posobie_hirurg_sepsis
.pdf& Хирургический сепсис. Учебное пособие
многом обусловлены включением в его состав миелопептидов различных классов, обладающих направленными миеломодулирующими эффектами (Михайлова А.А., 1999):
∙Миелопептид-1 восстанавливает уровень антителообразования при различных иммуносупрессивных состояниях, повышает су- прессивную активность Т-лимфоцитов (Петров Р.В. и др., 1995), что является особенно ценным при лечении хирургиче- ского сепсиса в начальном периоде заболевания. Эта фракция миелопептида также корригирует дисбаланс CD 4+/CD 8+, ха- рактеризующий заболевание на ранних этапах его развития.
∙Миелопептид-2 восстанавливает активность Т-лимфоцитов (в РТМЛ с фитогемагглютинином), ингибированную разнообраз- ными антигенами, что имеет место в фазе катаболических рас- стройств сепсиса.
∙Миелопептид-3 стимулирует макрофагальный фагоцитоз пу- тём усиления захвата и элиминации бактериальных антигенов.
Миелопид применяется внутривенно (в виде 0,03-0,06%-ного рас- твора), внутримышечно и подкожно (в виде 0,3-0,6%-ного раствора) из рас- чета 0,04-0,06 мг/кг массы тела (в течение 3-6 дней послеоперационного пе- риода) на всех стадиях патологического процесса.
Спленин (Дарница [Украина] или Медпрепараты [Россия])– пептид- ный иммуномодулятор, получаемый из селезёнки животных. Он активирует процессы антителообразования, систему комплемента и фагоцитоз. Исполь- зуется в фазу катаболических расстройств при сепсисе путём внутримышеч- ного введения по 1-2 мл 1-2 раза в сутки в течение 6-10 суток послеопераци- онного периода.
В настоящее время синтезирован также низкомолекулярный иммуно- модулятор из лимфоидных органов животных (лимфоузлов, селезёнки), на- званный «лимфотилином» (Таготин Ю.В. и др., 1999). У экспериментальных животных с моделированной гнойно-септической патологией он оказывает выраженное иммунокорригирующее действие.
4. Препараты цитокинов. В лечении больных хирургическим сепсисом в катаболической фазе заболевания используются препараты цито- кинов (интерферонов, интерлейкинов). Их применение обусловлено подавле- нием в эти периоды болезни цитокиногенеза, снижением активности кле- точно-опосредованных иммунных реакций и прогрессированием энтеральной недостаточности. Используют препараты интерферонов (чаще – γ-интерфе- рон), их индукторы и препараты интерлейкинов.
176
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
Препараты интерферонов и их индукторы. В лечении сепсиса применяются как препараты γ-интерферона, так и их индукторы [последние менее токсичны, образование антител к ним занимает значительный проме- жуток времени, а спектр их действия более разнообразен] (Потапнёв М.П., 1994; Ершов Ф.И., 1996).
В фазу катаболических расстройств при сепсисе индукторы γ-интер- ферона усиливают фагоцитарную активность нейтрофилов за счёт экспрес- сии Fc-рецепторов и интегринов на этих клетках (Печковский Д.В., 1993). Это повышает цитотоксическую и фагоцитарную активность нейтрофилов, способствует внутриклеточной передаче сигналов с активированного рецеп- тора на генетический аппарат [за счёт активации внутриклеточных фермен- тов – протеинкиназы-С, тирозинкиназы; цАМФ-зависимой протеинкиназы] (Новикова В.М., 1995). Указанные протеазы принимают участие в ключевых механизмах клеточной пролиферации и дифференцировки. Высоко эффек- тивно использование γ-ИФ или их индукторов в фазу катаболических рас- стройств при сепсисе в комбинации с пептидными препаратами (имунофа- ном, миелопидом, спленином и др.) за счёт взаимодействия и потенцирова- ния разнонаправленных клеточных механизмов (Т- и В-звеньев иммунитета), а также ингибиции лейкотриенов (в первую очередь, С4).
Ленкинферон. Применяется внутримышечно ежедневно (на курс 4-6 инъекций) в фазу катаболических расстройств.
Амиксин (тилорон) производства ЛЭНС-Фарм (Россия) или Интер- хим (Украина). Является индуктором γ-ИФ, индуцирующим его выработку преимущественно в кишечнике. Используется перорально (при восстановле- нии моторики кишечника) по 0,125-0,25 г (1-2 таблетки) до 4-6 суток после-
операционного периода для нормализации местного иммунного статуса ЖКТ у больных абдоминальным сепсисом с признаками синдрома энтеральной недостаточности II-III степени.
