posobie_hirurg_sepsis
.pdf& Хирургический сепсис. Учебное пособие
|
|
|
|
Продолжение приложения 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
|
Острый бактериальный артрит |
ампициллин/сульбактам; |
|
||
|
|
|
|
Фторхинолон |
|
|
Артрит послеоперационный, по- |
Ванкомицин + ципрофлоксацин (или |
|
||
|
стинъекционный или после протези- |
аминогликозид); |
|
||
|
рования |
|
|
Фторхинолон + рифампицин (или фу- |
|
|
|
|
|
зидиевая кислота). |
|
|
|
|
|
Оксациллин (или цефазолин) + ген- |
|
|
Остеомиелит |
|
|
тамицин; |
|
|
|
|
|
Линкозамид + гентамицин; |
|
|
|
|
|
Фторхинолон + рифампицин. |
|
|
|
|
|
Фторхинолон + рифампицин (или |
|
|
Остеомиелит |
послеоперационный, |
ванкомицин); |
|
|
|
посттравматический |
|
Фторхинолон + линкозамид; |
|
|
|
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат; |
|
|
|
|
|
Имипенем или меронем. |
|
|
|
Инфекции сердечно- |
сосудистой системы |
|
|
|
|
|
|
А. Нативный клапан – |
|
|
|
|
|
Бензилпенициллин или ампициллин |
|
|
Бактериальный |
эндокардит |
неуста- |
+ гентамицин; |
|
|
новленной этиологии |
|
Ванкомицин + гентамицин. |
|
|
|
|
|
|
Б. Искусственный клапан – |
|
|
|
|
|
Оксациллин + гентамицин; |
|
|
|
|
|
Ванкомицин + гентамицин + рифам- |
|
|
|
|
|
пицин. |
|
|
|
|
|
А. Streptococcus viridans или bovis – |
|
|
|
|
|
Бензилпенициллин + гентамицин; |
|
|
|
|
|
Цефтриаксон + гентамицин; |
|
|
|
|
|
Ванкомицин6. |
|
|
|
|
|
Б. Enterococcus spp. – |
|
|
Бактериальный |
эндокардит |
установ- |
Бензилпенициллин или ампициллин |
|
|
ленной этиологии |
|
+ гентамицин или стрептомицин; |
|
|
|
|
|
|
Ванкомицин + гентамицин – 4 не- |
|
|
|
|
|
дели; |
|
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам или амок- |
|
|
|
|
|
сициллина/клавуланат7 + гентамицин. |
|
|
|
|
|
В. Staphylococcus aureus, сувстви- |
|
|
|
|
|
тельные к метициллину – |
|
|
|
|
|
Оксациллин или цефазолин + гента- |
|
|
|
|
|
мицин; |
|
|
|
|
|
|
|
|
186 |
|
|
|
|
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
|
Продолжение приложения 8 |
|
|
1 |
2 |
|
Амоксициллин/клавуланат или ампи- |
|
циллин/сульбактам + гентамицин + |
|
рифампицин8; |
|
Ванкомицин + гентамицин8; |
|
Ципрофлоксацин + рифампицин8. |
|
Г. Staphylococcus aureus, резистент- |
Бактериальный эндокардит установ- |
ные к метициллину и S. epydermidis – |
ленной этиологии |
Ванкомицин + гентамицин + фторхи- |
|
нолон. |
|
Д. Streptococcus pneumoniae, Strepto- |
|
coccus pyogenes, стрептококки груп- |
|
пы В, С, G – |
|
Е. Enterobacteriaceae – |
|
Цефтриаксон или цефотаксим + ген- |
|
тамицин; |
|
Имипенем или меронем. |
|
А. Начальная эмпирическая терапия – |
|
Амоксициллин/клавуланат или ампи- |
|
циллин/сульбактам + аминогликозид; |
|
Цефалоспорин III-IV поколения + |
|
аминогликозид; |
|
Фторхинолон; |
|
Тикарциллин/клавуланат или пипе- |
|
рациллин/тазобактам + аминоглико- |
|
зид; |
Сепсис |
Имипенем или меронем. |
|
Б. Послеродовый сепсис – |
|
Цефалоспорин III-IV поколения + |
|
метронидазол или линкозамид; |
|
Фторхинолон + метронидазол; |
|
Имипенем или меронем. |
|
В. Катетер-ассоциированный сепсис |
|
– |
|
Ванкомицин5 на 4. |
|
Г. После спленэктомии – |
|
Цефотаксим, или цефтриаксон, или |
|
цефуроксим. |
1 – макролиды для парентерального применения – эритромицин, кларитро- мицин, спирамицин.
