posobie_hirurg_sepsis

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Таблица 1

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРОФИЛИ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

Стадия сепсиса	Показатели гемодинамики
Напряжения	Гипердинамический тип
	(высокий СВ, низкие ОПСС и ДЗЛК)
Катаболизма	Гиподинамический тип
	(низкий СВ, высокие ОПСС и ДЗЛК)

Примечание: СВ – сердечный выброс; ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов; ДЗЛК – давление заклинивания легочных капилля- ров (путем введения катетера в легочную артерию, норма – 10-12 мм рт. ст.)

В таблице 2 приведена клиническая картина септического шока.

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Сте-	Клинические симптомы	Шоко-	Компенсаторные и
пени		вый ин-	патологические ме-
		декс	ханизмы
1	2	3	4
1	Похолодание кожных покро-	0,5 – 1,0	Гемодиллюция;	сти-
	вов; отрицательный симптом		муляция эритропоэза
	"белого пятна"; ЧСС <100 уд.
	В 1 минуту; АД, ЦВД и диу-
	рез в пределах нормы
2	Холодная влажная кожа; по-	1,0	Перестройка	сер-
	ложительный симптом «бе-		дечно-сосудистой сис-
	лого пятна»; ЧСС 100-120 уд.		темы; выброс катехо-
	в 1 минуту; АД в пределах		ламинов; начало цен-
	нормы; ЦВД снижено (сни-		трализации кровооб-
	жается сидя – ортостатиче-		ращения
	ская гипотензия); тенденция
	к олигурии

56

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

			Продолжение табл. 2
1	2	3	4
3	Холодная кожа; бледные сли-	1,5	Снижение систоличе-
	зистые; ЧСС 120-130 уд. в 1		ского АД; стаз крови
	минуту; артериальная гипо-		на периферии
	тония (АД < 100 мм рт. ст.,
	гипотензия в положении ле-
	жа); снижение ЦВД до 0 мм
	рт. ст.; олигурия; одышка
4	Резкая бледность; угнетение	2	Сладж; феномен нек-
	сознания; гиперрефлексия;		роза слизистой ки-
	ЧСС > 140 уд. в 1 минуту;		шечника; органная не-
	гипотония > 12 часов; гипо-		достаточность
	стаз; анурия

Примечание: ЧСС – частота сердечных сокращений; ЦВД – централь- ное венозное давление; АД – артериальное давление; шоковый индекс – ЧСС

в1 минуту / АД (норма – 0,5).

5.2.КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДВС-СИНДРОМА

ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

Клиника ДВС-синдрома разнообразна и напрямую зависит от степени нарушений микроциркуляторного русла, интенсивности и формы нарушений (генерализованная и локальная). По течению ДВС-синдром может быть ост- рым, подострым и хроническим.

Острый генерализованный синдром развивается, как правило, на фоне септического шока за счет быстрого поступления в кровоток тромбопласти- нактивированных компонентов. При этом централизация кровообращения с повышением общего периферического сопротивления сосудов из компенса- торной реакции превращается в повреждающий фактор. Это приводит к пе-

риферическим расстройствам кровообращения в почках и ЖКТ с агрегацией форменных элементов (вплоть до сладжирования).

Клинически протекает в виде острого беспокойства, возбуждения больного, прогрессирующей гипотонии. Затем присоединяется слабость, адинамия, тахикардия и дыхательные нарушения. Могут возникать боли в животе, судороги, затемнение сознания, Параллельно отмечается тенденция к повышенной кровоточивости – появляются кожные геморрагии, кровотече-

57

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ние из мест инъекций, операционной раны или места стояния дренажей, кро- вохаркание, реже – гематурия.

При подостром и хроническом течении заболевания клиническая кар- тина не выражена и может проявляться в виде клиники хронического гепа- тита, нефрита, пневмонии, стрессовых эррозий и язв ЖКТ.

5.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ЭНЦЕФАЛОПАТИИ) ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

Клинически церебральная недостаточность (энцефалопатия) при сеп- сисе может проявляться остро в виде интоксикационного психоза или в фор- ме метаболической комы.

Клиническая картина интоксикационного психоза при хирургическом сепсисе может проявляться продромальными симптомами в виде эйфории, повышенной суетливости больного, тремора рук. Затем, при прогрессирова- нии энцефалопатии, отмечается резко выраженное психомоторное возбужде- ние (на фоне затемнения сознания) со зрительными и слуховыми галлюцина- циями. Далее присоединяется гипертермия постоянного типа на фоне про- должающейся избыточной или патологической психической активности.