Циклоферон производства Полисан (Россия) – индуктор γ-ИФ, вос- станавливающий его раннюю форму через 2 часа после индукции [с длитель- ностью его выработки преимущественно В-клетками и макрофагами 24 часа] (Ершов Ф.И. и др., 1998). Используется при хирургическом сепсисе (в фазу катаболических расстройств) для активации сетевой межклеточной регуля- ции (через клетки-мишени с помощью вторичных мессенджеров) путём внутривенного (внутримышечного) введения по 2-4 мл 12,5%-ного раствора на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е и 8-е сутки послеоперационного периода (всего 3-5 инъек- ций).
5. Препараты интерлейкинов.
Беталейкин (рекомбинантный ИЛ-1-β человеческий) производства ГосНИИОХТ (Россия). Используется для многофакторной активации меха-
низмов неспецифической иммунорезистентности и адаптивного иммунного ответа при хирургическом сепсисе в фазе катаболических расстройств после адекватного устранения источника заболевания и интоксикации (Симбирцев
177
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
А.С., 1999). Один курс включает 5 внутривенных инфузий препарата в кон- центрации 10-15 мг/кг массы (в зависимости от стадии перитонита) на 2-6-е сутки послеоперационного периода.
Ронколейкин (рекомбинантный ИЛ-2 человека) производства Биотех (Россия). Используется при сепсисе в фазе катаболических расстройств после радикального устранения источника заболевания (Гринёв М.В., 1994; Его- рова В.Н. и др., 1999). Активирует регуляторные механизмы иммуноцитов путём стабилизации гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета. Может сочетаться с назначением других иммуномодуляторов (препаратами тимуса, миелопида, индукторов γ-ИФ и т.д.). Вводится внутривенно капельно (на физиологическом растворе или 5%-ной глюкозе) из расчёта 500000 МЕ/м2 тела больного. При введении препарата (на протяжении 4-6 часов) для пре- дотвращения потери его биологической активности применяется одновре- менная инфузия 10%-ного раствора альбумина (50-100 мл). Повторное вве- дение осуществляется через 2-е суток. На один курс проводится 2-3 внутри- венные инфузии. В особо тяжёлых случаях (клинических признаках сепсиса или эндотоксического шока) препарат может вводиться через день.
6. Ингибиторы синтеза эйкозаноидов, биогенных кининов, системы комплемента, цитокиногенеза. Применяются при хи-
рургическом сепсисе в начальную фазу заболевания с целью подавления по- вышенной продукции медиаторов воспаления (эйкозаноидов, эндотелинов, кининов, цитокинов и т.д.), вызывающих множественные функциональные нарушения в иммунной, нервной и эндокринной системах, приводящих к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Среди препаратов этой
группы особая роль отводится нестероидным противовоспалительным препаратам. Последние, за счёт подавления активности второго изофер- мента циклооксигеназы (ЦОГ-2), участвующего в индуцированном синтезе простагландинов, способствуют уменьшению интенсивности воспалитель- ных и деструктивных процессов в организме.
К селективным ингибиторам ЦОГ-2 первого поколения относятся:
Мелоксикам (мовалис) производства Boehringer Ingelheim International (Германия) и нимесулид (месулид) производства Sanofi-Synthélabo (Франция). Применение данных препаратов при хирургическом сепсисе спо- собствует целенаправленной (селективной) ингибиции простагландинов (в первую очередь, Е2), уменьшению концентрации супероксидных анионов фактора активации тромбоцитов, ФНО-α, подавляет активность ряда протеаз
исубстанции Р.
Внастоящее время созданы высоко селективные ингибиторы ЦОГ-2 второго поколения – МК-966 и целекоксиб, превосходящие по своей актив- ности выше названные, при минимуме побочных эффектов.
7. Синтетические иммуномодуляторы нового поколе-
ния.
178
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
Полиоксидоний производства Иммафарма (Россия) – сополимер эти- ленпиперазина и бромида. Является синтетическим иммуномодулятором но- вого поколения, полиэлектролитом, воздействующим преимущественно на макрофаги и В-лимфоциты путём повышения кооперации иммуноцитов че- рез IR-антигены. Быстро распадается и выводится из организма. Наделён также детоксицирующими свойствами. Хорошо комбинируется с другими иммуномодуляторами. Используется при сепсисе в фазе катаболических рас- стройств путём внутривенного введения 6-10 мл 0,0001%-ного раствора один раз в сутки на протяжении 6-10 дней.
8. Иммуномодуляторы бактериального происхождения.
