственных средств. Наиболее скомпрометированы в этом отношении гипотензивные средства, в частности тиазидные диуретики и неселективные бета-адреноблокаторы. Основными факторами риска развития ЭД считаются возраст, курение и избыточная масса тела.
Причинами ЭД могут быть: аномалии (врожденное искривление, гипос-падия, эписпадия), травмы и заболевания полового члена (болезнь Пейрони, склеротические изменения вследствие кавернита или приапизма).
Патогенез ЭД многосторонен. Различают органические, психогенные и смешанные причины нарушений эрекции (табл. 17.1).
Таблица 17.1. Основные этиологические и патогенетические факторы развития эректильной дисфункции
Симптоматика и клиническое течение. Изучая жалобы больного и анамнез, можно выяснить возможные причины развития ЭД. Следует обратить внимание на возраст пациента, наличие сопутствующих эндокринных, сосудистых заболеваний, психических расстройств и нейрогенных нарушений. Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, а также состояние ко-пулятивной функции в прошлом и в настоящее время. Необходимо получить информацию о характере взаимоотношений с половым партнером, предшествующих консультациях, лечебных мероприятиях и их эффективности. Следует выяснить, страдает ли больной только ЭД или она сочетается с другими видами сексуальных расстройств (снижение полового влечения, нарушения эякуляции и оргазма). С целью объективизации жалоб больного предложен ряд анкетных систем. Наиболее распространен международный индекс эректильной функции (The International Index of Erectile Function).
|
При осмотре обращают внимание на выраженность развития вторичных половых признаков, анатомическое состояние половых органов. Учитывая высокую распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы и метаболического синдрома, объем обследования должен быть достаточным для заключения о допустимости сексуальной активности и об отсутствии противопоказаний к терапии ЭД.
Эрекции делят на адекватные, спонтанные и мастурбационные. Адекватные эрекции - это те, которые возникают при сексуальном контакте. Спонтанные не связаны с половым актом и являются рефлекторными. Они обычно возникают во сне и исчезают после пробуждения (ночные и утренние пенильные тумес-ценции). Характер нарушений эрекции определяется видом ЭД. Особенностью психогенной ЭД является ослабление эрекции во время половой близости (проблемы в отношениях с партнером) при сохранности ночных и мастурба-ционных. Органическая ЭД, в том числе васкулогенного генеза, развивается постепенно, обычно на фоне какого-либо влияющего на нее заболевания. Она медленно прогрессирует вплоть до полного исчезновения адекватных эрекций. При этом спонтанные и мастурбационные эрекции ослабевают или отсутствуют. Половое влечение (либидо) в большинстве случаев сохранено. ЭД является одним из проявлений синдрома Лериша - атеросклероза аорто-подвздошного сосудистого сегмента.
Нейрогенная ЭД развивается в результате заболеваний нервной системы. Кортикальные и спинальные нарушения могут не влиять на спонтанные и мас-турбационные эрекции, которые сохраняются рефлекторно. Периферические нейрорецепторные поражения характеризуются сохранностью либидо, отсутствием адекватных и спонтанных эрекций.
Диагностика. Лабораторная диагностика включает исследование уровня половых гормонов крови (тестостерон, пролактин, гонадотропные гормоны), а также уровня ПСА крови у мужчин старше 50 лет.
|
Для исследования ночных пенильных тумесценций проводятся тест с почтовыми марками и Снэп-Гейдж-тест, а также используется прибор Риджи- Скан.
При выполнении теста с почтовыми марками пациент оборачивает половой член по окружности полоской из почтовых марок, при этом последняя марка, оказывающаяся сверху, наклеивается на подлежащую, запечатывая кольцо. Тест проводится последовательно, в течение трех ночей. Если за это время разрыва колец не замечено, тест считается отрицательным, и значит, пациент страдает органической ЭД. И, наоборот, если кольцо было разорвано - тест положительный, и наиболее вероятно психогенное нарушение эрекции.
