Задача № 1.

Больной 68 лет поступил с жалобами на затруднённое мочеиспускание тонкой и вялой струей мочи. Больным себя считает около двух лет, когда появилось учащенное мочеиспускание, особенно по ночам. Струя мочи вялая, появилось чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Область почек не изменена, почки не пальпируются, пальпация области почек безболезненная. При перкуссии мочевого пузыря укорочение перкуторного звука над лонным сочленением на 2 поперечных пальца. Ректальное пальцевое исследование: предстательная железа увеличена, тугоэластической консистенции, гладкая, безболезненная, с четким и ровным контуром.

1. Ваш диагноз?

2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

3. Какие методы обследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

4. План лечения?

5. Какое оперативное вмешательство показано?

1. DS: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 1-2 ст.

(1 ст – компенсации: учащены позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время, затруднено мочеиспускание, вялость струи. 2 ст – субкомпенсации: симптом остаточной мочи, ощущение неполного опорожнения. 3 ст – декомпенсации: пародоксальное сочетание задержки и недержания)

2. Диф. DS: 1. Рак простаты: неравномерная каменистая консистенция, бугристая поверхность, типичная R картина Mts в костях, ассиметричность и неровность контуров наполнения. 2. Стриктура мочеиспускательного канала: канал не проходим для катетера, на уретрограмме его сужение. 3. Опухоль шейки мочевого пузыря: цистоскопия. 4. Склероз шейки пузыря (болезнь Мариона): рубцовые изменения в обл шейки без признаков заболевания предстательной железы.

3. Цистоскопия: при аденоме выбухание в просвет моч пузыря бок долей аденомы, сходящихся под острым углом – симптом занавески, и средней доли, выбухающую сзади. При раке ассиметрия, деформация шейки моч пузыря, опухоль прорастает в моч пузырь.

Трансректальная биопсия простаты, катетеризация моч пузыря, УЗИ простаты, кровь на онкомаркеры. R и радиоизотопные методы.

Экскреторная урография (изменение функции почек и состояния верхних мочевых путей): зависит от стадии: 1 – норма, 2 – умеренно выраженное расширение мочеточников и ЧЛС с незначит  функции почек, 3 – позднее выделение почками Rконтрастного вещ-ва и картина гидроуретеронефроза.

4. Лечение: катетеризация, при невозможности эпицистостомия (открытая или троакарная).

5. Аденомэктомия 2-моментная или 1-моментная чрезпузырная. Если рак: простатэктомия, ревизия органов малого таза.

Задача № 2.

Больной 37 лет поступил с жалобами на боли в надлобковой области, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, боли в животе. Вчера вечером в состоянии алкогольного опьянения был избит. Ночь спал дома. С утра самостоятельное мочеиспускание отсутствует, позывы к мочеиспусканию имеются. Объективно: язык сухой, кожные покровы бледные, дыхание везикулярное, живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный, вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Область почек не изменена, почки не пальпируются, пальпация почек безболезненная. Не мочится. ОАК без особенностей. Биохимические анализы: билирубин общий 14 ммоль/л, мочевина 10,1 ммоль/л, креатинин 130 ммоль/л.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие методы обследования необходимо выполнить?

3. Лечение?

1. DS: Тупая травма живота. Разрыв мочевого пузыря (внутрибрюшинный разрыв, по клинике боль в надлобковой области, отсутствие самостоятельного мочеиспускания). Разрыв уретры. Мочевой перитонит.

2. Определить механизм травмы (удар в состоянии алкогольного опьянения). Попытка катетеризации (при разрыве моча по катетеру не поступает или вытекает слабой струей, окрашенной кровью). Ретроградная уретроцистография (затекание Rконтрастного вещ-ва за пределы моч пузыря, в брюшную полость или в тазовую клетчатку). Цистоскопия (при свежих разрывах не выполняется, чревата заносом инфекции). УЗИ. Проба Земдовича (введение стерильного фурациллина). Экскреторная урография с нисходящей цистографией (редко, т.к. не обеспечивает достат степени контрастирования).

3. Лечение: при разрыве моч пузыря – ревизия, санация, дренирование, ушивание раны. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства, эпицистостомия. Т. к. перитонит, оставить дренажи, по которым вводить АБ. Разрыв уретры: пластика уретры на гибком катетере.