При прогрессировании процесса угнетение психической и двигатель- ной активности переходит в ступор. Кроме того, для первого этапа развития психоза характерны тонические судороги в конечностях, реже – эпилептиче- ский статус. Из неврологических симптомов выявляется анизорефлексия, от- сутствие брюшных рефлексов, патологический симптом Бабинского, костно- сухожильная гиперрефлексия, тремор и др.

Клинические проявления церебральных метаболических нарушений при сепсисе, как правило, связаны с развитием гепаторенальной недостаточ- ности и объясняются токсическим влиянием на мозг «излишков» продуктов метаболизма. Появляется они медленно, исподволь. В начальной стадии сеп- сиса больные предъявляют жалобы на слабость, подавленность настроения, сонливость днём, дезориентацию при проведении писчей пробы, тремор кис-

тей. Это прекома или продромальная стадия энцефалопатии. При

прогрессировании нарушений отмечается появление отчетливых периодов ступора, сменяющихся либо восстановлением сознания (кома 1), либо с со- хранением психической нестабильности, но при сохранении рефлексов (кома 2). Если церебральные нарушения прогрессируют, последняя сопровождается потерей рефлекторной деятельности и расстройствами дыхания типа Кус- смауля или Чейн-Стокса, мидриазмом, снижением АД (кома 3).

58

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

5.4.КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОГО

ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ВЗРОСЛЫХ ПРИ СЕПСИСЕ

Клиническими проявлениями респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) при сепсисе являются:

vвозбуждение, психические расстройства, иногда с развитием ост- рого интоксикационного психоза;

vгипертермия;

vтахипноэ до 40 дыхательных движений в минуту и более, сопро-

вождающееся дискоординацией дыхания с активным участием вспомогательных дыхательных мышц;

vстойкая тахикардия, иногда с тенденцией к артериальной гипер- тензии, венозная гипертензия с повышением ЦВД;

vжесткое дыхание при наличие сухих или влажных рассеянных хрипов.

vпри прогрессировании процесса появление клиники интерстици- ального от1ка легких.

5.5.КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕПАТОПРИВНОГО

СИНДРОМА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

Клинически гепатопривный синдром (печёночная недостаточность) проявляется в виде:

vцеребральной недостаточности и мозговых ком;

vгеморрагического синдрома: появления носовых, желудочных и других кровотечений; подкожных геморрагий на голенях, в мес- тах, подвергшихся давлению; кровоизлияний в местах инъекций;

vтяжести в правом подреберье;

vжелтушного окрашивания кожных покровов (от серо-зеленой до шафрановой – Rubinicterus);

v«печеночного запаха» изо рта, увеличения печени и селезенки, темного цвета мочи, нередко – ахоличного кала.

5.6.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

Проявления острой почечной недостаточности (ОПН) заключаются в снижении темпа мочеотделения ниже 30 мл/час или 0,3 – 0,4 мл/кг веса в час.

59

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Втечении ОПН выделяют:

v стадию олигоанурии, в которой явления ОПН наиболее выра-

жены;

v стадию восстановления диуреза, в которой олигурия сменяется полиурией;

v стадию восстановления парциальных функций почек; её дли-

тельность зависит от степени повреждения почек и радикальности устране- ния (санации) гнойно-септического очага (без септикопиемических очагов).

5.7. КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА

Различают септические кожные проявления двух разновидностей – продуктивные (розеолы, папулы, везикулы, узелковые элементы) и деструк- тивные (геморрагии, пустулы, некрозы). Последние свидетельствуют о не- благоприятном течении процесса (например, некротические высыпания на фалангах рук при септическом эндокардите, крупные геморрагические вы- сыпания при менингококковой инфекции).