187
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
2– при назначении необходимо учитывать высокую распространённость ус- тойчивости к гентамицину (в таких ситуациях назначают амикацин, сизоми- цин или нетилмицин0.
3– линкомицин или клиндамицин (последний более активен in vitro и лучше всасывается при приёме внутрь).
4– предпочтение следует отдавать амоксициллину, так как ампициллин при
приёме внутрь характеризуется низкой биодоступностью и частым развитием нежелательных реакций со стороны ЖКТ.
5– при выделении стафилококков, чувствительных к метициллину, показано назначение оксациллина или цефалоспорина I-II поколения; при выделении метициллинрезистентных стафилококков альтернативой гликопептидам мо- гут быть (с учётом чувствительности) фузидат натрия, рифампицин, ко-три- моксозол.
6– при выделении штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину или при аллергии к пенициллинам.
7– при выделении штаммов, продуцирующих β-лактамазу.
8– при вовлечении в процесс центральной нервной системы, персистирую- щей бактериемии, наличии метастатических очагов, а также у наркоманов. Использующих внутривенное введение наркотиков.
Приложение 9
МЕХАНИЗМЫ АНТИМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬ-
ЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА (ПО Н.П. ЕЛИНОВУ И Э.Г. ГРОМОВОЙ, 1997)
|
Общие механизмы губительного |
Индивидуальные закономерности |
|
|
действия на микроорганизмы |
механизма антимикробного дейст- |
|
|
|
вия в зависимости от антибиотика |
|
|
1 |
2 |
|
|
1. Ингибиторы синтеза клеточной |
Ванкомицин; 1-карбапенемы (тиена- |
|
|
стенки на уровне молекулы пепто- |
мицин); монобактамы (азтреонам); |
|
|
гликана. |
нокардицины (нокардицин А); пени- |
|
|
|
циллины и полусинтетические произ- |
|
|
|
водные 6-АПК (ампициллин, клокса- |
|
|
|
циллин, метициллин и др.); ристоми- |
|
|
|
цин; цефалоспорины и полусинтети- |
|
|
|
ческие производные 7-АЦК (цефазо- |
|
|
|
лин, цефалексин, цефалоридин, це- |
|
|
|
фотаксим, цефтазидим и др.); D-цик- |
|
|
|
лосерин. |
|
|
|
|
|
|
188 |
|
|
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
|
|
Продолжение приложения 9 |
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
|
2. Препараты, нарушающие прони- |
|
|
|
цаемость мембраны в клетках гри- |
|
|
|
бов (антибиотики-полиены, связы- |
Амфотеррицин В; леворин; нистатин; |
|
|
вающиеся со стероидами, поверхно- |
трихомицин. |
|
|
стно-активные вещества) |
. |
|
|
|
|
|
|
3. Антибиотики, изменяющие по- |
Бацитрацины (полипептиды, цикло- |
|
|
верхностное натяжение на границе |
пептиды); лихениформины (циклопеп- |
|
|
