1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения диагноза?

3. План лечения?

4. Объем хирургического вмешательства?

5. Какое лечение еще необходимо?

1. DS: Опухоль правой почки T₂ N_х M_х. Варикоцеле справа.

Общие симптомы: слабость, похудание, анемия,  СОЭ. Местные симптомы: гематурия «безболевая», боли в поясничной области, варикоцеле ( давления в левой почечной или нижней полой вене и возникает обратный венозный отток по яичковой вене, варикозное расширение вен семенного канатика).

2. Методы: УЗИ почки. КТ, ЯМР, экскреторная урография, биопсия с цитологией и гистологией.

3. План лечения: Химиотерапевтическое, операция, химио- и лучевая терапия. Гормонотерапия (антагонисты эстрогенов).

4. Объем операции: нефруретерэктомия, ревизия клетчатки; удаление клетчатки, лимфоузлов. Нефрэктомия при помощи ретроперитонеального доступа.

* Диф. DS: 1. Салитарная киста почки (при нефротомографии опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью; с помощью УЗ-сканирования и почечной ангиографии). 2. Гидронефроз: (прощупывают опухолевидное образование в подреберье, но консистенция его тутоэластична, поверхность гладкая, гематурия встречается редко, на почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и её ветвей).

Задача № 7.

Больной 38 лет, поступил в приемное отделение больницы. Два часа тому назад упал со 2 этажа правым боком на ребро доски. Состояние больного тяжелое, бледен, покрыт липким потом. Тоны сердца приглушены, PS 100 - 110 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. При аускультации дыхание везикулярное, справа ослаблено. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в правой половине. Перистальтика прослушивается. При перкуссии в правом боковом канале тупость, границы её не меняются при перемене положения тела. Почки не пальпируются. Справа в поясничной области резкая болезненность. Больной не мочился, катетером выпущено 200 мл. мочи с интенсивной примесью крови. Начаты противошоковые мероприятия, переливание глюкозо-новокаиновой cмеси. Параллельно с проведением противошоковой терапии по системе введён 65% раствор уротраста. На обзорном снимке мочевых путей тени почек четко не видно. Контуры большой поясничной мышцы смазаны. На экскреторных урограммах слева четко видна чашечно-лоханочная система. Справа контрастной вещество выполняет верхнюю чашечку. В проекции средней и нижней чашечки определяются не четкие блики контрастного вещества, контуры их смазаны. Определяется затек контрастного вещества в околопочечную клетчатку. Анализ крови: Hb 90 г/л, мочевина 7 ммоль/л.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения диагноза?

3. План лечения?

4. Характер хирургического вмешательства?

1. DS: Тупая травма поясничной области справа. Разрыв правой почки с вовлечением ЧЛС. Урогематома. Шок II степени. Острая постгеморрагическая анемия легкой степени.

2. Обследование: УЗИ, КТ, ЯМР.

3 и 4. Лечение: противошоковые мероприятия, предоперационная подготовка, нефрэктомия (после мобилизации почки, перевязки и пересечения мочеточника, на сосудистую ножку почки накладываем зажим Фёдорова и перевязывают ее под зажимом, над зажимом ножку пересекают, почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают и перевязывают ещё одной кетгутовой лигатурой и снимают зажим).

* Диф. DS: Разрыв почки диф-т с повреждением органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки). В клинике на первый план выступают симптомы острого живота (ригидность мышц брюш стенки, болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины; в боковых отделах брюш полости наличие свободной жидкости. При изолированных повреждениях органов брюшной полости – отсутствует гематурия). Важную роль играет УЗИ (изменение почек при их повреждении, при повреждении органов брюшной полости изменений со стороны почек нет. За разрыв почки говорит (боли в поясничной области, шок, быстрая анемизация, интенсивная гематурия,  АД. Надо: R почек (обзорный снимок), экскреторная урография.

Задача № 8.

Больной 37 лет, поступил в отделение с жалобами на боли в правой поясничной области приступообразного характера с иррадиацией в левый пах, повышение температуры. Заболел остро, 3 дня тому назад, появились сильные боли в пояснице слева, которые на короткое время стихали после приема спазмолитиков. Был озноб, а затем температура тела повысилась до 39,0 С. Общее состояние больного средней тяжести. Язык сухой. Температура 38,3 С. Живот мягкий умеренно болезненный справа. ОАК: Hb 120 г/л, L 10000. ОАМ: сл. кислая, уд. вес 1012, лейкоцитов 6 - 8 в п/зр. УЗИ почек: левая почка без особенностей. Правая - умеренное расширение чашечно-лоханочной системы. Конкрементов не видно. На обзорной рентгенограмме мочевых путей в нижней трети правого мочеточника определяется тень подозрительная на конкремент размером 1,20,8 см. На экскреторных урограммах через 15 и 30 мин после введения контрастного вещества функция почки справа отсутствует. Слева чашечки деформированы, лоханка умеренно расширена. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, состояние больного не улучшается, явления интоксикации нарастают. Лейкоцитов стало 18000.