Эта группа препаратов представлена компонентами (лекарственными фор- мами) клеточных мембран, содержащих микробные антигены, включая про- теогликаны. Последние задействуют механизмы естественной иммунорези- стентности и адаптивного ответа с активацией макрофагов, нейтрофилов, NK- и эндотелиальных клеток. Эти вещества применяются в комплексном лечении хирургического сепсиса в фазе катаболических расстройств для ак- тивации иммунной защиты.
Ликопид производства Института биоорганической химии РАН (Рос- сия) – синтетический аналог бактериальных протеогликанов. Воздействует на макрофаги с повышением их функциональной активности, усилением синтеза цитокинов и активацией других иммунокомпетентных клеток. Он способствует экспрессии молекул гистосовместимости (в том числе и II клас- са) и молекул адгезии. Проявляет выраженные иммунокорригирующие свой- ства при сепсисе в фазе катаболических расстройств с тенденцией к нормали- зации изменённых показателей. В раннем послеоперационном периоде (по- сле восстановления перистальтики) этот препарат назначается per os по 5-10 мг/сутки на протяжении 6-8 дней.
Нуклеинат натрия – иммуномодулятор российского производства многокомпонентного действия, полученный в результате ферментного гид- ролиза дрожжей (гидролиза дрожжевой РНК). Включает пуриновые и пири- мидиновые нуклеотиды. Воздействует на макрофаги с их последующей кас- кадной активацией. Хорошо сочетается с рядом других иммуномодуляторов, потенцируя их эффект (Земсков А.М. и др., 1994). При сепсисе в фазе ката- болических расстройств препарат применяется (после восстановления мото- рики кишечника) по 0,9-1,0 г/сутки в три приёма на протяжении 3-х суток послеоперационного периода. После трёхдневного перерыва показаны ещё 2- 3 подобных курса до нормализации иммунологических показателей.
179
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
Приложение 8
СХЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЕДУЩЕЙ К РАЗВИТИЮ СЕПСИСА (ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ: 5-Й РАЗДЕЛ «ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА», СОСТАВЛЕННЫЙ СОВЕТОМ ЭКСПЕРТОВ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ПОД ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВОМ ПРОФ. Ю.Б. БЕЛОУСОВА. –МОСКВА,
2000)
Заболевание, способствующее раз- |
Схемы антибактериальной тера- |
витию хирургического сепсиса |
пии |
1 |
2 |
Инфекции дыхательных путей |
|
|
У пациентов старше 60-ти лет и/или |
|
сопутствующими заболеваниями: |
|
Амоксициллин/клавуланат + макро- |
|
лид; |
|
Цефалоспорин II-III поколения + |
|
макролид. |
|
Клинически крайне тяжёлые пневмо- |
|
нии независимо от возраста: |
|
Бензилпенициллин + макролид па- |
|
рентерально1; |
|
Цефотаксим или цефтриаксон + мак- |
Пневмонии (в том числе, и послеопе- |
ролид парентерально1; |
рационные) |
Фторхинолон. |
|
При легионеллёзной пневмонии це- |
|
лесообразно присоединение рифам- |
|
пицина; длительность антибактери- |
|
альной пневмонии до 21 суток. |
|
При госпитальной (нозокомиальной) |
|
пневмонии: |
|
А. У больных без факторов риска и |
|
ранние вентилятор-ассоциированные |
|
пневмонии, возникшие у больных в |
180
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
|
|
Продолжение приложения 8 |
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
|
|
отделении интенсивной терапии в |
|
|
|
первые 4 суток - |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат или ампи- |
|
|
|
циллин/сульбактам + аминоглико- |
|
|
|
зид2; |
|
|
|
Цефалоспорин II поколения + ами- |
|
|
|
ногликозид; |
|
|
|
Цефалоспорин III поколения; |
|
|
|
Фторхинолон. |
|
|
|
Б. В отделениях общего профиля при |
|
|
Пневмонии (в том числе, и послеопе- |
наличии факторов риска и поздние |
|
|
рационные) |
вентилятор-ассоциированные пнев- |
|
|
|
монии в отделении интенсивной те- |
|
|
|
рапии позднее 4 суток – |
|
|
|