С целью улучшения результатов теста с почтовыми марками было разработано специальное устройство Снэп-Гейдж, представляющее собой полоску из синтетического материала и трех пластиковых полосок, располагающихся параллельно. Каждая полоска разрывается при радиальном усилии, соответствующем определенному интракавернозному давлению (от 90 до 180 мм рт. ст.). Безусловно, Снэп-Гейдж-тест более точен, чем тест с почтовыми марками, однако он тоже не способен дать информацию о частичной ригидности, количестве эрекций и их продолжительности.
В настоящее время для мониторирования ночных пенильных тумесценций используется прибор Риджи-Скан - портативный переносной измеритель, который фиксируется на бедре (рис. 17.1). Измеритель имеет два петлевых окончания, одно из которых помещают у корня полового члена, а второе - на его верхушке. При квалифицированной интерпретации с учетом данных анамнеза и объективного исследования точность теста становится особенно высокой.
Ультразвуковая доплерография занимает одно из ведущих мест в диагностике органного кровообращения при ЭД. В процессе ее выполнения устанавливают местонахождение и проходимость артерий полового члена, измеряют в них артериальное давление и определяют расчетные показатели, отражающие состояние артериальной гемодинамики органа. Пациента обследуют в положении лежа на спине в спокойной атмосфере с целью адаптации его к диагностической ситуации и стабилизации показателей центральной гемодинамики. После УЗИ и оценки функциональных параметров кровотока для выполнения фармакологической нагрузки больным интра-кавернозно вводят простагландин Е1 или папаверина гидрохлорид. По мере развития фармакологической эрекции регистрируют билатерально доплерографические параметры кровотока в сосудах полового члена и оценивают их с использованием цветового доплеровского картирования, энергетического доплеров-ского исследования и импульсной доплерографии.
|
Рис. 17.1. Прибор Риджи-Скан
для мониторирования ночных пенильных
тумесценций
Диагностику веноокклюзивной функции полового члена в настоящее время осуществляют двумя методами: с помощью динамической каверно-зометрии и кавернозографии. Динамическая инфузионная кавернозография, выполняемая в двух проекциях, позволяет оценить венозный сброс крови из кавернозных тел при контрастировании сосудов. Фармакокавернозометрия - основной метод, позволяющий оценить степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности. Он считается наиболее точно приближенным к физиологическому механизму эрекции. С его помощью можно воссоздать искусственную эрекцию путем перфузии раствора в пещеристые тела после предварительной интракавернозной инъекции вазо-активного препарата. Для диагностики нейрогенной ЭД выполняют электромиографию.
Радиоизотопная фаллосцинтиграфия позволяет оценить качественные и количественные показатели регионарной гемодинамики в кавернозных телах полового члена. Селективная фармакоангиография внутренних половых и кавернозных артерий дает возможность произвести четкую визуализацию артерий полового члена.
Лечение. Прежде чем приступить к лечению нарушений эрекции, необходимо установить то заболевание, которое способствовало ее развитию (эндокринные заболевания, нарушения кровообращения, нейрогенные и психические расстройства и др.) и провести его адекватную терапию.
Лечение больных с ЭД включает фармакотерапию, применение ваку-ум-констрикторных устройств, интракавернозные инъекции вазоактивных веществ и хирургическое лечение. В настоящее время основными и наиболее эффективными препаратами для лечения ЭД являются ингибиторы фосфодиэсте-разы 5 типа (ФДЭ-5). Все другие лекарственные средства, к которым относят адреноблокаторы (йохимбин), антагонисты рецепторов допамина, блокаторы поглощения серотонина, нейролептики, андрогены, адаптогены (экстракты и настойки женьшеня, элеутерококка, заманихи и т. д.), существенно уступают им в эффективности.
|
Ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил) относят к препаратам первой линии лечения ЭД. Блокируя расщепление цГМФ в пещеристом теле, они усиливают релаксирующий эффект оксида азота, что обусловливает высокую эффективность препаратов данной группы как при органической, так и при психогенной ЭД. Эти лекарственные средства нельзя принимать совместно с нитратами, поскольку комбинированное воздействие на систему NO/цГМФ приводит к потенцированию гипотензивного действия.
