posobie_hirurg_sepsis

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Продолжение табл. 5

1	2	3	4	5	6	7	8
8.	Уровень жид-	-	0	сомни-	3	явный экс-	10
	кости в брюш-			тельный		судат
	ной полости					брюшной
						полости
9.	С-м Кейси (отёк	+	3	++	6	+++	10
	керкринговых
	складок)
10.	Дегидратация	5-8	3	9-10	7	10-15 и бо-	10
	(%)					лее
11.	Дефицит ОЦК	<10-15	3	15-20	6	>20	10
	(%)
12.	Ро2 (мм рт. ст.)	>80	3	72-80	6	<72	10
13.	Рсо2 (мм рт. ст.)	>36	3	32-36	6	<32	10
14.	АД (мм рт. ст.)	>100	3	80-100	6	<80	10
15.	ЧД (в мин.)	<24	3	24-32	6	>32	10
16.	ЧСС (в мин.)	<100	3	100-120	6	>120	10
17.	Диурез (мл/сут)	не менее	3	<1000	6	<500	10
		1500
18.	Температура	37,2-37.8	3	37,9-38,5	6	>38,5 или	10
	тела (о С)					<35,0
Б.			Интраоперационные изменения
19.	Поражение	разлитой	3	разлитой	6	разлитой	6
	брюшины	перитонит		или общий		или общий
				перитонит		перитонит
20.	Характер экс-	серозно-	3	фибри-	6	фибри-	6
	судата	фибри-		нозный,		нозный,
		нозный,		гнойный,		гнойный,
		гнойный		гнилост-		гнилост-
				ный, ка-		ный, ка-
				ловый		ловый
21.	Количество экс-	до 500	3	500-1000	6	более 1000	10
	судата (мл)

86

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Продолжение табл. 5

1		2	3	4	5	6		7	8
22.		Фибринозные	рыхлые,	3	плотные,	6		плотные,	10
		наложения	пластин-		пластин-			массивные,
			чатые, лег-		чатые, с			не снима-
			ко снима-		трудом			ются с
			ются без		снимаются			брю-шины
			остаточного		с оставле-
			следа		нием кро-
					воточащей
					по-
					верхности
23.		Инфильтрация	умеренная	3	выражен-	6		выражен-	10
		кишечной стен-			ная			ная, с оча-
		ки						гами ис-
								тонче-ния
24.		Инфильтрация	-	0	умеренная	3		выражен-	6
		брыжейки						ная, ге-
								моррагии
25.		Лимфоузлы в	единичные	3	множест-	6		множест-	6
		брыжейке			венные			венные
26.		Диаметр кишки	до 5	3	5-7	6		более 7	10
		(см)
27.		Перистальтика	отсутствует,	3	отсутст-	6		отсутст-	6
		кишки	появляется		вует, не по-			вует, не по-
			после но-		является			является
			вокаиновой		после ново-			после ново-
			блокады		каиновой			каиновой
			брыжейки		блокады			блокады
					брыжейки			брыжейки
28.		Неудалимые	-	0	+	6		+	6
		источники эн-
		догенной ин-
		токсика-ции
	В.		Лабораторно	-иммунологические изменения
29.		Лейкоцитоз (х	до 15	3	15-20	6		более 20	10
		109/л)
30.		Палочкоядер-	До 10	3	10-15	6		более 15	10
		ные нейтро-
		филы (%)
31.		ЛИИ (по Я.Я.	1,6-4,0	3	4,1-7,5	6		7,6 и более	10
		Каль-Калифу,
		ед.)