Цефалоспорин III-IV поколения + |
|
|
|
аминогликозид2; |
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат или пипе- |
|
|
|
рациллин/тазобактам + аминоглико- |
|
|
|
зид2; |
|
|
|
Фторхинолон; |
|
|
|
Имипенем или меронем. |
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат или ампи- |
|
|
|
циллин/сульбактам; |
|
|
Абсцедирующая пневмония |
Линкосамид3 + цефалоспорин II-III |
|
|
|
поколения (или фторхинолон); |
|
|
|
Имипенем или меронем. |
|
|
Инфекции ЛОР-органов и полости рта |
|
|
|
|
Феноксиметилпенициллин; |
|
|
|
Пероральный цефалоспорин II поко- |
|
|
|
ления; |
|
|
Тонзиллит |
Макролид. |
|
|
|
При инфекциях, вызванных β-гемо- |
|
|
|
литическим стрептококком. Рекомен- |
|
|
|
дуется курс антибактериальной тера- |
|
|
|
пии 10 дней. |
|
|
Острый средний отит |
Амоксициллин (или ампициллин)4; |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат; |
|
|
|
Цефуроксим аксетил; |
|
|
|
Цефтриаксон. |
|
|
|
|
|
|
181 |
|
|
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
|
|
Продолжение приложения 8 |
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
|
|
Амоксициллин; |
|
|
Синусит |
Амоксициллин/клавуланат; |
|
|
|
Пероральный цефалоспорин II поко- |
|
|
|
ления. |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат или ампи- |
|
|
Эпиглоттит |
циллин/сульбактам; |
|
|
|
Цефотаксим или цефтриаксон. |
|
|
|
Амоксициллин; |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат; |
|
|
Инфекции полости рта |
Эритромицин; |
|
|
|
Спирамицин; |
|
|
|
Линкозамид; |
|
|
|
Доксициклин. |
|
|
Инфекции мочеполовой системы |
|
|
|
|
Фторхинолон; |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат или ампи- |
|
|
|
циллин/сульбактам; |
|
|
Острый пиелонефрит и обострение |
Пероральный цефалоспорин II-III по- |
|
|
хронического пиелонефрита |
коления; |
|
|
|
Ко-тримоксазол; |
|
|
|
Ампициллин + аминогликозид; |
|
|
|
Длительность терапии не менее 14 |
|
|
|
дней. |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат; |
|
|
|
Норфлоксацин; |
|
|
Острый цистит |
Ко-тримоксазол; |
|
|
|
Нитрофурантоин; |
|
|
|
3-дневные курсы, при наличии фак- |
|
|
|
торов риска – 7-дневные. |
|
|
|
Амоксициллин или ампициллин; |
|
|
Инфекции мочевыводящих путей у |
Пероральный цефалоспорин II-III по- |
|
|
беременных |
коления; |
|
|
|
Ко-тримоксазол; |
|
|
|
Нитрофурантоин. |
|
|
|
Ко-тримоксазол; |
|
|
Простатит |
Ципрофлоксацин или норфлоксацин; |
|
|
|
Доксациклин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
182 |
|
|
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
|
|
Продолжение приложения 8 |
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
|
Инфекции половых |
органов и малого таза |
|
|
Воспалительные заболевания малого |
При нетяжёлом течении – антибио- |
|
|
таза (эндометрит, сальпингит, тубо- |
тики внутрь. |
|
|
овариальный абсцесс и др.) |
Амоксициллин/клавуланат + докси- |
|
|
|
циклин; |
|
|
|
Доксициклин (или эритромицин) + |
|
|
|
метронидазол; |
|
|
|
Фторхинолон + линкосамид (или |
|
|
|
макролид); |
|
|
|
Цефалоспорины III-IV поколения + |
|
|
|
доксициклин (или макролид); |
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат или пипе- |
|
|
|
рациллин/тазобактам + доксициклин |
|
|
|
(или макролид); |
|
|
|
Гентамицин + линкозамид; |
|
|
|
Имипенем или меронем + доксицик- |
|
|
|
лин (или макролид). |
|
|
Инфекции кожи и мягких тканей |
|
|
|
|
Оксациллин; |
|
|
|
Цефалексин или цефадроксил; |
|
|
|
При аллергии к β-лактамам – |
|
|
|
Линкозамид; |
|
|
Фурункулы/карбункулы |
Эритромицин. |
|
|
|
Системная антибактериальная тера- |
|
|
|
пия показана при наличии множест- |
|
|
|
венных очагов, при локализации на |
|
|
|
лице, у пациентов с иммунодефици- |
|
|
|
том. |
|
|
Импетиго |
А. При ограниченном процессе – |
|
|
|
Эритромицин местно. |
|
|
|
Б. При распространённом процессе – |
|
|
|
Оксациллин, цефалексин, цефадрок- |
|
|
|
