Основы психосоматики (Кулаков С.А, 2003)

Клинико-

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Д ля диагностики психосоматических расстройств необходимо выявить соматическое расстройство и вызвавшие его психологические факторы . Сомати­ ческое состояние пациента должно быть отмечено выраженным органическим нарушением либо воз­ м о ж н ы м для идентификации патофизиологическим процессом .

В психологической диагностике решаются вопро­ сы диагностики, общие для всех сфер диагностики; кроме того, в исследовании психосоматического рас­ стройства решаются частные проблемы, например исследование уровня организации личности и выяв­ ление ведущего аффекта в объектных отношениях.

Клинико-психологическая диагностика выполняет следующие функции: описание (жалобы), классифи­ кация, объяснения, прогноз, оценка, которые могут относиться как к отдельным индивидам, так и меж­ личностным системам (семья, микросоциальное ок­ ружение) и имеют значение для исследования и по­ следующих вмешательств.

В описании определяется проблема (проблемы) или расстройство (расстройства) индивида или межлично­ стной системы, а также тип, выраженность и т. д. этих проблем или расстройств. Предъявленные жалобы фиксируются, начиная с описания имеющихся симп­ томов, словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. При этом в клинической практике приходится переводить слова пациентов на профессиональный язык диагностики. Предъявленная

11

Нейродермит -

психосоматичес­ кое кожное забо­ левание, сопро­ вождаемое силь­ ным зудом

Основы психосоматики

жалоба — это платформа, на которой базируется даль­ нейшая оценка:

•представление жалоб в понимании инициатора об­ ращения, реакция пациента/семьи на обращение;

•определение пациентом/семьей их жалоб (оценка по степени важности);

•прогноз жизни пациента/семьи, когда проблема перестанет их беспокоить;

Оситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего или реже всего возникают;

Пспособы, которыми пациент вовлекается в проблему;

Оустановки в отношении проблемы;

•интеракции вокруг проблемы;

•«социокультурная поддержка» проблемы;

•контекст предъявляемых жалоб.

При анализе жалоб учитываются следующие параметры:

•субъективные проявления болезни, которые беспоко­ ят пациента или родителя в момент беседы со специа­ листом. Например головные боли или манкирование учебой;

•проявления болезни, которые на момент беседы со спе­ циалистом отсутствуют, но более или менее регулярно возникают в течение дня, недели или месяца. Напри­ мер ночные страхи, возникающие один раз в месяц;

•симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (обострение нейро­ дермита после критики матери).

Молодых специалистов в области психического здо­ ровья иногда смущает то обстоятельство, что указан­ ные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого — исто­ рии как таковой, но, тем не менее, их следует учиты­ вать при формировании раздела «Жалобы», поскольку это позволяет на самом раннем этапе интервыоирова-

12

KAUHUKO-психологическая дшипостика

ния получить максимально цельную картину расстрой­ ства. Симптомы, фигурировавшие в «жалобах», выст­ раиваются в хронологическом порядке, поскольку жа­ лобы рассматриваются в динамике. Итак, в разделе «Жалобы» отражаются беспокоящие пациента прояв­ ления заболевания безотносительно их взаимного раз­ вития во времени, а значит, некоторая статистическая картина болезни, в то время как в «Истории развития» описывается (а следовательно, и выясняется при оп­ росе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика психосоматического расстройства.

Контекст предъявляемых жалоб включает ситуа­ ции, в которых основная проблема возникает наибо­ лее часто. Этот раздел дает нам информацию об интеракционных аспектах проблемы и открывает возмож­ ности поиска ресурсов.

Гипотеза появления проблемы, предложенная па­ циентом или членами его семьи, выявляет внутрисе­ мейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения про­ блемы. (Например, заболевание Юрия (см. учебный пример № 9) обостряется чаще всего тогда, когда жена усиливает над ним контроль: не дает ему возможнос­ ти общаться с друзьями, постоянно везде его сопро­ вождает). Такой порядок описания не позволит про­ пустить и явления коморбидности.

Н а о с н о в а н и и с и м п т о м о в з а б о л е в а н и я м о ж н о строить первичные гипотезы появления проблем па­ циента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов:

• невротический симптом или поведенческая про­ блема сами по себе диагнозом не являются, так как могут сочетаться с другими симптомами и слу­ жить п р о я в л е н и я м и любого психиатрического синдрома;

• проблемы зависимости (алкоголь, наркотики, ле­ карства) могут играть определенную роль в возник­ новении эмоциональных и поведенческих рас­ стройств у детей и подростков;

13

Основы психосоматики

• резидуальные симптомы общего расстройства раз­ вития, а также специфические расстройства раз­ вития могут проявляться в виде невротических или поведенческих расстройств, для отличия от послед­ них их именуют неврозоподобными;

• особенности темперамента и л и ч н о с т н ы е рас­ стройства вносят своеобразие в клиническую кар­ тину и могут в значительной степени объяснять интенсивность расстройства и его постоянство;

Пповеденческие проблемы, синдром дефицита вни­ мания и разнообразные специфические жалобы (тики, заикание и т. д.) могут появляться изолиро­ ванно, быть симптомами отдельного психическо­ го расстройства или отражать коморбидность;