Задача № 3.

Больная 25 лет жалуется на приступообразные боли в поясничной области справа, сопровождающиеся ознобом, сменяющиеся сильным жаром, высокой температурой 38,8 С, а затем обильным потом и кратковременным снижением температуры. ОАК: Hb 130 г/л, L 12000, СОЭ 37 мм/ч. ОАМ: белок - 0,033%о, лейкоциты 8 – 12 в п/зрения, эритроциты 15 - 20 в п/зр., соли - оксалаты. На обзорном снимке мочевых путей тень подозрительная, а конкремент размером 1,51,0 см. в проекции правой почки. Хромоцистоскопия: отсутствие выделения индигокармина из правого устья, слева интенсивной струёй через 5 минут после введения. На радиоизотопной ренограмме слева функция не нарушена, справа афункциональный тип кривой. На экскреторных урограммах хорошая функция левой почки, рентгеноконтрастное вещество в проекции правой почки отсутствует в течение часа исследования.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать это заболевание?

3. Какова дальнейшая лечебная тактика?

4. Объем возможного оперативного лечения?

1. DS: МКБ, камень правой почки (приступообразные боли, гематурия, пиурия, дизурия). Обтурация правого устья мочеточника. Острый вторичный пиелонефрит справа, обострение, средней степени тяжести. Пионефроз (почечная колика, окклюзия).

2. Диф DS: 1. Гнойный пиелонефрит (боли постоянного характера, бактериурия, значительная лейкоцитурия (более 30-40 L в п/зр), активные лейкоциты мочи, клетки Штенгеймера-Мальбина, протеинурии (не менее 1 г/л). Хромоцистоскопия - нормал выделение индигокармина. Экскреторная урография: незначительное  функции пораженной почки и отсутствие препятствия току мочи. 2. Гидронефроз 3 ст. (значительное  и прощупывание почки, над ними звук тимпанический. Экскреторная урография - при полной атрофии паренхимы Rконтрастное вещ-во не выделяется. Резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок. (1 ст. - расширение только лоханки с незначит нарушением функции почки. 2 ст. - расширение лоханки, чашечек,  толщины паренхимы почки и значит нарушение её функции). 3. Острый аппендицит, холецистит, панкреатит. 4. Внематочная беременность.

3. Лечебная тактика: диета (мясо, овощи, фрукты). Т.к. камни оксалаты, то исключить введение в организм щавелевой кислоты, салата, шпината, щавеля,  потребления картофеля, моркови, молока. Сан-кур лечение после отхождения камня. Лечение направлено на активизацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самост отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней. Для купирования почечной колики - спазмолитики (баралгин в/м, в/в, 0,1% р-р атропина или 1-2% промедол). Дезинтоксикационная терапия. АБ.

4. Нефрэктомия справа. Чрезкожная пункционная нефростомия, возможно экстракорпоральное дробление камня.

Задача № 4.

Больной 27 лет, доставлен после автоаварии с переломом костей таза, жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания, выделение крови из мочеиспускательного канала. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, над лонным сочленением. Мочевой пузырь определяется пальпаторно, увеличен. Определяется припухлость и гематома в области промежности.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С каким повреждением, какого органа необходимо дифференцировать?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо применять для уточнения диагноза?

1. DS: Сочетанная травма: перелом костей таза, внебрюшинный разрыв моч пузыря, закрытое повреждение мочеиспускательного канала. Урогематома.

2. Диф. DS: 1. Разрыв мочевого пузыря: подтверждается уретроцистографией - триада симптомов при разрыве уретры (уретрораггия, задержка мочеиспускания, промежностная гематома, растянутый моч пузырь). При повреждении заднего отдела уретры – пальцевое исследование прямой кишки (тестоватая припухлость в области предстательной железы, при надавливании пальцем на нее выделение крови из уретры.

3. Методы: Ретроградная уретроцистография (позволяет обнаружить целостность МИК или моч пузыря. При нарушении целостности МИК - затекание Rконтрастного вещ-ва в парауретральные ткани. Размеры и расположение затёка позволяют судить о степени, обширности и локализации повреждения. УЗИ. Рентген тазовой области.

