1. Ваш диагноз?

2. С каким заболеванием нужно дифференцировать?

3. Ваша тактика и план лечения?

4. Объем оперативного вмешательства?

5. Прогноз для жизни?

1. DS: МКБ, Камень нижней трети правого мочеточника. Гидронефроз. Осл: Гнойный пиелонефрит.

2. Диф. DS: Пионефроз (характерна интенсивная пиурия, моча мутная с большим количеством хлопьев; а при ее стоянии на дне сосуда образуется гнойный осадок, состоящий до 1/4 мочи. На обзорной Rграмме (плотная тень  почки, контур поясничной мышцы отсутствует.) На экскреторной урограмме Rконтрастное вещ-во в поражённой почке не выявляется. На ретроградных пиелограммах расширенные полости различной величины с неровными контурами (при гидронефрозе изображение чашечек и лоханки имеют четкие ровные края). При обзорной Rграфии при гидронефрозе (наличие в почке камней). МКБ (боли приступообразного характера в поясничной области, OAK – L 10000-18000, рентген). Гнойный пиелонефрит (температура 39 С, озноб, симптомы интоксикации, сухой язык, OAK - L 10000-18000, на Rграмме картина первичного заболевания - камни мочеточника).

2. Тактика и план лечения: АБ, дезинтоксикация, предоперационная подготовка, хир. лечение.

3. Опер. вмешательство: операция уретеролитотомия нижней трети правого мочеточника, подвздошный разрез по Пирогову, т.к. камень в нижнем отделе. Если моча - то почку оставляем, если гной – нефруретерэктомия.

4. Прогноз неблагоприятный.

Задача № 9.

Мужчина 45 лет обратился к врачу за помощью по поводу тотальной болевой гематурии червеобразными сгустками. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился у невропатолога по поводу рецидивирующего радикулоневрита поясничного отдела позвоночника. Объективно: состояние удовлетворительное, живот мягкий безболезненный, при глубокой пальпации в левом подреберье умеренная болезненность. Анализ мочи - микрогематурия. ОАК: Hb 110 г/л, L 5,410⁹/л, СОЭ 42мм/ч, мочевина 57 ммоль/л. При цистоскопии обнаружено выделение крови из устья левого мочеточника. На экскреторных урограммах функция почек удовлетворительная.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какое ещё лучевое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова дальнейшая лечебная тактика?

4. Какой оперативный доступ применяется, если будет необходимо хирургическое лечение?

1. DS: МКБ? Туберкулез почки? Рак почки?

За МКБ: микрогематурия,  СОЭ, характерны боли в поясничной области приступообразного характера, лейкоцитоз (в задаче норма лейкоцитов), в анализе мочи может быть белок, соли; при цистоскопии можно увидеть камень; при экскреторной урографии - тоже.

За опухоль (рак почки): общие симптомы (анемия,  СОЭ), местные симптомы (тотальная безболевая гематурия с червеобразными сгустками). Необходимо сделать УЗИ почки (при опухоли контуры почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опухоли вследствие резкого поглощения звука опухолью). Сделать КТ (для получения более рельефного изображения тени почки). Экскреторная урография (при опухоли функция почки в нач стадии может быть удовл).

За Tbs почки: гематурия, характерно на обзорной рентгенограмме (могут быть очаги обызвествления). На экскреторной урографии (расширение полостей почек, деструктивные изменения в сосочках, полости распада при кавернозном Tbs, обнаружение в моче МБТ).

2. КТ, ЯМР, УЗИ. Почечная ангиография (от туберкулеза).

3. МКБ - Диета в зависимости от состава камней: диета (мясо, овощи, фрукты). Т.к. камни оксалаты, то исключить прием щавелевой кислоты, салата, шпината, щавеля, снизить потребление картофеля, моркови, молока. Сан-кур лечение после отхождения камня. Лечение направлено на активацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самост отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней. Для купирования почечной колики - спазмолитики (баралгин, 0,1% р-р атропина или 1-2% промедол). Дезинт. тер. АБ.

4. Если эффекта нет, то операция. 1. Экстракция конкремента. 2. Люмботомия по Федорову. Если в средней трети, то чрезбрюшинный доступ по Пирогову. Если рак нефруретерэктомия, ревизия клетчатки, удаление клетчатки, лимфоузлов (зависит от стадии, наличия метастазов).

Задача № 10.

Больной 42 лет, поступил с жалобами на тупые боли в правой поясничной области, озноб, повышенную температуру. Заболел 7 дней назад, остро, после переохлаждения, возникли острые боли в правой поясничной области, температура 39,6 С. Объективно состояние средней степени тяжести. Органы кровообращения, дыхания и пищеварения без отклонений от нормы. АД 130/80 мм. рт. ст. Пальпация правой почки умеренно болезненная. Напряжение поясничных мышц справа. ОАМ: 0,99%, лейкоцитов 40-50 в п/зр. ОАК: Hb 130г/л, мочевина крови 14 ммоль/л (норма 3-6 ммоль/л). На обзорном снимке теней конкрементов нет. На экскреторной урограмме функция и морфология левой почки нормальная. Справа на урограмме чашечки верхнего полюса почки и очаговое выпячивание наружного контура почки.