раздела фаз «жидкость – твёрдое те- |
тиды); тироцидины (циклопептиды); |
|
|
ло (клетки бактерий)»; пептидные |
флоримицин (полипептид). |
|
|
антибиотики. |
|
|
|
|
|
|
|
4. Дезорганизаторы клеточной мем- |
Циклопептидные поверхностно-актив- |
|
|
браны у бактерий. |
ные вещества – колистины, полимик- |
|
|
|
сины, циркулины. |
|
|
|
а) на уровне матричной ДНК и син- |
|
|
|
теза мРНК: актиномицин D, или лак- |
|
|
|
тиномицин; митомицин С; налидик- |
|
|
|
совая кислота (ДНК-гиразный инги- |
|
|
|
битор); |
|
|
|
б) на уровне рибосом: |
|
|
|
Ø азитромицин и другие макро- |
|
|
|
лидные антибиотики (джоза- |
|
|
|
мицин, мидекамицин, спирами- |
|
|
|
цин, эритромицин) – тормозят |
|
|
5. Ингибиторы матричного синтеза |
элонгацию при транспептиди- |
|
|
белка у бактерий. |
ровании; |
|
|
|
Ø гентамицин – присоединяется к |
|
|
|
L6-белку 50S-рибосомной еди- |
|
|
|
ницы; |
|
|
|
Ø гигромицин В – блокирует син- |
|
|
|
тез пептида, а также, ингибиру- |
|
|
|
ет элонгацию белковой цепи; |
|
|
|
Ø гужеротин – ингибитор рибосо- |
|
|
|
мальной транспептидазы; |
|
|
|
Ø канамицин – присоединяется к |
|
|
|
70S-рибосомам, ингибирует |
|
|
|
транслокацию и нарушает счи- |
|
|
|
тывание; может связываться с |
|
|
|
|
|
|
189 |
|
|
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
|
|
Продолжение приложения 9 |
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
|
|
30S-рибосомной субъединицей |
|
|
|
и нарушать синтез белка; |
|
|
|
Ø касугамицин – изменяет метили- |
|
|
|
рование 16S рРНК; |
|
|
|
Ø клиндамицин – изменяет 50S- |
|
|
5. Ингибиторы матричного синтеза |
субъединицу рибосомы; |
|
|
белка у бактерий |
Ø левомицетин – ингибитор элон- |
|
|
|
гации белковой молекулы при |
|
|
|
участии пептидил-трансферазы, |
|
|
|
блокирует 50S-субъединицу ри- |
|
|
|
босомы; |
|
|
|
Ø линкомицин - изменяет 50S- |
|
|
|
субъединицу рибосомы; |
|
|
|
|
|
|
6. Ингибиторы матричного синтеза |
Ø неомицин – нарушает кодирова- |
|
|
белка у бактерий. |
ние, тормозит инициацию и |
|
|
|
элонгацию белковой молекулы; |
|
|
|
Ø олеандомицин – ингибирует |
|
|
|
синтез белка; |
|
|
|
Ø паромомицин – тормозит ини- |
|
|
|
циацию незавершённой цепи |
|
|
|
белковой молекулы, действует |
|
|
|
как аналог амино-ацил-тРНК; |
|
|
|
Ø рифампицин – ингибирует ини- |
|
|
|
циацию синтеза РНК благодаря |
|
|
|
присоединению к β-субъедини- |
|
|
|
це РНК-полимеразы; |
|
|
|
Ø спектиномицин – тормозит |
|
|
|
элонгацию белковой молекулы, |
|
|
|
выступает помехой пептидил- |
|
|
|
тРНК-транслокационному про- |
|
|
|
цессу; |
|
|
|
Ø стрептомицин – присоединяется |
|
|
|
к S12-белку 30S-рибосомальной |