К методам лечения ЭД второй линии относят интракавернозные или инт-рауретральные инъекции вазоактивных препаратов (алпростадил, папаверина гидрохлорид, простагландин Е1). Они показаны при неэффективности или наличии побочных эффектов пероральной терапии, а также при предпочтениях пациента, желающего получить более надежную, быструю и предсказуемую эрекцию. Противопоказаниями являются грубые анатомические дефекты
Рис. 17.2. Сгибаемые фаллопротезы с эффектом памяти (а) и их имплантация (б)
Рис. 17.3. Двух- (а) и трехкомпонентные (в) гидравлические фаллопротезы и их имплантация (б, г)
полового члена или кавернозных тел, заболевания, предрасполагающие к развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, миелолейкоз), психические расстройства.
В лечении ЭД продолжают использовать и вакуум-эректоры, создающие локальное отрицательное давление для усиления притока крови к половому члену. Однако эффективность их невысока, и с появлением ингибиторов ФДЭ-5 частота их применения существенно уменьшилась.
Хирургическое лечение относят к третьей линии терапии ЭД и применяют при неэффективности консервативного лечения. Сосудистые реваскуляри-зирующие операции показаны пациентам с артериальными окклюзионными заболеваниями, однако требуют тщательного отбора больных. Лучшие результаты можно ожидать у молодых мужчин с изолированными артериальными нарушениями вследствие перенесенной травмы. Выполняют различные виды анастомозов между нижней эпигастральной артерией и дорсальной веной полового члена.
|
Операции, заключающиеся в перевязке вен, дренирующих кавернозные тела, выполняют с целью предотвращения избыточного оттока от них венозной крови.
Заключительным этапом лечения ЭД является фаллопротезирование. Оно показано прежде всего пациентам, перенесшим радикальную простатэктомию или иные операции на органах малого таза, а также больным, у которых произошли необратимые изменения кавернозной ткани. Данный метод лечения заключается в том, что в кавернозные тела имплантируют специальные продольные полужесткие или многокомпонентные синтетические конструкции, соответствующие объему пещеристых тел. Самые простые из них - ригидные пластиковые протезы - оставляют половой член постоянно в состоянии, при котором возможен половой акт, что весьма неудобно в повседневной жизни. Несколько лучше в этом отношении сгибаемые фаллопротезы с эффектом памяти (рис. 17.2). Более совершенны и удобны для пациента многокомпонентные фаллопротезы с гидравлической регуляцией (рис. 17.3), позволяющие изменять объем полового члена - делать его ригидным или переводить в расслабленное состояние.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Современные методы лечения ЭД (медикаментозная терапия, интракавернозные инъекции, оперативное лечение) в большинстве случаев позволяют добиться сексуальной реабилитации больных и улучшить качество их жизни.
Контрольные вопросы
1. Каковы основные причины развития ЭД, и с какой частотой она встречается?
2. Как диагностируется ЭД?
3. Какие методы лечения ЭД применяются в настоящее время?
Клиническая задача
Больной, 53 года, обратился с жалобами на значительное ослабление эрекции, отсутствие спонтанных и мастурбационных эрекций. Половое влечение сохранено. Вышеуказанные симптомы стал отмечать около 2 лет назад с тенденцией к ухудшению. В последнее время больного также беспокоят постоянная жажда, сухость во рту и ухудшение зрения. К врачу не обращался. При объективном исследовании состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. В лабораторных анализах обращает внимание гипергликемия до 12 ммоль/л.
|
Установите диагноз. Какую тактику дополнительного обследования и лечения следует выбрать?