сил или эритромицин внутрь. |
|
|
|
Феноксиметилпенициллин или бен- |
|
|
|
зилпенициллин; |
|
|
Рожистое воспаление |
Макролид; |
|
|
|
Цефалоспорин I-II поколения. |
|
|
|
При флегмонозной и некротической |
|
|
|
|
|
|
183 |
|
|
& Хирургический сепсис. Учебное пособие
|
|
Продолжение приложения 8 |
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
|
|
формах |
|
|
|
Амоксациллин/клавуланат или пипе- |
|
|
|
рациллин/тазобактам; |
|
|
|
Цефалоспорин II-IV поколения + |
|
|
Рожистое воспаление |
линкосамид; |
|
|
|
Имипенем или меронем; |
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат или пипе- |
|
|
|
рациллин/тазобактам + доксициклин |
|
|
|
(или макролид). |
|
|
Целлюлит |
Амоксациллин/клавуланат; |
|
|
|
Эритромицин. |
|
|
|
А. При ограниченном поражении – |
|
|
|
Амоксациллин/клавуланат или ампи- |
|
|
|
циллин/сульбактам; |
|
|
|
Фторхинолон + линкозамид (или |
|
|
|
метронидазол); |
|
|
|
Б. При тяжёлом поражении (в т.ч. при |
|
|
Диабетическая стопа |
сепсисе или бактериемии) – |
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат или пипе- |
|
|
|
рациллин/сульбактам; |
|
|
|
Имипенем или меронем; |
|
|
|
Фторхинолон + линкозамид; |
|
|
|
Цефалоспорин II поколения + ами- |
|
|
|
ногликозид + метронидазол; |
|
|
|
Цефалоспорин III-IV поколения + |
|
|
|
метронидазол. |
|
|
|
После операций на ЖКТ и малом тазу |
|
|
|
– |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат или ампи- |
|
|
|
циллин/сульбактам + аминогликозид; |
|
|
Послеоперационная раневая инфек- |
Тикарциллин/клавуланат или пипе- |
|
|
ция (без клинических признаков сеп- |
рациллин/тазобактам; |
|
|
сиса) |
Линкозамид + аминогликозид; |
|
|
|
Цефалоспорин III-IV поколения + |
|
|
|
метронидазол; |
|
|
|
Фторхинолон + метронидазол; |
|
|
|
Имипенем или меронем. |
|
|
|
После других операций – |
|
|
|
Цефалоспорин I-II поколения + |
|
|
|
|
|
|
184 |
|
|
|
& |
Хирургический сепсис. Учебное пособие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение приложения 8 |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
|
|
|
аминогликозид; |
|
|
Послеоперационная |
раневая инфек- |
Цефалоспорин III-IV поколения; |
|
|
ция (без клинических признаков сеп- |
Ампициллин/сульбактам или амок- |
|
|
|
сиса) |
|
сициллин/клавуланат; |
|
|
|
|
Фторхинолон; |
|
|
|
|
Имипенем или меронем. |
|
|
|
Интраабдоминальные инфекции |
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат или ампи- |
|
|
|
|
циллин/сульбактам + аминогликозид; |
|
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат или пипе- |
|
|
|
|
рациллин/тазобактам; |
|
|
Перитонит |
|
Цефалоспорин I-II поколения + ген- |
|
|
|
|
тамицин + метронидазол; |
|
|
|
|
Цефалоспорин III-IV поколения + |
|
|
|
|
метронидазол; |
|
|
|
|
Линкозамид + аминогликозид; |
|
|
|
|
Фторхинолон + метронидазол; |
|
|
|
|
Имипенем или меронем. |
|
|
Перитонит при перитонеальном диа- |
Ванкомицин или тейкопланин5 - ами- |
|
|
|
лизе |
|
ногликозид (или цефтазидим или ци- |
|
|
|
|
профлоксацин). |
|
|
Холецистит/холангит |
Ампициллин/сульбактам или амокса- |
|
|
|
|
|
циллин/клавуланат + аминогликозод; |
|
|
|
|
Фторхинолон + метронидазол; |
|
|
|
|
Цефоперазон + метронидазол; |
|
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат или пипе- |
|
|
|
|
рациллин/тазобактам + аминоглико- |
|
|
|
|
зид. |
|
|
Панкреонекроз, |
панкреатогенные |
Имипенем или меронем; |
|
|
гнойные процессы |
в забрюшинной |
Цефалоспорин III-IV поколения + |
|
|
клетчатке и брюшной полости |
аминогликозид; |
|
|
|
|
|
Фторхинолон + метронидазол; |
|
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат или пипе- |
|
|
|
|
рациллин/тазобактам + аминоглико- |
|
|
|
|
зид. |
|
|
|
Инфекции костей и суставов |
|
|
|
|
|
Оксациллин + аминогликозид; |
|
|
|
|
Цефазолин + аминогликозид; |
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат или. |
|
|
|
|
|
|
|
185 |
|
|
|