|
|
|
субъединицы, вызывает наруше- |
|
|
|
ние считывания или ингибиро- |
|
|
|
вания инициации; |
|
|
|
Ø тетрациклины – тормозят элон- |
|
|
|
гацию белковой молекулы; уп- |
|
|
|
реждают присоединение амино- |
|
|
|
|
|
|
190 |
|
|
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
|
Продолжение приложения 9 |
|
|
1 |
2 |
|
ацил-тРНК к А-сайту на 30S- |
|
субъединице рибосомы; |
|
Ø тилозин – присоединяется к |
|
50S-субъединице рибосомы; |
|
Ø фузидин – ингибирует синтез |
|
белка. |
6. Блокаторы синтеза нуклеозидфос- |
Микофеноловая кислота – блокирует |
фатов. |
инозинмонофосфатдегидрогеназу в |
|
гуанозинмонофосфатном пути. |
|
|
7. Блокаторы ферментов. |
Циклоспорин А – связывается с пеп- |
|
тидил-пролил-цис-транс-изомеразами |
|
(циклофолинами) и нарушает внутри- |
|
клеточную укладку белков – иммуно- |
|
супрессант. |
|
|
8. Ингибиторы митоза. |
Блеомицин – тормозит митоз клеток |
|
(иммуносупрессант); |
|
Гризеофульвин – подавляет митоз на |
|
стадии метафазы (антифунгальное |
|
средство). |
|
Приложение 10 |
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ АНТИБИОТИКОВ В КРОВИ (ТКАНЯХ) ПОСЛЕ ИХ ВВЕДЕНИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА (ПО Н.П. ЕЛИНОВУ И Э.Г. ГРОМОВОЙ, 1997)
|
|
|
Ежедневная до- |
Концентрация в |
|
|
Препарат |
Путь введения |
за. г |
1 мл крови или |
|
|
|
|
|
1 г ткани. мкг |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Амикацин |
Внутримышечно |
1 |
10-15 |
|
|
Ампициллин |
Через рот Внут- |
2-3 |
3-4 |
|
|
|
ривенно |
4-6 |
10-40 |
|
|
Ванкомицин |
Внутривенно |
2 |
10-20 |
|
|
Гентамицин |
Внутримышечно |
0,3 |
3-6 |
|
|
Джозамицин (йо- |
Через рот |
1 |
1,3-3,0 |
|
|
замицин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
191 |
|
|
|
|
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
Продолжение приложения 10
1 |
2 |
3 |
4 |
Канамицин |
Внутримышечно |
2 |
40 |
Клоксациллин |
Через рот |
2-4 |
3-12 |
Карбенициллин |
Внутривенно |
30 |
100-200 |
Клиндамицин |
Внутримышечно |
2,4 |
3-6 |
Левомицетин |
Через рот |
2 |
8-10 |
Метициллин |
Внутривенно |
6-12 |
5-30 |
Пенициллин G |
Внутримышечно |
0.6-1 млн ЕД |
1 ЕД |
Стрептомицин |
Внутримышечно |
1 |
10-20 |
Цефотаксим |
Внутривенно |
1 |
60 |
Цефтизоксим |
Внутривенно |
1 |
60 |
(эпоцелин) |
|
|
|
Эритромицин |
Через рот |
2 |
0,5-2 |
Примечание: появление в крови или тканях препаратов антимикроб- ного действия в тех или иных концентрациях зависит от вводимых доз и час- тоты назначения лекарств, индивидуальных особенностей организма боль- ного, лекарственной формы препарата, путей введения, а также от ряда дру- гих факторов.