87

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Продолжение табл. 5

1	2	3	4		5	6	7	8
32.	МСМ (при	0,36-0,50	3	0,51-0,75		6	более 0,75	10
	λ=254 нм)
33.	Мочевина кро-	До 10	3		10-16	6	более 16	10
	ви (ммоль/л)
34.	Билирубин	До 35	3		35-60	6	более 60	10
	(мкмоль/л)
35.	ЦИК (при	до 0,05	3	0,05-0,075		6	более 0,075	10
	λ=280 нм)
36.	Т-лимфоциты	более 52	3		45-52	6	менее 45	10
	(Е-РОК, %)
37.	Т-лимфоциты	более 23	3		18-23	6	менее 18	10
	(ЕА-РОК, %)
38.	В-лимфоциты	более 7,8	3		6,8-7,8	6	менее 6,8	10
	(М-РОК, %)
39.	Иммуноглобу-	более 7,5	3		6,0-7,5	6	менее 6,0	10
	лин G (г/л)
40.	Иммуноглобу-	более 1,3	3		1,1-1,3	6	менее 1,1	10
	лин А (г/л)
41.	Иммуноглобу-	более 0,7	3		0,5-0,7	6	менее 0,5	10
	лин М (г/л)
42.	Фагоцитарная	50-55	3		35-50	5	менее 35	9
	активность в
	НСТ-тесте (%)
	Итого:	I	108	II	сте-	241	III сте-	387
		степень			пень		пень

При 1-й степени СЭН, («начальных изменений»), сумма баллов не должна превышать показатель 110, при 2-й степени («выраженных измене- ний») – этот показатель варьирует от 150 до 250 баллов, при 3-й степени («критических изменений») – он превышает уровень 300 баллов.

Вместе с тем, при оценке степени СЭН не всегда бывает возможность установления всех 42 показателей, обозначенных в табл. 3.1. При этом воз- можно следующее определение степени энтеральной недостаточности:

1.Высчитывается К (коэффициент выраженности энтеральной недоста- точности) по формуле:

88

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

К= Т : N,

где Т - сумма баллов по известным (установленным с помощью клинико-лабораторного обследования) признакам; N – число призна- ков, по которым проведена оценка состояния пациента.

2.1-я степень СЭН устанавливается при К=3,2±0,56 (в среднем – от 2,5 до 3,5, т.е. менее 3,5 ед.); вероятность наступления неблагоприятного ис- хода варьирует от 6 до 18%;

3.2-я степень СЭН устанавливается при К=6,45±1,76 (в среднем – от 4,5 до 7,5); вероятность наступления неблагоприятного исхода варьирует от 20 до 40%;

4.3-я степень СЭН устанавливается при К=9,78±1,55 (в среднем – от 8,0 до 11,0, т.е. более 8 ед.); вероятность неблагоприятного исхода варьи- рует от 41 до 80 и более %.

Достоверность правильного определения степени энтеральной недос-

таточности и определения прогноза в разработанной системе составляет 93,8%. Определение степени СЭН по упрощённой программе уменьшает ве- роятность правильного результата до 82,6% (при N=35-40); 71,5% (N=25-35); менее 50% - при N<20. Знание стадии кишечной недостаточности необходи- мо для выбора комплекса её патогенетической коррекции.

Нами выделены статистически наиболее значимые клинико- лабораторные признаки СЭН. На их основе разработана формула быстрого

прогнозирования исхода и оценки степени энтеральной недостаточности в условиях абдоминального сепсиса. Прогностический коэффициент определя- ется путём отношения суммы показателей общеклинического состояния, ин- траоперационных данных и лабораторно-иммунологических показателей по формуле:

П + СДТ + ОЦК + Д +ПЯЛ + ЛИИ + МСМ + М + ЦИК

ПК =

АД + ЧД + Р + Т + В

где ПК – прогностический коэффициент; П – частота пульса (ударов в минуту); СДТ – степень дегидратации тканей (%); ОЦК – дефицит объёма циркулирующей крови (%); Д – диаметр дилятированной кишечной петли (см); ПЯЛ – «сдвиг» палочкоядерных лейкоцитов (%); ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации по Каль-Калифу (усл. ед.); МСМ – концентрация моле- кул средней массы в сыворотке крови при λ=254 нм (усл. ед.); М – концен- трация мочевины в сыворотке крови (ммоль/л); ЦИК – уровень циркули- рующих иммунных комплексов в сыворотке крови при λ=280 нм (усл. ед.); АД – систолическое артериальное давление (мм рт. ст.); ЧД – часовой диурез

89

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

(мл/час); Р – парциальное давление кислорода в крови (мм рт. ст.); Т – со- держание Т-лимфоцитов сыворотки крови в реакции розеткообразования (Е- РОК, %); В – содержание В-лимфоцитов в сыворотке крови в реакции розет- кообразования (М-РОК,%).

