3

4)обе пластины сильно прижать к грудной клетке,

5)выбрать заряд, произвести дефибрилляцию нажатием соответствующих кнопок,

6)в течение 5 минут проводить комплекс СЛР, после чего оценить эффект.

Наджелудочковые тахиаритмии, кардиоверсия

Рекомендованный уровень энергии первого бифазного разрядного импульса для КАРДИОВЕРСИИ при ФП составляет 120–200 Дж. Для монофазного – 200 Дж.

Электрическая кардиоверсия – это метод восстанов-

ления сердечного ритма путем нанесения на область сердца импульсного электрического разряда, синхронизированного по времени с зубцом R. Функция синхронизации (ручной или автоматической) позволяет доставлять электрический разряд через определенное количество миллисекунд в оптимальный момент сердечного цикла, что соответствует зубцу R в комплексе QRS на ЭКГ (главное условие для проведения кардиоверсии – наличие полноценного зубца R). Это препятствует доставке электрического разряда во время уязвимого периода – относительного рефрактерного, что опасно развитием ФЖ. На дефибрилляторе выбирается режим кардиоверсии, энергия разряда, подключаются электроды ЭКГ.

31

Далее процедура сходна с дефибрилляцией, но аппарат синхронизирует разряд с зубцом R.

При трепетании предсердий и других наджелудочковых нарушениях чаще достаточно 100 Дж.

Синхронизированная кардиоверсия не показана при ФЖ, желудочковой тахикардии без пульса или полиморфной (нерегулярной) желудочковой тахикардии. Такие нарушения ритма требуют подачи высокоэнергетических несинхронизированных разрядных импульсов.

Для детей: первый разряд может подаваться с энергией 2–4 Дж∕кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж∕кг и выше, но не более 10 Дж ∕кг или не выше значения энергии для взрослых.

При проведении непрямого массажа сердца на фоне гемодинамически эффективного ритма, шанс повторной фибрилляции не увеличивается. При наличии асистолии массаж может оказаться полезным, трансформируя её в ФЖ.

Существуют наружные автоматические дефибрилляторы, которые анализируют сердечный ритм, если ритм является шокогенным (т.е. вызывает остановку кровообращения), то выполняется разряд. Специфичность распознавания ритма, подлежащего дефибрилляции приближается к 100%.

Преимущества

•Требуется меньшая подготовка – не нужна интерпретация ЭКГ

•Подходят для использования непрофессионалами

•Программа «Общественный доступ к дефибриллято-

ру» (PAD)

Для выполнения:

– прикрепите клейкие электроды,

– следуйте звуковой и визуальной инструкции,

– автоматический анализ ЭКГ – не трогайте больного,

– автоматический разряд при соответствующем ритме,

– +/- ручная перегрузка.

32

При работе с автоматическими наружными дефибрилляторами обратите внимание на критерии распознавания шокогенного ритма, процедуру выполнения для конкретного дефибриллятора.

Кардиостимуляция

•показана, когда естественный пейсмейкер слишком медленный или несостоятельный;

•редко успешна при асистолии «прямой линии»;

•в основе электрическая стимуляция.

Искусственные водители ритма

Классификация

•Неинвазивные

–ударная стимуляция

–чрезкожная стимуляция

•Инвазивные

–временная трансвенозная стимуляция

–постоянный имплантируемый стимулятор

–имплантируемый кардиовертер – дефибриллятор. Искусственный водитель ритма – надёжный метод ле-

чения брадикардий.

•При трансвенозной стимуляции требуется помощь специалиста

•Используется при наличии неблагоприятных признаков или неэффективности медикаментозной терапии.

Электрокардиостимуляция

Чрескожная стимуляция:

•быстро применима,

•легко применима,

•нет рисков катетеризации центральных вен,

•применима сестрами, парамедиками, как и врачами,

•не показана пациентам с асистолией.