5.8. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЭН ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

Симптоматика СЭН при сепсисе обусловлена основными патогенети- ческими нарушениями и складывается из:

vявлений стойкой кишечной непроходимости (тошноты, рвоты, вздутия живота, ослабления перистальтики, «шума плеска»);

vпрогрессирования эндогенной интоксикации с развитием почеч- ной, печёночной, легочной дисфункции и энцефалопатии («кишечник – как двигатель ПОН»); развития нарушений со стороны водно-электролитного и кислотно-щелочного обмена (сухости во рту, жажды, снижения тургора кожи

иглазных яблок);

vсклонности к острому или молниеносному течению заболевания (с развитием септического шока), отягощения течения основного заболева- ния, при котором кишечник на фоне СЭН выступает в роли «недренирован- ного абсцесса, источника полирганной недостаточности» (Меакинс Дж., Маргиалл Дж., 1993).

При развитии полиморфной клинической картины сепсиса, местные изменения в выявленном первичном гнойно-воспалительном очаге уже, как правило, не соответствуют тяжести общего состояния больного, хо- тя и имеют ряд характерных особенностей. Этими особенностями являются:

60

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

v наличие прогрессирующего некроза краев раны на фоне жизне- способных тканей;

v снижение количества раневого отделяемого и изменение его ха- рактера (мутновато-грязного цвета с гнилостным (ихорозным) запахом);

v распространение инфекционно-воспалительного процесса за пре- делы раны в виде затеков, флегмоны окружающих тканей, регионарного лимфангоита и лимфаденита, тромбирования сосудов;

v возникновение аррозивных кровотечений из раны;

v угнетение репаративных процессов (бледность, отечность и нек- роз грануляций;

v возникновение гнойных метастазов (ишемических очагов) вне путей лимфоотока из первичного септического очага.

Локализация последних может зависеть от вида основного возбуди- теля сепсиса (табл. 3).

Таблица 3

ЛОКАЛИЗАЦИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ИШЕМИЧЕСКИХ ОЧАГОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПЕРВИЧНОГО ВОЗБУДИТЕЛЯ (ПО W. SIEGENNALTER, 1972)

Локализация ишемических	Основной возбудитель (из первич-
метастатических очагов	ного септического очага)
Легкие, костно-суставная сис-	Золотистый стафилококк
тема, мозг, эндокард, почки,
печень
Суставы, кожные покровы	Гемолитический стрептококк
Мозговые оболочки, эндокард,	Пневмококк
суставы
Мозговые оболочки, суставы,	Менингококк
кожные покровы
Легкие, плевра, печень, мозг	Бактероиды
Кости, мозговые оболочки,	Сальмонеллы
мягкие ткани
Мозговые оболочки	Листерии
Эндокард	Энтерококки, зеленящий стрептококк

61

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ГЛАВА 6. ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

Идентификация хирургического сепсиса основывается на анализе, оценке и сопоставлении имеющихся клинико-лабораторных данных с учетом достоверности диагностических критериев. К последним относится:

vобнаружение бактерий с качественной и количественной оценкой возбудителя, выявление и оценка первичного септического очага;

vоценка состояния антиинфекционных защитных механизмов и (или) характера нарушений неспецифической резистентности ор- ганизма, особенностей иммунного ответа;

vанализ проявлений синдрома системного воспалительного ответа (реакции) и оценка его типовых особенностей;

vвыявление полиорганной недостаточности (дисфункции) и её оценка;

vинтегральный анализ тяжести состояния больных хирургическим сепсисом и выраженности полиорганной дисфункции, прогнози- рование исхода болезни.

Обнаружение бактериемии. Этот этап диагностики имеет важное значение в постановке диагноза и определении параметров этиотропной те- рапии.

Возбудителями сепсиса могут быть бактерии, грибы, простейшие и вирусы. Доминируют бактерии – 95% клинических наблюдений. Этиологи-

ческая структура хирургического сепсиса в каждом конкретном лечебном учреждении имеет свою специфичность, определяясь профилем отделений, характером заболеваний (формами нозологических единиц), контингентом пациентов и многими другими причинами. Существует определённая связь между локализацией гнойно-септического очага и микробным спектром ин- фекции, вызвавшей генерализованный инфекционно-воспалительный про- цесс.

