- •Глава 1 история урологии
- •1.1. Основные этапы развития урологии
- •1.2. История отечественной урологии
- •Глава 2 анатомия и физиология мочеполовых органов
- •2.1. Анатомия почек и мочевыводящих путей
- •2.2. Анатомия мужских половых органов
- •2.3. Физиология почек и мочевыводящих путей
- •2.4. Физиология мужских половых органов
- •Глава 3 симптоматика урологических заболеваний
- •Глава 4 диагностика урологических заболеваний
- •4.1. Общеклинические методы обследования
- •4.2. Лабораторные методы исследования
- •4.3. Ультразвуковые методы исследования
- •4.4. Рентгенологические методы исследования
- •4.5. Магнитно-резонансная томография
- •4.6. Радиоизотопные методы исследования
- •4.7. Инструментальные методы исследования
- •4.8. Уродинамические методы исследования
- •4.9. Эндоскопические методы диагностики и лечения урологических заболеваний
- •4.10. Биопсия органов мочеполовой системы
- •Глава 5 аномалии мочеполовых органов
- •5.1. Аномалии почек Классификация
- •5.2. Аномалии мочеточников
- •5.3. Аномалии мочевого пузыря
- •5.4. Аномалии мочеиспускательного канала
- •5.5. Аномалии мужских половых органов
- •Глава 6 гидронефротическая трансформация
- •6.1. Гидронефроз
- •6.2. Гидроуретеронефроз
- •Глава 7 нефроптоз
- •Глава 8 неспецифические воспалительные заболевания мочеполовой системы
- •8.1. Камни почек и мочеточников
- •8.2. Камни мочевого пузыря
- •8.3. Камни мочеиспускательного канала
- •Глава 9 туберкулез мочеполовой системы
- •9.1. Пиелонефрит
- •9.1.1. Острый пиелонефрит
- •9.1.2. Хронический пиелонефрит
- •9.1.3. Пиелонефрит беременных
- •9.1.4. Пионефроз
- •9.2. Паранефрит
- •9.3. Уросепсис
- •9.4. Забрюшинный фиброз (болезнь ормонда)
- •9.5. Цистит
- •9.6. Уретрит
- •9.7. Простатит
- •9.7.1. Острый и хронический простатит
- •9.7.2. Абсцесс предстательной железы
- •9.7.3. Камни предстательной железы
- •9.8. Везикулит
- •9.9. Эпидидимит
- •9.10. Орхит
- •9.11. Баланопостит
- •9.12. Кавернит
- •9.13. Некротизирующий фасциит половых органов (гангрена фурнье)
- •Глава 10 новообразования мочеполовых органов
- •10.1. Туберкулез почки и мочевых путей (нефротуберкулез)
- •10.2. Туберкулез мужских половых органов
- •Глава 11 нефрогенная артериальная гипертензия
- •11.1. Опухоли паренхимы почек
- •11.2. Эмбриональная нефробластома (опухоль вильмса)
- •11.3. Опухоли почечной лоханки и мочеточника
- •11.4. Опухоли мочевого пузыря
- •IV. Метастатические опухоли.
- •V. Неклассифицируемые опухоли.
