Диагностические маркеры вирусного гепатита (по а.Г. Рахмановой и соавт., 2001)

Нозология	Маркер	Характеристика маркера	Клиническое значение
Гепатит В	HBsAg	поверхностный антиген HBV	маркирует инфицированность HBV
	HBeAg	ядерный «е»-антиген HBV	указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса
	HBcAg	ядерный «core» антиген HBV	маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется
	анти-НВс (total) (НВсАg)	суммарные антитела к HBcAg	важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах,  определяют НВсАg без разделения на классы
	IgM анти-НВс (НВсАg IgM)	антитела класса М к ядерному антигену	один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени
	анти-НВе (HBeAg)	антитела к «е»-антигену	может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение — мутантная форма HBV)
	анти-HBs (HBsАg)	протективные антитела к поверхностному антигену HBV	указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV-инфекции 10 МЕ/л); обнаружение же антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта  фульминантного ГВ
	HBV-DNA	ДНК вируса ГВ	маркер наличия и репликации HBV
Гепатит D	IgM анти-HDV	антитела класса М к вирусу гепатита D	маркируют репликацию HDV в организме
	IgG анти-HDV	антитела  класса G к вирусу гепатита D	свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции
	HDAg	антиген вируса ГD	маркер наличия HDV в организме
	HDV-RNA	РНК вируса ГD	маркер наличия и репликации HDV
Гепатит С	анти-HCV IgG	антитела класса G к вирусу гепатита С	свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях)
	анти-HCV core IgM	антитела класса М к ядерным белкам HCV	указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации)
	анти-HCV core IgG	антитела класса G к ядерным белкам HCV	свидетельствуют  об инфицированности HCV или перенесенной инфекции
	анти-HCV NS	антитела  к неструктурным белкам HCV	обычно  обнаруживаются в хронической стадии ГС
	HCV-RNA	РНК вируса ГС	маркер наличия и репликации HCV

Примечание: при отсутствии в лаборатории тест-систем для раздельного определения антител класса IgM и IgG, исследуются суммарные антитела (анти-НВс, анти-HDV, анти-HCV). Клиническая интерпретация суммарных антител производится индивидуально с учетом эпидемиологического анамнеза и клинико-лабораторных показателей.

Алкогольное повреждение печени связывается с прямым токсическим дей­ствием алкоголя и его метаболита ацетальдегида на гепатоциты, метаболическим эффектом этанола объясняют стимуляцию липогенеза, что ведет к стеатозу пе­чени. Характерным является и образование телец Маллори, обладающих анти­генными свойствами, что влечет активацию иммунных механизмов.

Алкоголь­ные поражения печени часто сочетаются с выраженной полиорганной патологией, что получило название алкогольной болезни. Признаки алкогольной болезни наря­ду с хроническим гепатитом:

• facies alcogolica: одутловатое, отечное, багрово-синюшное, амимичное лицо, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, просвечивающие капил­ляры кожи лица, гигантский паротит;

• поражение сердечно-сосудистой системы с развитием артериальной ги­пертонии, нарушений сердечного ритма, особенно часто мерцательной аритмией в выходные дни (holiday heart), болей в сердце, дилатации камер сердца с синдромом хронической сердечной недостаточности;

• полинейропатия с тяжелыми чувствительными и двигательными рас­стройствами;

• нарушения психики (нарушения настроения: от эйфоричности и дурашли­вости до депрессии и агрессивнго поведения; расстройства памяти в виде энцефалопатии Вернике, Корсаковского синдрома);

• панкреатит.

Лекарственные препараты могут вызывать поражение печени за счет реакции гиперчувстви­тельности (сульфаниламиды, нитрофураны) или за счет токсических метаболи­тов (метаболическая идиосинкразия). В развитии лекарственного гепатита име­ет значение сочетанное применение лекарств, длительность их введения, а так­же предшествующее повреждение печени.

Аутоиммунный гепатит встречается редко и рассматривается как гепатит, первично обусловленный наследственными иммунными нарушениями. Заболе­вание чаще возникает у женщин в период пубертата или в климактерическом пе­риоде. Провоцирующие факторы:

• ги­перинсоляция,

• значительное переохлаждения/перегревания,

• обострение хрони­ческой герпетической инфекции.

В зависимости от выявления тех или иных аутоантител выделяют три основных типа аутоиммунных гепатитов:

1-го типа – при наличии антинуклеарных антител, антител против волокон гладкой мускулатуры и актина;

2-го типа – при наличии антител к микросомам клеток печени и почек;

3-го типа – при наличии антител к растворимому печеночному антигену.

Клинически аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром проявлений: от бессимптомного до тяжелого и фульминантного гепатита.

