Дифференциальный диагноз

При отграничении психических нарушений при опухолях головного мозга от феноменологически сходных проявлений следует учитывать прежде всего сопутствующие неврологические, нейропсихологические, отоневрологические и нейроофтальмологические расстройства, а также пароксизмальность многих психических расстройств. При этом следует подчеркнуть зависимость клинических особенностей психических расстройств от локализации (в полушариях или срединных образованиях мозга) опухоли, ее сторонности и внутриполушарного расположения.

При опухолях мозга отмечаются галлюцинации разных органов чувств (более часты обонятельные и вкусовые). Способность больных к пространственно-временной оценке галлюцинаций зависит от локализации опухоли. При опухолях левого полушария пациенты точно характеризуют место расположения и длительность мнимых звуков и видений, а также расстояние между больным и галлюцинаторными образами. Такое описание обычно недоступно пациентам с опухолями правого полушария (галлюцинации в этих случаях часто возникают на фоне гиперестезии). Галлюцинации при опухолях осознаются пациентами как болезненные явления.

Важны также общие изменения состояния и поведения больных: при опухолях левой лобной области они характеризуются нарастающей вялостью и аспонтанностью; при опухолях правой лобной доли наиболее типичны некритичность, благодушие, многоречивость и подчас нелепость поведения.

Этиология и патогенез

Причина возникновения психических нарушений в данном случае очевидна — опухолевое поражение мозга. При определении их патогенеза большое значение имеют локализация, гистологическая природа, темп роста и размеры опухоли, ее воздействие на окружающие области, нарушения ликвороциркуляции, отек и набухание мозга.

Изложенные различия психических нарушений при поражении одних и тех же отделов правого и левого полушарий представляются опосредованными их асимметрией (неравенством) в обеспечении психической деятельности, тесными функциональными связями правого полушария с диэнцефальной областью, левого — со стволовыми отделами срединных структур мозга. Но вопрос о различиях правшей и левшей по психопатологии опухолей мозга практически не разработан. Относительно устоявшимся (но не всегда верным) является лишь положение о том, что речевые нарушения — у левшей развиваются при поражении правого полушария мозга. Нередко складывается также впечатление о более быстром регрессе психических нарушений у левшей.

Лечение и организация помощи больным

Лечение большинства операбельных опухолей мозга проводится в нейрохирургическом стационаре. Но при этом с самого начала наблюдения за больным важно участие психиатра в диагностике и коррекции психических нарушений.

Основным является хирургический метод, характеризующийся особо яркими достижениями за последние десятилетия. Введение микрохирургической техники, шунтирующих систем определило многообразие, малотравматичность операций. Удалению опухоли могут предшествовать шунтирование (вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонеостомия), перфорация дна III желудочка в случаях гидроцефалии или стереотаксическая биопсия опухоли. Такое предварительное определение гистологической структуры опухоли имеет значение в решении вопроса о целесообразности ее удаления и наиболее адекватных доступах к ней. В современной нейрохирургической клинике широко используются лучевая терапия и химиотерапия, оказывающиеся в некоторых наблюдениях весьма эффективными.

Значение участия психиатра возрастает при дооперационных, острых послеоперационных психозах и других психических расстройствах. В этих случаях используются практически все современные психотропные средства. В послеоперационном периоде или при неоперабельных опухолях психиатр может решить вопрос о переводе пациента в стационар психиатрического профиля.

Иногда требуется участие психиатра в трудовой и судебно-психиатрической экспертизе. Описанные закономерности развития до- и послеоперационных психических нарушений, прогноз последующей их динамики определяют индивидуальные для каждого больного рекомендации по трудовой экспертизе. Судебно-психиатрическая экспертиза может быть необходимой для больных с теми опухолями мозга, в клинической картине которых присутствуют состояния нарушенного сознания, в частности сумеречное его расстройство. После выхода из них больные обнаруживают полную амнезию на собственные действия, поступки, высказывания, переживания. Эти состояния с грубыми интеллектуально-мнестическими нарушениями дают основание для заключения о недееспособности больных.