• проблемы адаптации-дезадаптации могут встре­ чаться при всевозможных обстоятельствах. Они могут быть следствием как легких, так и серьезных клинико-психопатологических расстройств, могут служить проявлением психосоматического, лично­ стного или эндогенного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными от­ ношениями пациента, его экосистемой, а не толь­ ко с самим пациентом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ-10

«Классические» психосоматические заболева­ ния, согласно новым классификационным критери­ ям, диагностируются прежде всего как органичес­ кие болезни. Если психологическим процессам при­ дается существенное значение в в о з н и к н о в е н и и и

поддержании этих болезней, то в качестве дополни­ тельного психического диагноза в М К Б - 1 0 приме­ няется код F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезня­ ми, к л а с с и ф и ц и р о в а н н ы м и в других рубриках). В

14

Клиника-психологическая диагностика

0 5 М - 1 У д л я этого существует код 316 (специфичес­ кие психические факторы, влияющие на соматичес­ кое заболевание) .

Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих | странах. Многие психологи и психотерапевты находят I \ МКБ-10 ограниченным для использования при анализе I

психосоматических проблем и планировании
I психотерапии. Тем не менее диагноз дисциплинирует	|
\ мышление специалиста, предохраняет от ошибок при	I
назначении методов психотерапии.	|

Цель классификации — упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категориям более высокого уровня. В медицине важно классифициро­ вать не только признаки, но и индивидов по типу диаг­ нозов.

Со времени выделения Кулленом неврозов эти расстройства о п и с ы в а л и с ь в рамках психических нарушений, протекающих с вегетативными стигма­ м и . П о з д н е е стала выделяться группа н е в р о з о в , т е р м и н о л о г и ч е с к о е о б о з н а ч е н и е к о т о р ы х б ы л о различно: вегетативные, висцеровегетативные, си­ стемные неврозы; нейроциркуляторная, вегетососудистая дистония . В международной классификации болезней (10-й пересмотр), принятой ВОЗ в 1992 г.

и переведенной на русский я з ы к в 1994, эти	нару­
ш е н и я о т н е с е н ы к классу « с о м а т о ф о р м н ы х	рас­
стройств».

В дискуссии вокруг новейших систем классифика­ ции встречается несколько основных понятий, кото­ рые подходят для М К Б и D S M . Ниже приведены ва­ рианты соматоформных расстройств двух наиболее ведущих классификационных систем мира.

15

Основы психосоматики

Соматоформные расстройства по DSM-IV

скодировками по МКБ-10

•Соматизированное расстройство (F45.0)

•Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1)

•Конверсионное расстройство (F44.xx)

•Соматоформное болевое расстройство (F45.4)

•Ипохондрия (F45.2)

•Дисморфофобическое расстройство (F45.2)

•Соматоформное расстройство неуточненное (F45.9)

Классификационная система МКБ-10, в отличие от американской классификационной системы DSM-IV, различает диссоциативные (конверсионные) (F44)

исоматоформные расстройства. Признаком диссоци­ ативного (конверсионного) расстройства, так же, как

ив DSM-IV, является наличие «псевдоневрологичес­ ких симптомов».

Остановимся подробнее на их характеристиках.

Конверсионное расстройство

Конверсия — трансформация эмоциональных нарушений в дви­ гательные, сенсор­ ные и вегетативные эквиваленты

Конверсионные расстройства традиционно пони­ мают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Эти симптомы

вотечественной психиатрии рассматривались ранее

врамках истерического невроза. Часто подобные со­ стояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В дет­ ском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагности­ руемых расстройств. В отличие от других психосома­ тических нарушений, конверсионные расстройства у

16

K / i и н и к о - п ы х о л о г и ч е с к ан диагностика

детей имеют одинаковое распространение среди обо­ их полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический кон­ фликт от осознания и тем самым оберегать от возмож­ ных воздействий на него.

Необходимо подчеркнуть, что чем больше в обще­ стве, в средствах массовой информации, в произве­ дениях современной культуры говорят о механизме к о н в е р с и и и истерии, тем м е н ь ш е эти с и м п т о м ы встречаются. С конверсионного симптома как бы сни­ мается завеса тайны, необходимая для процесса сим­ вол ообразования. Например, во время Первой миро­ вой войны самым частым психосоматическим нару­ шением был тремор — невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожание практически не встречалось, а самым частым психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия на­ пряжения.

Спустя столетие в невротической симптоматике на первый план выступают сомато-вегетативные рас­ стройства и их личностная переработка. Особенно наглядно п р о ц е с с «соматизации» н е в р о т и ч е с к и х расстройств заметен на симптоматике истерии. По­ блекла ее яркая психопатологическая окраска, кли­ нической редкостью стали большие истерические

п р и п а д к и и другие я р к о	в ы р а ж е н н ы е	с и м п т о м ы .
Преобладающей ф о р м о й	истерических	п а р о к с и з -

мальных состояний стали своеобразные вегетативнососудистые кризы типа «сердечных приступов». В то же время некоторые авторы, основываясь на опыте работы в неврологической клинике, указывают на все еще большую частоту псевдоневрологических рас­ стройств при истерии.