При этом у здоровых людей ПК лежит в интервале 23-32 ед., при I (компенсированной) степени СЭН в условиях перитонита ПК находится в интервале 33-49, при II (субкомпенсированной) степени СЭН ПК лежит в ин- тервале 50-69, а при III (декомпенсированной) степени СЭН ПК превышает значение 70 ед.

В соответствии с состоянием тяжести больных с хирургическим сеп-

сисом в течение первых трёх суток у них должна быть проведена оценка

выраженности (степени) полиорганной дисфункции, основанная

на наиболее информативных параметрах по каждой системе (табл. 6).

Таблица 6

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ

	Система	Пара-	Состояние системы
	(признак		Компенсиро-	Субкомпенси-	Декомпенси-
	недоста-	метр	ванная недос-	рованная не-	рованная не-
	точности)		таточность	достаточность	достаточность
	1	2	3	4	5
		ЧДД в мин	10-11 или 25-33	6-9 или 34-47	Менее 5 или
	Дыхатель-				более 48
		Ро2 мм рт.	78-66	65-50	Менее 50
	ная (дыха-	ст.
	тельная	Рсо2 мм рт.	46-55	56-90	Более 90
	недоста-	ст.
	точность,	Коэффици-	226-315	151-225	76-150
	РДСВ)	ент окси-
		генации
		(Ро2/Fi o2),
		мм рт. ст.
		ИВЛ	-	±	+
	Мочевы-	Почасовой	30-60	Менее 30	Анурия (менее
	делитель-	диурез,			20)
	ная систе-	мл/час
	ма (почки	Мочевина	Менее 15	16-30	Более 30
	– ОПН)	крови,
		ммоль/л
	90

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

				Продолжение табл. 6
	1	2	3	4	5
		Креатинин,	101-200	201-500	Более 500
	Мочевы-	мкмоль/л
	делитель-	Калий,	Менее 4,5	4,6-6,5	Более 6,6
	ная систе-	ммоль/л
	ма (почки	Удельный	Нормальный	Более 1010	Менее 1010
	– ОПН)	вес
		Диуретики	-	Эффективны	Не эффективны
				большие дозы
		Размеры	Менее 2	Более 2	Более 3
		печени,
		увеличение
	Печень	см/сут
	(гепато-	АЛТ,	100-300	Более 300	Более 500
	привный	ммоль/л
	синдром)	АСТ/АЛТ	0,5-1,0	0,5-0,2	Менее 0,2
		(индекс Де
		Ритиса)
		Коэффици-	0,5-1,0	0,4-0,5	Менее 0,4
		ент Ряно-
		совой
	ЦНС (эн-	Балл по	13-14	9-12	Менее 8
	цефалопа-	шкале
	тия)	Глазго
	Сердечно-	Среднее	110-130	50-70 или 130-	Менее 50 или
	сосуди-	АД (САД,		160	более 160
	стая (ге-	мм рт. ст.)
	модина-
	мическая	ЧСС, в мин	55-70 или 110-	40-54 или 140-	Менее 40 или
	недоста-		140	180	более 180
	точность)	ЦВД, (мм	60-80	0-60 или 120-	Менее 0 или
		вод. ст.)		140	более 140
	91

