Расчет часов к оплате (производится учреждением образования)

Всего отработано часов ___________________, в том числе

бюджет _____________________________ внебюджет ______________________

_____________________________ ________________________________

Начальник учебного отдела ______________________________ Н.А. Полякова

Руководитель производственной практики __________________Н. В. Харитончик

Примечание: *Акт выполненных работ оформляется за каждый месяц отдельно и представляется руководителю практики университета не позднее 25 числа текущего месяца, в котором осуществлялось руководство практикой

Для заочной формы обучения УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

и информатизции

___________Б.В. Никульшин

________________20__ г.

АКТ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ

по руководству преддипломной практикой

за ____________ 2012г.

к договору №_______________ от «____»______________20___

Приказ № _______________ от «_____»______________20____

_____________________________________________________________________________________________

(ФИО)

Ученое звание _________________________ ученая степень _________________________________________

Место постоянной работы ______________________________________________________________________

Должность ___________________________________________________________________________________

Адрес местожительства ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Паспорт: серия ____________ №_________________, выдан _________________________________________

(когда, кем)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________, контактный телефон _________________________

№страхового свидетельства

Сообщаю, что мной за время ___________ по __________ осуществлено ежедневное руководство преддипломной практикой студентов-практикантов:

№ п/п	ФИО студента	Факультет, специальность	Форма обучения
			дневная		заочная
			бюджет	внебюджет	бюджет	внебюджет

Работу выполнил _________________________ __________________________

(подпись) (ФИО заявителя)

Руководитель предприятия ___________________ __________________________

(Подпись) (ФИО руководителя)

«___»________________20____г.

м п

Прошу перечислить денежные средства :

В кассу университета	Почтовым переводом (указать почтовый адрес) (индекс указать обязательно)
Отметить нужный вариант