- •11.5. Опухоли мочеиспускательного канала
- •11.6. Опухоли предстательной железы
- •11.6.1. Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы
- •11.6.2. Рак предстательной железы
- •11.7. Опухоли яичка и его придатка
- •11.8. Опухоли полового члена
- •Глава 12 почечная недостаточность
- •Глава 13 почечная недостаточность
- •Глава 14 заболевания мужских половых органов
- •14.1. Варикоцеле
- •14.2. Сперматоцеле и фуникулоцеле
- •14.3. Гидроцеле
- •14.4. Фимоз, парафимоз
- •14.5. Остроконечные кондиломы полового члена
- •14.6. Фибропластическая индурация полового члена (болезнь пейрони)
- •Глава 15 неотложная урология
- •15.1. Почечная колика
- •15.2. Гематурия
- •15.3. Острая задержка мочеиспускания
- •15.4. Анурия
- •15.5. Перекрут семенного канатика и яичка
- •15.6. Приапизм
- •15.7. Травмы мочеполовых органов
- •15.7.1. Повреждения почек
- •15.7.2. Повреждения мочеточников
- •15.7.3. Повреждения мочевого пузыря
- •15.7.4. Повреждения мочеиспускательного канала
- •15.7.5. Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
- •15.7.6. Повреждения наружных мужских половых органов
- •15.7.7. Инородные тела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря
- •Глава 16 недержание мочи
- •16.1. Недержание мочи у женщин
- •16.1.1. Стрессовое недержание мочи
- •16.1.2. Мочеполовые свищи
- •16.2. Ночной энурез
- •16.3. Нейрогенные расстройства мочеиспускания
- •16.4. Гиперактивный мочевой пузырь
- •Глава 17 эректильная дисфункция
- •Глава 18 мужское бесплодие
- •Ответы к клиническим задачам
- •Глава 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •Глава 6
- •Глава 7
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Глава 10
- •Глава 11
- •Глава 12
- •Глава 13
- •Глава 14
- •Глава 15
- •Глава 16
- •Глава 17
- •Глава 18
- •Рекомендуемая литература
Глава 14 заболевания мужских половых органов
14.1. Варикоцеле
Варикоцеле - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения.
Эпидемиология. Варикоцеле - одно из наиболее распространенных заболеваний мужской части населения. Частота его колеблется от 10 до 25 %. Возраст большинства пациентов составляет от 14 до 30 лет.
Этиология и патогенез. Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное (симптоматическое) варикоцеле. Последнее развивается в результате заболеваний, приводящих к сдавливанию или прорастанию внутренней семенной вены с последующим нарушением оттока крови из вен гроздевидного сплетения. Оно приблизительно в равной степени наблюдается с обеих сторон и представляет собой симптом вызвавшего его заболевания. Симптоматическое варикоцеле, как правило, развивается в среднем и пожилом возрасте. Чаще всего причинами его образования являются онкологические заболевания почек, забрюшин-ного пространства, метастатические поражения лимфоузлов, артериовенозные фистулы, венозный тромбоз и др.
В подавляющем большинстве случаев встречается первичное (идиопатическое) варикоцеле, которое в 95-98 % случаев локализуется слева и выделено в самостоятельную нозологическую форму. В редких случаях оно бывает двусторонним. Еще реже встречается правостороннее идиопатическое варикоцеле.
Варикоцеле развивается в результате нарушения оттока крови по семенным венам. Замедление кровотока в них и возникающий при этом венозный рефлюкс приводят к расширению яичковой вены и вен гроздевидного сплетения. Основными причинами нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен являются:
1) различия в их анатомическом строении: левая яичковая вена длиннее правой и впадает в соответствующую почечную вену под прямым углом; правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, и угол ее впадения острый;
2) врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов;
3) гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, в так называемом аортомезентериальном пинцете.
Вышеуказанными анатомическими особенностями строения вен и объясняется тот факт, что в основном встречается левостороннее варикоцеле. Двустороннее варикоцеле наблюдается при конгестии во внутритазовых венах и реф-люксе крови в обе тестикулярные вены.
Застой крови в венах гроздевидного сплетения и семенного канатика ухудшает кровоснабжение, приводит к нарушению трофики и снижению функций органа, в том числе сперматогенной. Длительно существующее варикоцеле может привести к гипотрофии и даже атрофии яичка. Маловероятно, что само по себе одностороннее варикоцеле при нормально функционирующем втором яичке может привести к бесплодию. Поэтому, если у больного с варикоцеле имеется бесплодие, прежде всего, нужно искать другие факторы его развития. При отсутствии таковых причину бесплодия при одностороннем варикоцеле объясняют выработкой антиспермальных антител, отрицательно влияющих на спер-матогенный эпителий противоположного яичка. Таким образом, варикоцеле следует рассматривать как один из факторов снижения сперматогенеза, который целесообразно устранить.