4. Дальнейшая тактика: Операция - пластика уретры. Эпицистостомия, при наличии урогематомы вскрытие ее и обнажение повреждённого участка уретры с целью остановки кровотечения, устранение возможности мочевой инфильтрации парауретральных тканей. АБ, обезболивание, холод на промежность, (пункция моч пузыря, стома, пластика. Иммобилизация - положение лягушки после операции). Если внебрюшинный разрыв моч пузыря, то операция: экстраперитонеальный доступ, выводим переднюю стенку моч пузыря, проводим ревизию, ушиваем дефекты, дренируем путем эпицистостомии. При мочевых затеках дренируем по Буяльскому-Мак Уорнеру (через запирательное отверстие).

Задача № 5.

Больной 27 лет поступил в урологическую клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, повышение артериального давления, головную боль, жажду изредка тошноту и рвоту. Из анамнеза известно, что болен в течение 6 лет: после многократных ангин был диагностирован хронический пиелонефрит. Последний месяц перед поступлением в стационар ухудшилось общее состояние, появилась тошнота, рвота; стал абсолютно нетрудоспособным. Аммиачный запах изо рта. Почки не пальпируются, пальпация правой почки умеренно болезненна. Кожа желтая, сухая, отёков нет. АД 220/130 мм. рт. ст., размеры сердца увеличены, особенно влево. ОАМ: белок 0,33%, лейкоцитов 6 - 8 в п/зр, в пробе по Зимницкому колебания уд веса мочи 1003 - 1005, мочевина в плазме крови - 32 моль/л. За сутки мочи 2500 мл.

1. Каков Ваш диагноз?

2. План лечебных мероприятий?

1. DS: Хронический гломерулонефрит. ХПН III. (cт субкомпенсации – ХПН II Б период: СН с наруш кровообращ в большом и малом круге, артер гипертензия). Симптоматическая гипертензия.

2. Диф DS: 1. Хрон пиелонефрит (характерна ассиметрия поражения, изменения ЧЛC, обострения с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия (при гломерулонефрите в осадке мочи - лимфоциты, тогда как микробная флора отсутствует. Для гломерулонефрита отсутствие ассиметричного поражения почек. 2. Амилоидоз (биопсия - появление амилоида) 3. Острый гломерулонефрит. Для ХГН характерны стойкость изменений в моче и артериальная гипертензия, необратимость снижения клуб фильтрации и относительной плотности мочи. Для ОГН – преходящее  КФ с умеренно выраженной азотемией и гиперкалиемией при нормальной или  относит плотности мочи. 4. Диабетическая нефропатия.

* Формы ХГП: 1. Злокачественная 2. Латентная 3. Гипертоническая 4. Нефротическая 5. Смешанная. (Мочевина 3,23-6,46м ммоль/л норма).

3. Обследование: Пункционная биопсия почек (для формы гломерулонефрита).

4. Лечение: Диета (малобелковая, при  АД  поваренной соли. 1. Уросептики. 2. Диуретики. 3. АБ. 4. Гипотензивные (инг АПФ - каптоприл, эналаприл). 5. Дезинтоксикационная. 6. Искусственная почка. 7. Гемодиализ, пересадка почки.

Задача № 6.

Больной 62 лет, поступил с жалобами на общую слабость, похудение на 5 - 6 кг., увеличение правой половины мошонки. Больным себя считает в течение 6 месяцев, когда стал отмечать периодические ноющие боли в поясничной области справа, усталость после работы. При нормальном питании похудел. Курит. Состояние при поступлении удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Область почек не изменена. Пальпация почек безболезненна. При пальпации правой почки пальпируется нижний полюс почки. Мочеиспускание свободное. При осмотре органов мошонки, справа имеется варикозное расширение вен. ОАК: гемоглобин 110 г/л, формула крови без особенностей, СОЭ 37 мм/час. Мочевина 7,5 ммоль/л. ОАМ: микрогематурия. На обзорном снимке мочевых путей контуры почек чётко не видно. Теней подозрительных на конкременты не определяются. На экскреторной урограмме справа имеется деформация чашечно-лоханочной системы. Верхняя чашечка почти не видна. Симптом «ампутации» чашечки.