В большинстве крупных медицинских учреждений частота сепсиса, вызванного грамположительной и грамотрицательной микрофлорой, прибли- зительно аналогична. В первую очередь, это произошло за счёт увеличения роли таких микроорганизмов, как Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. Во вторых, существенное влияние на спектр возбудителей сепсиса оказал рост числа лиц со сниженным иммунитетом. При этом досто- верно увеличилась частота хирургического сепсиса, обусловленного ус- ловно-патогенной микрофлорой (например, Staphylococcus epidermidis). Сре- ди популяций стафилококков (возбудителей сепсиса) отмечен рост мети- циллинрезистентных штаммов. Снижение в последнее время доминирующей

62

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

роли грамотрицательных бактерий в причинной структуре сепсиса проявля- ется выраженными изменениями в самой группе этих микроорганизмов: от- мечен рост сепсиса, обусловленного неферментирующими грамнегативными микробами (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae и др.). В основном перечисленные микроорганизмы яв- ляются первоисточником сепсиса у пациентов, проходивших лечение в отде- лениях реанимации и интенсивной терапии. Увеличение их пропорции в структуре сепсиса обусловлено ростом числа больных, находящихся на дли- тельной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), а также с излишним (не- обоснованно широким) использованием в клинической практике цефалоспо- ринов 1-го поколения и аминогликозидов (Руднов В.А., 2000).

Рост продолжительности жизни лиц, перенесших критические состоя- ния, широкая распространённость и популярность комбинированной (порой недостаточно обоснованной) антибактериальной терапии, а также создание новых антимикробных средств ультраширокого спектра действия, обусло- вили появление в микробном спектре возбудителей сепсиса таких микроор-

ганизмов, как Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. и др.

Перестал быть редкостью сепсис, вызванный грибами Candida. Веро- ятность его возникновения существенно увеличивается у пациентов с интра- абдоминальной локализацией очага, высоким индексом тяжести состояния (например, индекс по шкале АРАСНЕ-II более 18 баллов), при длительном пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также у лиц с тяжёлой почечной недостаточностью, потребовавшей проведения экстракор- порального очищения крови (гемодиализа, гемофильтрации и т.д.).

Бактериемия (выявление микроорганизмов в крови) является одним из вероятных (но, отнюдь, не обязательных) проявлений сепсиса. Факторами риска развития бактериемии являются: пожилой возраст; нейтропения; мас- сивная сопутствующая патология; несколько инфекционных очагов (или массивность основного очага); длительная иммуносупрессивная терапия; приём кортикостероидов; госпитальный характер инфекции. Вероятность со-

четания сепсиса с бактериемией определяется также характером микрофлоры

– чаще она выявляется при участии в инфекционном процессе Staphylococcus spp., E. coli, K. pneumoniae. Выявление бактериемии может оказаться клини- чески значимой для подтверждения диагноза, определения этиологии инфек- ционного процесса, доказательства механизма развития сепсиса (например, катетер-ассоциированой инфекции), подтверждения тяжести течения заболе- вания (выявление K. pneumoniae или P. aeruginosa), для обоснования про- граммы антимикробного лечения и оценки его эффективности.

Вместе с тем, фактические данные, полученные высококвалифициро- ванными исследователями, свидетельствуют о том, что только у 70-80% больных сепсисом могут быть получены положительные посевы крови. Даже при так называемых «плотных» посевах рост микробов выявляется только у

63

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

50-55% больных с клиническими признаками сепсиса (Петров В.П., 1999). В повсеместной клинической практике рост положительных посевов, как пра- вило, не превышает 25-35%. Отсутствие роста микробов объясняется нару- шениями технологии забора, транспортировки и посева материала на пита- тельные среды; трудностями выделения и идентификации некоторых видов возбудителей (в частности, анаэробов); непостоянством бактериемии; нали- чием в крови некультивируемых или плохо культивируемых форм; предва- рительным введением антибиотиков и другими причинами.

При проведении бактериологических исследований необходимо тща- тельное соблюдение определенных правил забора, транспортировки и куль- тивирования крови. Кровь из вены должна забираться на высоте температур- ного пика (во время озноба), не менее 5 – 6 раз с интервалами в 2 часа и засе- ваться в две колбы. При этом посев считается истинным, если из обеих колб (или хотя бы из второй) выделяется один и тот же возбудитель (Бочори-

швили В.Г., 1987).

Для подтверждения ангиогенного сепсиса берутся заборы крови как из венозной, так и из артериальной крови. При этом частота высева микробов значительно выше в артериальной крови, а обнаружение их роста в венозной крови свидетельствует о высокой вирулентности возбудителя или массивно- сти контаминации – более 105/г ткани (Шевченко Ю.Л., 1997).