33

Методика проведения:

–выбрать требуемый режим;

–выбрать частоту(60–90 в мин);

–установить силу тока стимуляции на минимальный уровень;

–включить стимулятор;

–увеличить силу тока до электрического захвата(50–

100 мА).

Если чрескожная ЭКС не приносит результата, есть по-

казания к кардиостимуляции через вену, которую должен выполнять обученный реаниматолог с опытом получения доступа в центральную вену и внутрисердечной кардиостимуляции.

Фармакология

Прежде всего необходимо обеспечить доступ к сосудистому руслу, это позволит не только в/в вводить препараты, но и проводить инфузионную терапию, набрать кровь для лабораторных исследований, проводить трансвенозную кардиостимуляцию.

Препараты:

–в/в атропин – до 3 мг (только при терминальной брадикардии) = 1 мг + 1 мг +1 мг. Больше не рекомендован для терапии ЭМД, асистолии.

–в/в адреналин – 1 мг (2–3 мг на 10 мл физ. раствора – эндотрахеально)

–эпинефрин внутривенно/внутрикостно 1 мг каждые

3–5 мин.

–вазопрессин внутривенно/внутрикостно 40 ЕД вместо первой или второй дозы эпинефрина

–амиодарон внутривенно/внутрикостно 300, затем 150 мг. Некоторые авторы ставят под сомнение внутрикостное

введение препаратов на фоне остановки кровообращения,

34

нарушенной перфузии, не всегда такая манипуляция осуществима. Альтернативой внутривенному введению является интратрахеальное введение.

Интратрахеальное введение препаратов:

–требуется введенная эндотрахеальная трубка;

–коррекция дозы и объёма;

–распределение в бронхиальном дереве.

Препараты, которые могут вводиться в трахею:

•адреналин,

•лидокаин,

•атропин,

•налоксон.

Препараты, которые не могут вводиться в трахею:

•амиодарон,

•бикарбонат натрия,

•кальций.

Адреналин:

Показания:

–любой ритм при остановке кровообращения;

–брадикардия;

–особое обстоятельство: анафилаксия.

Доза: 1 мг каждые 2–3 минуты в ходе реанимации.

Действие:

–α-агонист;

–артериальная вазоконстрикция;

–↑ОПСС церебрального и коронарного кровотока β-агонист

–↑ЧСС;

–↑ силы сердечных сокращений;

–↑потребности миокарда в кислороде (может усилить ишемию).

35

Атропин:

Показания:

– симптоматическая брадикардия

Доза: 1 мг, суммарно 3 мг. Действие:

•блокада эффектов блуждающего нерва;

•усиление автоматизма синусового узла;

•увеличение А–В проводимости.

Амиодарон:

Показания:

–ФЖ, желудочковая тахикардия без пульса;

–тахиаритмии.

Доза: нагрузочная 300 мг, суммарно 1200 мг.

Действие:

•увеличивает продолжительность потенциала действия;

•удлиняет интервал Q–T;

•слабое отрицательное инотропное действие – может вызвать гипотензию.

Показания:

•рефрактерная ФЖ/ ЖТ без пульса;

•гемодинамически стабильная ЖТ;

•прочие резистентные тахиаритмии.

Магний:

Показания:

•ФЖ рефрактерная к дефибрилляции (с предполагаемой гипомагниемией);

•желудочковые тахиаритмии (с предполагаемой гипомагниемией);

•тorsades de pointes.

Дозы:

25% – 10 мл.

36

Действие:

•угнетающее действие на ЦНС и сердечно-сосудистую систему

•действует как физиологический блокатор кальция.

Лидокаин:

Показания:

•рефрактерные ФЖ / ЖТ без пульса при недоступности амиодарона;

•гемодинамически стабильная ЖТ

как альтернатива амиодарону.