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

				Продолжение табл. 6
	1	2	3	4	5
	Сердечно-	ЧСС х	10-15	15,1-30	Более 30
	сосуди-	ЦВД :
	стая (ге-	САД, усл.
	модина-	ед.
	мическая	Вазопрес-	1-3	5-7	Более 10
	недоста-	соры (до-
	точность)	памин,
		мкг/кг/
		мин)
		ПТИ, %	Более 50	30-50	Менее 30
		Фибрино-	Менее 40	40-100	Более 100
		лиз, %
		Фибрино-	1,5-2,0	Менее 1,5 или	Показатели не
		ген, г/л		более 4,0	информативны
		Продукты	-	Менее 10	Более 10
		деградации
	Система	фибрино-
		гена, мг%
	гемостаза
		Активиро-	Менее 100 или	Показатели не	Показатели не
	(ДВС-	ванное	более 300	информативны	информативны
	синдром)	время
		свёртыва-
		ния, сек
		Время	Менее 780 или	Показатели не	Показатели не
		свёртыва-	более 1280	информативны	информативны
		ния крови,
		сек
		Тромбоци-	100-150	50-100	Менее 50
		ты, х 109/л
		Лейкоци-	4-12 со сдвигом	ССВО, более	Септический
		ты, х 109/л	4-10% без лим-	12,0 или менее	шок, САД ме-
			фопении	4,0 со сдвигом	нее 50-60 мм
				более 10%,	рт. ст., необхо-
	Интокси-			лимфопения	димость при-
	кация				менения вазо-
					прессоров
		Темпера-	Не более 38	Более 38 или	Менее 35
		тура тела, о		менее 36
		С
	92

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

			Продолжение табл. 6
1	2	3	4	5
	ЛИИ, усл.	2,1-7.0	7,1-12	Более 12
Интокси-	ед.
кация	ЛТИ, усл.	7-10	10,1-15,0	Более 15
	ед.
	Натрий	120-129 или	110-119 или	Менее 110 или
	сывор.,	150-154	155-159	более 160
	ммоль/л
Метабо-	ВЕ (избы-	-5-7 или +5+7	-7-10 или +7+10	Менее –10 или
	ток или			более +10
лизм (син-	дефицит
дром ги-	основа-
пермета-	ний),
болизма)	ммоль/л
	РН (артер.)	7,25-7,33 или	7,15-7,24 или	Менее 7,15 или
		7,5-7,59	7,6-7,69	более 7,7
	Глюкоза,	2,5-3,3 или 5.4-	1,5-2,4 или 11-	Менее 1,5 или
	ммоль/л	10	14	более 14

При недостаточности по одной системе летальность составляет 2540%. По двум – 55-60%. по трём – 75-905. при развитии дисфункции четырёх и более систем летальность приближается к 100% (Чаленко В.В., 1998; Лей- дерман И.Н., 200; Левит А.Л. и др., 2000).

6.3.ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ

С СЕПСИСОМ И ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Предложения Международной согласительной конференции (1991) позволяют достоверно и объективно на основе рандомизированных исследо- ваний оценить выраженность полиорганной дисфункции у больных сепси- сом, прогноз заболевания, вероятность наступления неблагоприятного исхо- да, эффективность и длительность проводимого лечения (Звягин А.А., Слеп- нев С.Ю., 1999; Гельфанд Е.Б. и др., 2000).

Полиорганная недостаточность является основной причиной смерти больных с хирургическим сепсисом любой этиологии. Именно поэтому её профилактика и лечение является главной задачей, стоящей перед врачом,

93

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

осуществляющим терапию заболевания. Концепция ПОН при сепсисе бази- руется на нескольких важных принципах:

1)Органная дисфункция – это динамический процесс, а не состоя- ние, и не может быть описана как «отсутствие» или «наличие».

2)Развитие или регрессия ПОН занимает определённое время. У больных, погибших от септического шока или молниеносной формы сепсиса, как правило, не хватает времени для развития клинической и морфологической картины заболевания.

3)Диагностика и оценка органной недостаточности должна быть основана на простых, объективных критериях, не требующих трудо- ёмких методов исследования. а потому доступных абсолютному большинству лечебных учреждений.