Классификация. Большинство предложенных классификаций основаны на степени выраженности варикоцеле и гипотрофии яичка. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация варикоцеле, предложенная в 1977 году Ю. Ф. Исаковым:
первая степень - расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы;
вторая степень - расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений;
|
третья степень - расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую (тестовидную) консистенцию.
Симптоматика и клиническое течение. Большинство пациентов с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра. В ряде случаев отмечаются болевые ощущения в соответствующей половине мошонки и паховой области. Боли, как правило, непостоянные, носят тупой ноющий характер и усиливаются при физической нагрузке или повышении температуры окружающей среды (в теплой ванне, сауне и т. д.). Они ослабевают или полностью исчезают в покое или в положении лежа.
Диагностика. Осмотр пациента для выявления варикоцеле производят в положении стоя и лежа. В начальной стадии своего развития оно визуально не определяется, и выявить его можно с помощью проб Вальсальвы и Иванисевича. В первом случае определяют расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного. Во втором - у пациента, находящегося в горизонтальном положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При переходе пациента в вертикальное положение наполнения вен не происходит. Если же прервать сдавливание канатика, гроздевидное сплетение наполняется кровью.
Выраженное варикозное расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно. Вены выглядят как клубок червеобразно извитых, переплетающихся, продольных, мягкоэластических тяжей, окружающих яичко. При варикоцеле третьей степени яичко на стороне поражения уменьшено в размерах, имеет дряблую консистенцию.
В отличие от идиопатического, симптоматическое варикоцеле, как правило, встречается у лиц среднего и пожилого возраста, с одинаковой частотой наблю-
дается как слева, так и справа. В таких случаях следует искать вызвавшее его заболевание, и прежде всего неопластический процесс.
|
Общеклинические анализы в редких случаях обнаруживают протеинурию и микрогематурию. УЗИ с цветным доплеровским картированием выявляет ретроградный кровоток и степень расширения вен семенного канатика, позволяет оценить размеры и эхоструктуру яичка. Почечная венография и венотестику-лография дают представление об особенностях строения почечной и яичковой вен, позволяют уточнить характер гемодинамики и обнаружить аортомезенте-риальный пинцет. Диагностика симптоматического варикоцеле включает со-нографию, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину.
Дифференциальная диагностика основывается на данных общеклинического обследования, лабораторных и лучевых методов диагностики. Ее проводят с воспалительными заболеваниями органов мошонки (эпидидимит, орхит, фу-никулит), опухолями яичка и его придатка, сперматоцеле и гидроцеле.
Лечение. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы при первой степени заболевания. Варикоцеле второй и третьей степени и болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению. Насчитывается более 100 различных способов оперативного лечения варикоце-ле. Большинство из них ввиду малой эффективности в настоящее время не применяется. Существующие методы направлены на прекращение кровотока по яичковой вене. Это достигается путем ее перевязки и пересечения или эмболизации.
Рис. 14.1. Венотестикулограмма слева:
а - до эмболизации; б - после эмболизации яичковой вены;
1 - расширенные вены семенного канатика; 2 - уровень эмболизации
яичковой вены
Наибольшее распространение получила операция Иванисевича. Она выполняется косым паховым разрезом. Забрюшинно идентифицируют внутреннюю семенную вену, аккуратно отделяют ее от рядом идущих артериальных, лимфатических и нервных стволов, перевязывают и пересекают. Данную операцию все чаще выполняют лапароскопическим доступом. В последнее время широко используют субингвинальное микрохирургическое (с использованием операционного микроскопа) лигирование. Рентгено-эндоваскулярные методики (склерозирование, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция), как правило, применяют при рецидивирующем течении заболевания, рассыпном типе строения яичковой вены с большим числом коллатералей (рис. 14.1, а, б).
|
Прогноз для функции яичка благоприятный при своевременно выполненном оперативном лечении.