Приложение 11
КРАТКИЙ СЛОВАРЬ СПЕЦИАЛЬНЫХ ТЕРМИНОВ
APUD-система – от словосочетания «Amine Precursor Uptake Decarboxylase» - совокупность эндокринных клеток, секретирующих пептидные гормоны и обладающих общими свойствами: содержат декарбоксилазу ами- нокислот, амины и способны синтезировать амины in vitro из их предшест- венников; термин часто используется в практической деятельности, хотя в настоящее время представления об этой системе существенно изменились;
Аденозин – рибофуранозиладенин; продукт конденсации аденина и d-рибозы; нуклеозид, один из продуктов гидролиза нуклеиновых кислот и различных адениновых нуклеотидов n 9-β-d-рибофуранозиладенин;
Аланинаминотрансфераза (АлАТ) – фермент (КФ 2.6.1.2), осущест-
вляющий перенос аминогруппы с l-аланина на 2-кетоглютарат или обратную реакцию (с l-глютамата в пируват); D-форма (КФ 2.6.1.21) катализирует сходные реакции с участием D-аланина и D-глутамата;
192
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
Анатоксин – токсин, утративший токсичность, но сохранивший свою антигенную специфичность в результате какого-либо воздействия (например, нейтрализованный формалином токсин) n токсóид;
Антивирусное защитное вещество (интерферон) – белок, продуци-
руемый различными клетками, представленный тремя типами: альфа, бета и гамма. Наибольшее количество интерферона образуется в органах, поражён- ных вирусами; интерферон видоспецифичен;
Антигены – вещества с характерными химическими группировками (антигенные детерминанты), которые воспринимаются организмом как чу- жеродные, индуцируют специфический иммунный ответ, иммунную память, способны специфически взаимодействовать с антителами и сенсибилизиро- ванными лимфоцитами;
Антитела – гаммаглобулины, образующиеся в ответ на введение ан- тигена и обладающие способностью к специфической реакции с этим анти- геном;
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) – фермент (КФ 2.6.1.1), катали-
зирующий перенос аминогруппы с глутаминовой кислоты на щавелево-ук- сусную, образуя α-кетглутаровую кислоту и аспарагиновую кислоту;
Белки теплового шока являются представителями класса молеку- лярных шаперонов с молекулярной массой 70 кДа. В семействе этих протеи- нов выделяют 4 разновидности белка – глюкозорегулируемый, митохондри- ально-эндоплазматический, цитоплазматический конститутивный и цито- плазматический индуцибельный. В нормальных условиях белки теплового шока принимают участие в формировании полипептидов, надмолекулярных белковых структур, способствуют транслокации последних в различные уча- стки клетки, обеспечивают иммунологическую цитопротекцию. При перито- ните, характеризующемся массивной микробной контаминацией, происходит увеличение концентрации белков теплового шока (особенно их индуцибель- ных форм), способствуя диссоциации агрегатов денатурированных белков и их протеолизу, активации каллекриин-кининовой системы, цитокинов и ин- дукции апоптоза. Отмечается прямая зависимость количества белков тепло- вого шока от уровня эндогенной интоксикации (выраженности токсемии);
Брадикинин – нонапептид, производный декапептида (каллидина II, бридикининогена), который синтезируется из α2-глобулина под действием каллекриина; присутствует в крови в неактивной форме; по действию анало- гичен трипсину; один из кининов плазмы, потенциальный вазодилятатор; один из физиологических медиаторов анафилаксии, высвобождается из туч-
ных клеток при взаимодействии последних со специфическим антигеном (аллергеном) n каллидин I n каллидин 9;
Бурсы эквивалент – аналог бурсы Фабрициуса – гипотетический первичный или центральный орган млекопитающих, необходимый для раз- вития и функционирования системы В-лимфоцитов; предполагается, что у
193
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
человека его функцию выполняет червеобразный отросток слепой кишки, лимфоидные образования кишечника и т.д.;
В-лимфоциты являются предшественниками антителообразующих клеток, характеризующиеся многообразием продуцируемых антител. Пред- шественники В-лимфоцитов созревают в центральном органе гуморального иммунитета, затем мигрируют в В-зависимые области периферических им- мунных органов. В дальнейшем, при встрече со специфическим антигеном происходит их дифференцировка на плазмобласты, зрелые и юные плазмо- циты. Зрелые плазмоциты являются клетками, активно продуцирующими ан- титела со скоростью ~ 50000 молекул/час;