В случаях известного микробного возбудителя возможно установле- ние фактов его патогенности для выявления так называемых «суперантиге-

нов» (TSST–1 - toxic shock syndrome toxin), бактериальных модулинов (моле-

кул, индуцирующих синтез цитокинов) с целью коррекции проводимого ле- чения.

Проводится также исследование первичного очага септической ин- фекции со срочной бактериоскопией мазков экссудата; количественное опре- деление микробов в 1 г ткани; берутся мазки-отпечатки из раны.

Оценка антиинфекционных механизмов и (или) их на-

рушений. Оценка состояния антиинфекционной защиты при сепсисе долж-

на быть направлена на качественный и количественный анализ основных звеньев иммунной системы, а также тех иммуннорегуляторных механизмов, с помощью которых осуществляется созревание, дифференцировка и взаимо- действие клеточных структур (Петров Р.В. и др., 1997).

Различным компонентам иммунной системы принадлежит неодинако- вая роль в элиминации внеклеточных и внутриклеточных микробов. В эли- минации первых (стафилококки, стрептококки, пневмококки, клебсиелы и др.) главную функцию выполняет специфическая триада – нейтрофилы, ком- племент и иммуноглобулины. Нейтрофилы осуществляют фагоцитоз, а ком- племент и иммуноглобулины (опсонины) усиливают этот процесс. В элими- нации внутриклеточных микроорганизмов (микобактерий, грибов, листерий, простейших, вирусов и др.) главная роль принадлежит другой триаде – Т-

64

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

лимфоцитам, естественным клеткам (естественным киллерам и макрофагам). Все эти группы клеток обладают способностью синтезировать цитокины -ин- терлейкины, интерфероны, факторы некроза опухолей и др., что значительно усиливает их функциональные свойства.

Двухуровневая оценка иммунной системы, предложенная Р.В. Петро- вым с соавт. (1984), служит выявлению в ней грубых нарушений на 1-м этапе и установлению механизмов этих нарушений - на 2-м этапе.

На 1-м этапе (уровне) оценивают состояние: фагоцитов (по уровню абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов, а также способности фагоци- тов убивать микроорганизмы – по тесту восстановления нитросинего тетра- золия или НСТ-тесту; В-системы (гуморального звена иммунитета) - по характеру изменения уровня иммуноглобулинов G, A, M, E в сыворотке кро- ви, путём подсчёта процентного содержания и абсолютного числа В-лим- фоцитов (СD 19, СD 20) в периферической крови; Т-системы (клеточного звена иммунитета) – путём определения абсолютного числа лимфоцитов, процента и абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов (СD 3+) и их основных субпопуляций - хелперов/индукторов (СD 4+) и киллеров/супрессоров (СD 8+), а также оценки пролиферативного ответа на основные Т-митогены (фи- тогемагглютинины и конканавалин А).

На втором этапе оценивают более сложные и информативные показа- тели: состояние фагоцитарного звена - по интенсивности хемотаксиса (экспрессии молекул адгезии - СD 11а, СD 11в, СD 11с, СD 18 на поверхно- стной мембране нейтрофилов); В-системы - путём определения субпопу- ляций иммуноглобулинов класса G; секреторного Ig A; соотношения κ- и λ- цепей; специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам, способности лимфоцитов давать пролиферативный ответ на В-литогены (стафилококк, липополисахарид) и Т-, В-митогены (митоген лаконоса); Т-

системы иммунитета – путём определения продукции цитокинов (ИЛ-1, 2, 4, 5, 6, 8, 12 и др., ФНО-α, γ-интерферона и др.; активированных молекул на поверхностной мембране Т-лимфоцитов - СD 25, HLA – DR); молекул адге- зии (СD 11а, СD 18); пролиферативного ответа на септические антигены; ме- тодом кожных тестов с рядом микробных антигенов.

Существует трёхэтапная оценка иммунного статуса по R. Hong (1987), при которой:

v тесты 1-го уровня включают: определение количества и морфологии лимфоцитов; оценку уровня иммуноглобулинов и их субклас- сов; проведение кожных тестов, рентгенографии и рентгеноскопии лимфоид- ных органов;

v тесты 2-го уровня включают: гистохимический анализ лим- фоидных органов; оценку поверхностных маркеров мононуклеарных клеток с помощью моноклональных антител (МКАТ), взаимодействующих с их ос- новными антигенами; анализ пролиферативного ответа этих клеток на Т- и В-

65