Дозы:

•рефрактерные ФЖ / ЖТ без пульса

–100 мг в/в

–далее болюсы по50 мг, макс – 200 мг

•Гемодинамически стабильная ЖТ

–50 мг в/в

–далее болюсы по 50 мг, макс – 200 мг

•Снизить дозу у пожилых и при печеночной недостаточности.

Натрия бикарбонат:

Показания:

•тяжёлый метаболический ацидоз(pH < 7.1);

•гиперкалиемия;

•особые обстоятельства

–отравление трициклическими антидепрессантами

Может вызвать:

–увеличение нагрузки СО2;

–уменьшение высвобождения О2 в тканях;

–снижение сократимости миокарда;

–гипернатриемия;

–взаимодействует с адреналином.

37

Алгоритм действий при различных видах остановки кровообращения

Если у больного асистолия:

–проверить электроды, усиление;

–проводить комплекс СЛР с упором на компрессионные сжатия;

–в/в введение адреналина 1 мг каждые 3–5 минут;

–в/в введение атропина по 1 мг, суммарно 3 мг.

Если у больного ЭМД:

– проводить комплекс СЛР с упором на компрессионные сжатия;

–исключить/скорректировать обратимые причины;

–в/в введение адреналина по 1 мг каждые 3–5 минут.

Если у больного ФЖ/ желудочковая тахикардия без

пульса:

–проводить СЛР в течение 2 минут, в это время подключить монитор, зафиксировать данные нарушения ритма;

–выполнить дефибрилляцию;

–далее проводить СЛР ещё 2 минуты, после чего оценить ритм;

–если ФЖ рефрактерная следовать алгоритму.

Алгоритм устранения рефрактерной ФЖ

1. При длительной ФЖ после 1-го неэффективного разряда, не определяется ритм и пульс! Следует сразу продолжать СЛР в течение 2 мин, начиная с массажа, затем оценивают ритм и, если ФЖ не устранена, наносят 2-й разряд.

2.Если 2-й разряд оказался неэффективным, (МП импульс – 360 Дж, БП – 150, 200 Дж или 360 Дж) , немедленно продолжают массаж. Длительность СЛР после 2-го разряда также 2 мин и затем контроль ритма.

38

3.Если ФЖ не устранена, не прерывая массаж, вводят Адреналин 1 мг и сразу наносят 3-й разряд с быстрым продолжением СЛР в течение 2 мин, затем контроль ритма.

4.Если ФЖ продолжается, вводят Амиодарон 300 мг, вводят быстро во время оценки ритма перед 4-м разрядом (до 1200 мг в течение суток. Можно использовать Лидока-

ин 1 мг/кг, через 5 мин 0,5–0,7 мг/кг до 3 мг/кг.

5.Если у больного терминальная брадикардия:

–проводить комплекс СЛР с упором на компрессионные сжатия;

–в/в адреналин 1 мг, каждые 3–5 минут;

–возможно проведение кардиостимуляции.

Открытый (прямой) массаж сердца

Производят левостороннюю переднее-боковую торакотомию. Для проведения прямого массажа сердца грудную полость вскрывают разрезом в четвертом или пятом межреберных промежутках, на 1,5—2 см от левого края грудины до средней подмышечной линии. Производится перикардиотомия. При проведении массажа сердце сжимают между четырьмя пальцами с одной стороны и большим пальцем с другой, периодически несколько изменяя их расположение. Во избежание повреждения миокарда сердце следует массировать ладонными поверхностями пальцев.

Показания к выполнению:

–остановка на фоне торакотомии, остановка во время внутригрудных операций

–множественные переломы рёбер, грудины, позвоноч-

ника;

–неэффективность закрытого массажа;

–массивная ТЭЛА;

–тампонада перикарда;

–напряжённый пневмоторакс.

39

Условия прекращения и отказа от проведения СЛР

СЛР не проводится

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-лёгочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными документами:

1.«Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)

2.«Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).

3.«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

– при наличии признаков биологической смерти;

– при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-лёгочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей

изафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

– если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-лёгочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

40