Появляются слабость, анорексия, потемнение мочи, интенсивная желтуха с кожным зудом. При аутоиммунном гепатите пора­жаются различные органы и ткани в виде суставного синдрома, патологии щито­видной железы, васкулитов и др., поэтому он редко диагностируется на самых ранних стадиях. Лабораторные изменения при аутоиммунном гепатите включают значительную гиперпротеинемию за счет гипергаммаглобулинемии, иногда до 40—60 г/м, высо­кий титр антинуклеарного фактора, положительный волчаночно-клеточный фак­тор, появление печеночно-почечных микросомальных антител и др.

Аутоиммунный гепатит характеризуется непрерывным течением заболева­ния от первых симптомов до летального исхода, ремиссии редки и непродолжи­тельны.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) – хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза, а на поздних стадиях к формированию цирроза.

Этиология ПБЦ неизвестна. Определенную роль играют генетические факторы. Ведущее значение в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные реакции. Аутоиммунные заболевания печени характеризуются наличием специфических аутоантител. Для ПБЦ характерным является наличие антимитохондриальных антител (АМА). Центральной мишенью для развития воспалительной реакции и иммунного ответа являются желчные протоки. АМА связываются с апикальной мембраной эпителиальных клеток желчных протоков, на поверхности которых находятся белки главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса II. Основную роль в непосредственном повреждении внутрипеченочных желчных протоков играют Т-лимфоциты. В печени и периферической крови больных обнаруживаются СD4положительные РDСЕ₂специфичные Т-хелперы как Тх1, так и Тх2популяции. Имеются данные, что в печени больных ПБЦ Тх1клетки преобладают, ими стимулируется клеточный иммунный ответ посредством продукции ИЛ2 и ИНФg.

В настоящее время принята классификация, согласно которой выделяют 4 гистологические стадии ПБЦ: хронический негнойный деструктивный холангит дуктальная стадия; пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз дуктуллярная стадия; фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени; цирроз печени.

Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в возрасте старше 35 лет. Отличительная особенность ПБЦ относительно редкая заболеваемость мужчин (10-15% в общей заболеваемости ПБЦ).

Начальными признаками болезни могут служить такие неспецифические симптомы, как боль в области правого подреберья, в ряде случаев с лихорадкой; повышенная СОЭ; боль в суставах и мышцах, а также диспепсический, кожный синдромы, васкулит, склеродермия. У 20% больных на начальных стадиях заболевание может протекать без клинической симптоматики, при этом ЩФ часто повышена, всегда выявляются АМА в титре 1:40 и выше, в биоптатах печени обнаруживаются изменения, характерные для ПБЦ.

Развернутые стадии ПБЦ характеризуются прогрессирующим ухудшением состояния больных, нарастанием желтухи, иногда повышением температуры до субфебрильных, а затем фебрильных цифр, истощением (вплоть до кахексии) из-за нарушения всасывания в кишечнике. Зуд кожи в терминальной стадии болезни у ряда больных ослабевает, а при прогрессирующей печеночноклеточной недостаточности исчезает. С прогрессированием холестаза наблюдаются стеаторея, остеопороз, а затем остеомаляция, ксерофтальмия и геморрагический синдром. Развиваются признаки портальной гипертензии, в частности, варикозно расширяются вены пищевода и желудка. Больные умирают при явлениях печеночноклеточной недостаточности, которую могут провоцировать осложнения билиарного цирроза.

К поздним осложнениям ПБЦ следует отнести развитие холангиокарциномы, значительно чаще наблюдающейся у мужчин, чем у женщин. Возможно также образование камней в желчном пузыре.

Диагностические критерии ПБЦ:

1. Интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на основании наличия внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.).

2. Повышение уровня ферментов холестаза в 23 раза по сравнению с нормой.

3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ.

4. Обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40.

5. Повышение уровня IgM в сыворотке крови.

6. Характерные изменения в пунктате печени.

Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4го и 6го критериев.

Клинические синдромы при хроническом гепатите:

• астеновегетативный синдром характеризуется выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, раздра­жительностью, подавленным настроением, головными болями, что обус­ловлено нарушением всех видов обмена веществ, печеночно-клеточной не­достаточностью;

• диспепсический синдром проявляется снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастральной области, отрыжкой, горьким вкусом во рту, вздутием живота, непереносимостью жирной пищи, неус­тойчивым стулом;

• боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий характер, усилива­ется после физической нагрузки или погрешностей в питании;

• синдром желтухи различной степени выраженности: чаще иктеричность склер и слизистых полости рта. Наиболее интенсивная желтуха при холестатическом варианте гепатита;

• холестаз, приводящий к прямой гипербилирубинемии, увеличению содер­жания щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы сыворотки крови, клинически проявляющийся кожным зудом, следами расчесов на коже;

• повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита;

• снижение массы тела, иногда на 5—10 кг в течение короткого периода;

• геморрагический синдром проявляется образованием петехий, кровопод­теков на коже, чаще нижних конечностей; носовыми кровотечениями, ма­точными кровотечениями у женщин;

• системные внепеченочные проявления в виде артритов, васкулитов, гломерулонефритов, лихорадки, синдрома Шегрена (сухого синдрома), лимфоаденопатии.