55.Осмотр области поясницы, пальпация и перкуссия почек и мочевого пузыря. Диагностическое значение выявленных изменений.

Осмотр области почек и мочевого пузыря

Можно обнаружить:

1. сглаживание соответствующей половины поясницы;

2. выбухание в надлобковой области при большом количестве мочи в мочевом пузыре.

Пальпация почек и мочевого пузыря

Пальпируются почки бимануально.

Почки можно пропальпировать при:

• увеличении;

• подвижные, смещаемые.

При пальпации определяется:

• подвижность;

• опущение;

• смещение;

• величина;

• консистенция;

• болезненность.

Мочевой пузырь пальпируется в надлобковой области только при задержке мочи.

Перкуссия почек включает определение:

• симптома Пастернацкого;

• симптома «поколачивания».

Перкуссия мочевого пузыря:

- выявление притупления в надлобковой области при переполненном мочевом пузыре.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Анализ крови:

В общем анализе крови можно обнаружить:

- лейкоцитоз;

-лейкопению;

-анемию;

При биохимическом исследовании крови можно обнаружить:

- повышение СРБ;

- повышение уровня фибриногена;

- повышение общего белка;

- увеличение или снижение содержания К+ и Nа+

Оценка функционального состояния почек.

Остаточный азот - суммарное количество безбелковых азотистых соединений, остающихся в крови после осаждения белка. В норме 14,3-28,6 ммоль/л.

Мочевина - синтезируется в печени из аммиака. В норме 2,5-8,3 ммоль/л.

Креатинин – норма до 0,088 ммоль/л, не зависит от экстраренальных причин.

Оценка концентрационной функции почек:

Проба Зимницкого – собирают 8 порций мочи в течение суток, определяют суточный, ночной и дневной диурез, относительную плотность мочи.

Проба Реберга-Тареева - определение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.

Канальцевая реабсорбция отражает суммарную концентрацию в проксимальных и дистальных отделах канальцев.

Общий анализ мочи

Оценивают:

1. цвет мочи;

2. мутность или прозрачность;

3. pH мочи;

4. удельный вес мочи;

5. белок;

6. сахар;

7. микроскопия осадка, в который входят:

• лейкоциты;

• эритроциты;

• бактерии;

• соли;

• цилиндры (гиалиновые, зернистые, восковидные).

56.Нефротический синдром, определение, этиология, патогенез ведущих клинических проявлений, лабораторная и инструментальная диагностика.

Нефротический синдром (НС) – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий отеки вплоть до анасарки, массивную протеинурию, нарушения белково-липидного и электролитного обменов.

Патогенез НС

 В основе формирования НС лежит значительная потеря белка с мочой вследствие иммунного повреждения базальной мембраны клубочков почек – массивная клубочковая протеинурия, чаще селективная;

 отёк почек и нарушения лимфооттока из-за “белковой блокады” приводят к нарушению реабсорбции белка в проксимальных отделах канальцев, присоединяется канальцевая протеинурия;

 большие потери белка с мочой ведут к гипопротеинемии, сопровождающейся снижением онкотического давления плазмы крови;

 транссудация жидкости из сосудистого русла – отеки, гидроторакс, асцит;

 снижение объема циркулирующей плазмы вызывает гипоперфузию почек, что сопровождается активацией РААС с задержкой натрия и воды;

 снижение онкотического давления плазмы приводит повышению выработки антидиуретического гормона и реабсорбции жидкости в канальцах;

 реабсорбируемая жидкость не удерживается в сосудистом русле из-за низкого онкотического давления плазмы крови и поступает в ткани;

 гипопротеинемия ведет к компенсаторному повышению синтеза высокомолекулярных соединений – липопротеидов (гиперлипидемия);

 электролитные нарушения – усиливается экскреция ионов калия и натрия в канальцах, что приводит к гипокалиемии, гипонатриемии. НС может развиться при гломерулонефрите и амилоидозе почек.

Клинические проявления НС

Жалобы:

 Отеки. Особенности нефротических отёков:

- появляются постепенно, медленно нарастают и медленно исчезают;

- подвижны, легко смещаются при перемене положения тела;

- рыхлые, мягкие, оставляют глубокую ямку после надавливания.

• Одышка – как правило, инспираторная, обусловлена снижением дыхательной поверхности при развитии гидроторакса.

 Боли в животе, тошнота, рвота, беспричинные поносы вследствие накопления жидкости в брюшной полости; венозного полнокровия ЖКТ; развития гипокалиемии.

 Мышечная слабость, адинамия, сердцебиение – вследствие гипокалиемии;

 Боли в костях, судороги – при гипокальциемии.

Данные объективного исследования:

 вынужденное положение - сидя из-за одышки;

 кожа бледная;

 нефротические отеки;

 тахисфигмия, тахикардия;

 асцит, гепатомегалия.

Особенность гепатомегалии при НС:

 выраженность ее пропорциональна выраженность отеков (при сердечной недостаточности гепатомегалия более выражена, чем отеки);

 край закруглен, плотно-эластичной консистенции, умеренно болезнен.

Лабораторно-инструментальная диагностика НС:

 Общий анализ крови:

- анемия;

- значительное повышение СОЭ – до 70-80 мм/ч (обусловлено диспротеинемией, преобладанием грубодисперсных белков).

 Общий анализ мочи:

- высокая относительная плотность – 1030-1040;

- массивная протеинурия;

- гиалиновые цилиндры в большом количестве.

 Биохимический анализ крови:

- гипокалиемия, гипокальциемия;

- снижение уровня общего белка, альбуминов;

- повышение уровня холестерина, b-липопротеинов.

 ЭКГ:

- тахикардия,

- экстрасистолия,

- признаки гипокалиемии.

 R- графия органов грудной клетки:

- гидроторакс.