Ранее считалось, что конверсия — это скорее «жен­ ская» форма патологической защиты от конфликта, в то время как для мужчин характерен скорее ипохон­ дрический способ защиты. Между тем клинические

17

Основы психосоматики

данные последних лет показывают, что у мужчин они также встречаются.

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕРJfcJ	Андрей Ю., 40 лет

Неоднократно был госпитализирован в неврологическую клини­ ку по поводу затяжного радикулита с выраженным болевым син­ дромом и нарушением чувствительности. При случайном посе­ щении психотерапевтической группы родителей подростков во время психодраматической постановки его сна удалось выяснить, что он служил в Афганистане, долгие годы медленно продвигал­ ся по карьерной лестнице, терпел самодурство начальника и в течение многих лет не позволял себе проявлять страх и гнев. Столкнувшись с тревожащей его ситуацией во время психодра­ мы, он не хотел вставать после завершения проигрывания своего сна (возник функциональный паралич) и издавал стон. Применив прием вербального отражения и усиления его звуков, удалось вызвать у мужчины крик: эмоцию страха он долгие годы «прес­ совал» в бессознательном. После проведения психотерапии в течение двух последующих лет неврологической симптоматики не наблюдалось.

Теоретики психодинамического направления по­ лагают, что при образовании истерических сомато- ф о р м н ы х расстройств работают два механизма — первичная и вторичная выгода. Люди получают пер­ вичную выгоду в связи с тем, что их истерические сим­ птомы удерживают внутренний конфликт вдали от сознания . Например, если человек испытывает не­ осознанный страх перед выражением гнева, то во вре­ мя ссоры у него может отняться нога, что не позволит его агрессивной реакции достичь сознания. Вторич­ ную выгоду из своих истерических симптомов люди извлекают за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятель­ ности или позволяют почувствовать доброе отноше­ ние со стороны других людей.

Первичная выгода — согласно психодинамической

теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внутренний конфликт до сознания.

18

Клинико-психолотческая диагностика

: Вторичная выгода — согласно психодинамической теории, \ выгода, состоящая в том, что истерические симптомы вызывают у других доброе отношение к больному или

;позволяют ему избежать неприятной деятельности.

Пример действия вторичной выгош — радикулит, вызванный конверсией, который делает для офицера невозможным участие в боевых действиях в Чечне, или слепота, предотвращающая разрыв отношений .

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Согласно МКБ - 10 в разделе «Невротические, свя­ занные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F4). Соматоформные расстройства (F45) подразделя­ ются н а т р и группы: соматизированные расстройства (F45.0), соматоформная вегетативная д и с ф у н к ц и я (F45.3), ипохондрическое расстройство (F45.2). По­ скольку во многих случаях соматизированные рас­ стройства, вегетативные д и с ф у н к ц и и и с и м п т о м ы ипохондрии проявляются в различных сочетаниях, захватывая разные висцеральные системы, авторы, как правило, ограничиваются общим их определени­ ем — соматоформные расстройства. Очевидно, этим можно объяснить, что число пациентов с соматоформными расстройствами в общей массе больных в ши­ рокой врачебной практике часто превышают 30-40%.

Определение соматоформных расстройств может быть сформулировано следующим образом.

Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой, уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств), называются соматоформными расстройствами.

19

Основы психосоматики

Иатрогенные фак­ торы — факторы,

обусловленные действиями врача

Главной особенностью этих расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжа­ ющиеся несмотря на отрицательные результаты ме­ дицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возник­ новение. В отечественной психиатрии соматоформ­ ные расстройства принято рассматривать в рамках психогенных заболеваний, динамики конституцио­ нально-личностной патологии, а основное значение в их генезе придают психогенным (в том числе иатрогенным) и конституциональным факторам. Сомато­ формные расстройства тесно связаны с ипохондрией, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии. Широкое распространение этих расстройств явилось результатом патоморфоза психических заболеваний и успехов медицины в целом, позволивших с большой достоверностью верифицировать функциональные соматические расстройства. Таким пациентам дают различные малоприятные прозвища (клюшка, ин­ дюк), что, по мнению персонала, провоцируется фрустрирующими обстоятельствами, в которых этот пер­ сонал пребывает в связи с упорным нежеланием па­ циентов верить объяснениям врачей.

Также не следует забывать, что соматоформ ­ ное расстройство отличается от психосоматического (в DSM-IV) тем, что второе не носит характер психо­ патологического синдрома, у первого же отсутствует верифицированное органическое нарушение или па­ тофизиологический процесс.

В МКБ - 10 самой ярко выраженной формой соматоформного расстройства тоже считается схематизиро­ ванное расстройство (F45). Термин «соматизация» был введен в медицинскую практику как альтернатива понятию «конверсия». Первоначально под соматизацией понимали трансформацию интрапсихических конфликтов в истинные соматические заболевания, впоследствии — совокупность различных психопато­ логических расстройств с преобладанием соматовегетативных компонентов.

20