Глава 2.

Психические расстройства при опухолях головного мозга.

Психические расстройства в клинической картине опухолей мозга иногда оказываются первым и единственным симптомом медленно растущих опухолей.

Опухоли головного мозга составляют 6—8,5 % всех новообразований человеческого организма и 6,1 % органических заболеваний ЦНС [Раздольский И. Я., 1954]. За последние десятилетия отмечена тенденция к учащению первичных и метастатических опухолей мозга [Самойлов В. И., 1985].

Среди пациентов психиатрических стационаров больные с опухолями мозга, по данным разных авторов, составляют от 0,1 до 5 %. В секционном материале психиатрических прозектур на опухоли мозга приходится 3—4 %. Больные с опухолью мозга составляют 0,05 % всех лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу [Лукачер Г. Я., Дмитриев А. С., 1996].

В Международной гистологической классификации различаются 12 групп опухолей мозга, а в топографоанатомической выделяются супра- и субтенториальные опухоли. Супратенториальные опухоли — опухоли полушарий, мозолистого тела, зрительного бугра, полосатого тела, боковых и III желудочков, прозрачной перегородки, четверохолмия, парасагиттальной области, ольфакторной ямки, бугорка турецкого седла, крыльев основной кости, шишковидной железы, гипофизарно-хиазмальной области; субтенториальные опухоли, расположенные под мозжечковым наметом, — опухоли мозжечка, ГУ желудочка, мостомозжечкового угла, ствола, среднего мозга, моста, продолговатого мозга. В классификации ВОЗ на основе гистологического строения опухоли и клинического прогноза после «тотального» ее удаления выделены 4 степени злокачественности: I — излечение, выживание в течение 5 лет и более; II — выживание в течение 3—5 лет; III — выживание до 2—3 лет; IV — выживание до 6—15 мес [Вихерт Т. М., Касумова С. Ю., 1983].

Опухоли мозга у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Это особенно отчетливо выступает с увеличением возраста. Небольшое преобладание частоты опухоли мозга у мальчиков, четкое — у взрослых мужчин и резкое — в возрасте после 65 лет: у 61 % мужчин и 39 % женщин. У детей грудного возраста часто развиваются супратенториальные, после 1-го года жизни — субтенториальные (до 70 %) опухоли; их преобладание наблюдается у детей до 8—10 лет и далее уменьшается; в 14—15-летнем возрасте частота этих опухолей уравнивается, а затем начинают преобладать супратенториальные опухоли: у 90 % больных старше 60 лет. Различна и локализация опухоли относительно средней линии: 70—80 % опухолей мозга у детей расположено в области сагиттального разреза, 70—80 % опухолей у пожилых — в полушариях, часто на основании мозга, мостомозжечковом углу. Соотношение первичных внутримозговых и внемозговых опухолей у детей 10:1, у лиц среднего возраста— 1:1, а у лиц старше 60 лет— 1:1,5. Глиомы составляют 40—45 % всех первичных опухолей у взрослых и 75 % у детей. У детей чаще выявляются медуллобластомы, астроцитомы, плексуспапилломы, почти не встречающиеся у пожилых, а у последних чаще бывают менингиомы, глиобластомы, аденомы гипофиза, невриномы слухового нерва.

В опухолевой ткани у детей преобладают процессы активной жизнедеятельности (склонность к кистообразованию, отложению извести в опухолевой ткани), а у пожилых — пониженная опухолевая активность (склонность к разрастанию в опухолевой ткани соединительнотканной стромы, обеднение васкуляризации с уменьшением числа капилляров, формирование очагов некроза в аденомах гипофиза, невриномах, менингиомах). Это объясняется старческими изменениями мозга: оболочки утолщаются, масса мозга к 70 годам (по сравнению с его массой в 20—30 лет) снижается в среднем на 10 %, а к 80 годам — на 14 %, увеличивается плотность его ткани, уменьшается количество воды, мозг атрофируется, его извилины истончаются, расширяются субарахноидальные пространства. У 80-летних объем желудочков по отношению к объему черепа увеличивается в 4—5 раз, число нейронов уменьшается до 40 % [Ромоданов А. П., 1995].

Опухоль — истинно очаговое, избирательное поражение определенной области мозга Это особо явно выступает при медленно растущих доброкачественных новообразованиях В современной нейроонкологии психиатр имеет возможность постоянных сопоставлений хорошо верифицированного очага опухолевого повреждения мозга и психических нарушений Несомненно прикладное и теоретическое значение таких сопоставлений. Подробные знания клинических особенностей и динамики психических расстройств способствуют своевременному распознаванию опухоли мозга, ее локализации и даже возможной степени злокачественности. Важен для психиатрии и теоретический аспект. Специальные исследования в нейроонкологии, выявляя разнообразие проявлений и динамики расстройств целостной психики при опухолях разной локализации, раскрывают мозговые механизмы различных психопатологических синдромов, способствуют пониманию несходной роли полушарных и срединных образований головного мозга в обеспечении психической жизни человека Установление факта нарушения речи при опухолях передних отделов левого полушария стало началом учения о доминантности левого полушария по речи. Оно преобразовалось за последние десятилетия в представление о функциональной асимметрии полушарий как о фундаментальном свойстве мозга человека. Доминантны оба полушария, но в разных функциях: левое — в обеспечении речи и основанных на ней вербальных функций — мышления, памяти, а также в организации движений, т. е. психомоторной сферы; правое — в обеспечении восприятия мира, самого себя в этом мире, организации чувственных образов, их переживания, т. е. психосенсорной сферы психической деятельности

Распространенность психических нарушений

Цифры, отражающие частоту выраженных психических нарушений при опухолях мозга, различны — от 25 до 100 % [Штернберг Э. Я., 1983]. Психическая деятельность грубо нарушается при одних и относительно сохранна при других опухолях. Но едва ли можно обнаружить случай опухоли мозга без каких бы то ни было психических нарушений. Иногда, однако, не принимаются во внимание астенические явления, расстройства сна и сновидений, психические нарушения в структуре эпилептических припадков. Вне психиатрического анализа подчас остаются и констатируемые неврологами афазии, агнозии, апраксии, хотя они, как правило, сочетаются с эмоционально-личностными нарушениями.