8

Частная онкология

С позиций практики, цель которой - действия, основанные на зна­ниях, логично рассматривать специальные вопросы клинической онко­логии с применением метода дедукции - от общих закономерностей роста и распространения злокачественных опухолей, развития опорных симптомов к частным их проявлениям и конкретным путям выявления.

5.6. Ободочная кишка и прямая кишка

Рак прямой кишки и рак ободочной кишки (РПК и РОК) зани­мают ведущие позиции в структуре онкологической заболеваемо­сти в странах Западной Европы и Северной Америки в последние десятилетия. В Восточной Европе его распространенность средняя, а среди населения Африки и Азии отмечается низкая заболевае­мость. Показатели частоты рака ободочной кишки и прямой кишки коррелируют. Мужчины подвержены этому заболеванию несколь­ко больше, особенно раку прямой кишки. В странах СНГ почти по­всеместно наблюдается повышение частоты встречаемости этого вида злокачественной опухоли. В России ежегодно регистрируется 16 и 13 новых случаев рака ободочной кишки и прямой кишки соответственно на каждые 100000 населения. Запущенные случаи со­ставляют более 60%.

Целевые установки

Знать:

1. Факторы риска развития рака ободочной кишки и прямой кишки.

2. Группы риска и наследствен­ные синдромы.

3. Кинетику роста рака ободочной кишки и прямой кишки.

Убедиться:

1. В длительности развития клини­ческих симптомов.

2. В различии опорных симптомов рака правой и левой половин обо­дочной кишки, надампулярного, ампулярного и анального отделов прямой кишки.

Уметь:

1. Уточнять жалобы и устанавливать «маршрут» заболевания.

2. Провести осмотр живота и паль­цевое исследование прямой киш­ки.

Этиология

Эпидемиологическими исследованиями в большинстве разви­тых стран установлена тесная корреляционная связь увеличения за­болеваемости с тремя основными факторами:

• с увеличением употребления в пищу животных жиров и бел­ков. Известно, что продукты распада белков могут быть ма­териалом для кишечного синтеза N-нитрозаминов и других метаболитов, обладающих канцерогенной активностью;

• со снижением употребления в пищу волокнистой клетчатки. Чрезмерная очистка углеводов приводит к снижению массы невсасываемой целлюлозы, являющейся своего рода адсор­бентом для экзогенных и эндогенных канцерогенов; удлиня­ется время пассажа по кишечнику;

• с менее подвижным образом жизни современного человека, что также ведет к замедлению пассажа по кишечнику.

Патогенетическая цепь представляется логичной: повышенное потребление животных жиров и белков влияет на состав кишечной флоры, которая интенсивно разрушает стероиды, желчные кисло­ты, образуя при этом канцерогенные и коканцерогенные соедине­ния, рафинированные углеводы, при этом создаются условия для контакта канцерогенных агентов со слизистой при замедленном пассаже по кишечнику и уменьшении объема кала.

Вместе с тем, для коренных жителей Средней Азии и Казах­стана мясные продукты являются доминирующими в рационе пита­ния, однако до последнего времени повышенной частоты рака этих локализаций там не наблюдалось. По-видимому, имеют значение разновидности животных белков и жиров.

Профилактика

Основывается на эпидемиологических и экспериментальных данных. Некоторые авторы рекомендуют увеличивать потребление волокнистой пищи и овощей, снижая потребление мяса и живот­ных жиров. Однако необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

В ряде стран в районах с высоким риском рака толстой кишки организованы массовые скрининговые исследования с проведени­ем анализов кала на скрытую кровь (гемокульттест, ВМ-колонтест и др.), но результаты их еще недостаточно презентабельны.

Патологическая анатомия

Более 50% опухолей толстой кишки локализуются в прямой кишке, 20% - в сигмовидном отделе, тогда как правая половина толстой кишки поражается в 15% случаев, поперечная - в 6-8%, нисходящая - в 6-7% случаев. Рак анального канала составляет лишь 1%.

Клиническая классификация рака ободочной кишки и пря­мой кишки по TNM:

Т_х - первичная опухоль не может быть оценена.

T_is - карцинома на месте.

Т1 - карцинома с инвазией подслизистого слоя.

Т₂ - опухоль с инвазией собственного мышечного слоя.

Т₃ - опухоль с прорастанием всех слоев и/или распространя­ющаяся на соседние структуры.

Т₄ - опухоль с перфорацией стенки и образованием свищей, включая другие сегменты кишечника.

Р - гистопатологические критерии (глубина инвазии).

P1 - опухоль инфильтрирует только слизистую.

Р₂ - опухоль инфильтрирует подслизистый слой.

Рз - опухоль прорастает мышечный слой.

Р₄ - поражение серозной оболочки и соседних структур.

Рис. 18. Категории Ti-T₄ при раке толстой кишки.

Опухоли толстой кишки - это обычно аденокарциномы в виде полиповидных образований значительной массы, состоящие из рыхлой кровоточащей ткани или кратера с плотными краями. Са­мой распространенной опухолью червеобразного отростка является карциноидная, реже это аденокарцинома либо доброкачественное мукоцеле. Последняя опухоль может имплантировать по брюшине, рецидивировать и вести себя как злокачественная, превращаясь в псевдомиксому. Рак анального канала в большинстве случаев явля­ется эпидермоидным (плоскоклеточным).