β-лактамазы - бактериальные ферменты, способные инактивировать b-лактамные антибиотики. По локализации кодирующих их генов в микроб- ной клетке подразделяются на хромосомные и плазмидные. По субстратной специфичности выделяют пенициллиназы, разрушающие пенициллины; це- фалоспориназы, разрушающие цефалоспорины; β-лактамазы широкого спек- тра действия и β-лактамазы расширенного спектра действия;
β-лактамазы расширенного спектра действия - бактериальные ферменты, вырабатываемые микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (в основном K.pneumoniae, E.coli, реже другими энтеробактериями), способ- ные инактивировать β-лактамные антибиотики различных классов, включая аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), антисинегнойные пени- циллины (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и др.) и цефалоспорины I-IV поколений, кроме цефамицинов (цефокситин, цефоте- тан) и карбапенемов;
β-лактамазы широкого спектра действия - бактериальные фер-
менты, вырабатываемые в основном представителями семейства Enterobacteriaceae и некоторыми неферментирующими бактериями, способ- ные инактивировать пенициллины, включая аминопенициллины (ампицил- лин, амоксициллин), антисинегнойные пенициллины (карбенициллин, пиперациллин и др.), цефалоспорины I и отчасти II (цефаклор) поколений;
Гаммаглобулин человеческий – гаммаглобулин человеческий нор- мальный, иммуноглобулин, стандартный гаммаглобулин – изготавливается из плазмы крови человека или концентрированной плазмы;
Гематокрит (Ht) – процент от объёма образца крови, занятый клет- ками n гематокритное число;
Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) – реакция между антигеном и сенсибилизированными Т-лимфоцитами с последующим (через 24-28 час) развитием аллергического воспаления;
Гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ) – анафилакти-
ческая реакция, возникающая в сенсибилизированном организме (через 10-20 мин) после контакта аллергена со специфическим антителом – иммуноглобу- лином;
194
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
Гистаминолибераторы – вещества, вызывающие освобождение гис- тамина из базофильных гранулоцитов и тучных клеток без участия иммун- ных факторов; к ним относятся различные вещества: токсины (змеиный яд), тканевые экстракты (селезёнки, лимфоузлов), протеолитические ферменты, алкалоиды (кодеин) и др.;
Иммунитет – специфическая биологическая защита, иммунная за- щита – активно или пассивно приобретённая макроорганизмом способность к защите, специфически направленная против иммуногенных факторов; разли- чают клеточный и гуморальный иммунитет;
Иммунитет внутриклеточный – опосредованная репрессором рези- стентность лизогенных бактерий по отношению к профагам;
Иммунитет врождённый – иммунитет, сформировавшийся к мо- менту рождения; различают две формы этого иммунитета: пассивный, обу-
словленный передаваемыми трансплацентарно материнскими иммунными глобулинами, и активный, который формируется в результате перенесенной внутриматочной инфекции;
Иммунитет инфекционный (нестерильный) - состояние, обуслов-
ленное наличием возбудителей заболевания, что препятствует развитию но- вой инфекции – суперинфекции;
Иммунитет местный – обеспечивает защиту покровов и органов че- ловека, непосредственно сообщающихся с внешней средой (мочеполовые ор- ганы, лёгкие, пищеварительный тракт и др.); является частью общего, обу- словленного нормальной микрофлорой, механическими барьерами, лизоци- мом, комплементом, лактоферринами, макрофагами, секреторными имму- ноглобулинами и др.;
Иммунитет противоопухолевый – иммунная реактивность по отно-
шению к опухолевым антигенам; Иммунитет сопутствующий – развивается у опухоленосителей к ме-
тастазам и вторичным опухолям того же типа, что и первичное новообразо- вание;
Иммунитет трансплантационный – изменение состояния иммунной
системы реципиента вследствие трансплантации клеток или ткани от другого индивидуума;
Иммунные часы – оценка регуляторного звена иммунитета (отноше- ние Т-хелперов и Т-супрессоров), имеющая диагностическое значение при различных патологических состояниях. Выделяют 9 типичных ситуаций: 1) умеренное увеличение содержания Т-хелперов и умеренное снижение Т-су- прессоров – характерно для аутоиммунных и аллергических заболеваний; 2) умеренное увеличение уровня Т-супрессоров и умеренное снижение Т-хел- перов – тестирует иммунные состояния; 3) накопление Т-супрессоров и поч- ти полное отсутствие Т-хелперов – встречается при раке; 4) снижение ко- личества Т-хелперов и нормальное содержание Т-супрессоров – патогномо- нично для СПИДа и ассоциированных с ним заболеваний; 5) повышение со-
195