4)Неблагоприятные исходы хирургического сепсиса наступают, как правило, в пределах 20-28 суток, а после 28 суток летальность связана

главным образом с декомпенсацией сопутствующих заболеваний

(Schwieterman W., Roberts S., 1997).

Системы, предложенные для оценки тяжести состояния больных с

сепсисом можно разделить на группы в зависимости от основного метода рандомизации клинических, лабораторных и других специальных диагности- ческих критериев:

1). Системы, основанные на сборе объективных клинических и лабо-

раторных признаков болезни (APS, SAPS, SAPS-II, APACHE-II, III и др.).

2). Системы, базирующиеся на статистическом моделировании

(МРМ).

3). Системы, оценивающие тяжесть состояния больных по количеству и сложности необходимых для этого методов исследования и лечения (TISS, SOFA).

В зависимости от целевого назначения все стратификационные сис- темы подразделяются на:

1). Системы, основанные на оценке тяжести состояния больных сеп-

сисом (APACHE-II, III, SAPS, SAPS-II, APS, MPM и др.).

2). Системы, базирующиеся на оценке выраженности ПОН у больных сепсисом (SOFA, MODS, MOFSG, LODS и др.).

Среди систем, оценивающих тяжесть состояние больных сепсисом, а также рассчитывающих вероятный прогноз болезни, наибольшее распро- странение получили системы APACHE-II, III и SAPS.

Системы SAPS (Simplified Acute Physiological Scorе – упрощённая шкала оценки острых функциональных изменений) была предложена J.R. Le Gаll с соавт. (1984). Включает 14 клинико-лабораторных показателей и оцен-

ку неврологического статуса по шкале Глазго у больных сепсисом в первые сутки после поступления в стационар (табл. 7).

94

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Таблица 7

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ ПО ШКАЛЕ SAPS

Показатель,				Число баллов
ед.	+4	+3	+2	+1	0	-1	-2	-3	-4
Возраст, го-					<45	46-	56-	66-	>75
ды						55	65	75
ЧСС в мин.	180 и	140-	110-		70-		55-	40-	<40
	>	179	139		109		69	54
АД систоли-	190 и		150-		80-		55-		<55
ческое, мм	>		189		149		79
рт. ст.
Температура	41 и	39,0-		38,5-	36,0-	34,0-	32,0-	30,0-	<30
тела, о С	>	40,9		38,9	38,4	35,9	33,9	31,9
ЧДД в мин.	50 и	35-		25-	12-	10-	6-9		<6
	>	49		34	24	11
ИВЛ	-	-	-	-	-	-	-	+	-
Суточный			>5,0	3,5-	0,7-		0,5-	0,2-	<0,2
диурез, л/сут				4,29	3,49		0,69	0,49
Мочевина	55,0	36,0-	29,0-	7,5-	3,5-	<3,5
крови,	и >	54,9	35,9	28,9	7,4
ммоль/л
Гематокрит,	60,0		50,0-	46,0-	30,0-		20,0-		<20
%	и >		59,9	49,9	45,9		29,9
Лейкоциты, х	40,0		20,0-	15,0-	3,0-		1,0-		<1,0
109/л	и >		39,9	19,9	14,9		2,9
Калий крови,	7,0 и	6,0-		5,5-	3,5-	3,0-	2,5-		<2,9
ммоль/л	>	6,9		5,9	5,4	3,4	2,9
Натрий кро-	180 и	161-	156-	151-	130-		120-	110-	<110
ви, ммоль/л	>	179	160	155	150		129	119
НСО3,		>40		30,0-	20,0-	10,0-		5,0-	<5,0
ммоль/л				39,9	29,9	19,9		9,9
Глюкоза кро-	44,5	27,8-		14,0-	3,9-		2,8-	1,6-	<1,6
ви, ммоль,л	и >	44,4		27,7	13,9		3,8	2,7
Шкала Глаз-					13-	10-	7-9	4-6	3
го, баллы					15	12
		+4	+3	+2	+1	0	-1	-2	-3

95