Основы психосоматики (Кулаков С.А, 2003)

Клиника-психологическая диагностика

В Приложении 1 приведен список психосомати­ ческих симптомов и синдромов из книги Исаева «Пси­ хосоматические расстройства у детей», которую мы рекомендуем прочитать специалистам, работающим как с детьми, так и со взрослыми.

Еще следует указать, что в МКБ - 10 соматоформ­ ные симптомы учитываются и в других группах забо­ леваний. Так, они приводятся в диагностической груп­ пе неврастении (F48.0), причем к а р т и н а б о л е з н и характеризуется, в первую очередь, повышенной ас­ тенией в соединении с мышечными болями, оцепе­ нением, головными болями, расстройствами сна или раздражительностью.

К сожалению, существующие классификации не основаны на едином подходе, в них включено ограни­ ченное число синдромов и заболеваний; рад аналогич­ ных расстройств остался за их пределами. Все же они могут быть использованы в клинической и профилак­ тической работе, так как предполагают принципиаль­ но различные подходы к диагностике, лечению и про­ филактике. Одним из вариантов выхода из «кризисной» ситуации является использование многоосевых подхо­ дов и концепции мультимодальности.

Пгавное положение клинико-психологической ди­ агностики — это п р и н ц и п мультимодальности. Он принят в самых разных диагностических концепци­ ях. Мультимодальность означает, что вместо унивариантного подхода выбирается мультивариантный, при котором соответственно варьируют отдельные оси или уровни.

МУЛЬТИМОДАЛЬНОСТЬ КАК ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ДИАГНОСТИКИ

Под мулътимодалънощ или многометодной диагностикой подразумевают умение интегрировать информацию, полученную разными методами, при этом диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с разносторонними методами и умеет интегрировать данные диагностики и использовать их для терапии.

Следующие плоскости служат для анализа инфор­ мации, полученной у пациента:

•биологическая/соматическая плоскость: она часто подразделяется на биохимическую, нейрофизио­ логическую, психофизиологическую сферы; на первом плане стоят соматические процессы, кото­ рые можно зафиксировать физическими или хи­ мическими способами;

•психическая/психологическая плоскость: акцент ставится на индивидуальном переживании и пове­ дении (включая деятельность);

•социальная плоскость: в центре внимания находят­ ся межличностные системы (социальные условия, семейная ситуация);

•экологическая плоскость: в этом ракурсе рассмат­ риваются условия проживания, материальные ус­ ловия, качество жизни .

Исследование и практика могут проводиться в раз­ ных сферах. Наличие таких понятий, как нейропси­ хология, психоиммунология, психосоматика и т. д.

32

Мхлъшимодалъностъ

как

основной

принцип

диагностики

говорит о том, что отдельные плоскости не представ­ ляют собой закрытые системы, но связаны друг с дру­ гом. Абсолютизация какой-то одной плоскости не может дать полной картины при работе с пациентом; кроме того, целью исследования не может быть объе­ динение высказываний, относящихся к различным областям, в одной-единственной плоскости данных.

В настоящее время предложено множество вари­ антов для системного анализа проблем. Остановимся на наиболее известных из них.

Мультимодальный профиль Лазаруса — специфи­ чески организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям — BASIC-ID (по первым английским буквам: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs — поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обу­ чения начинающих психологов методам интегративной психотерапии. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему паци­ ента, он соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновре­ менно наметить варианты психотерапевтической ра­ боты. В Приложении 2 приводится мультимодальный опросник жизненной истории, который рекоменду­ ется после первого интервью давать пациентам на дом, чтобы более тщательно проанализировать предостав­ ляемую информацию .

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР №3

Николай Б., 20 лет

В качестве иллюстрации данного подхода приведем мультимодаль­ ный профиль Николая Б., направленного на консультацию к пси­ хотерапевту после операции ушивания прободной язвы, состав­ ленный во время первого интервью. Основные проблемы юноши и возможные варианты психотерапевтических вмешательств выгля­ дели следующим образом (см. табл. 1).

Мультимодальный подход Оудсхоорна. Для обуче­ ния психологов и психотерапевтов навыкам концеп-

33

			Основы пс их ос ом а т и к и
	Таблица 1. Мультимодальный профиль пациента с язвенной болезнью
	Параметры		Описание	Возможные варианты
				психотерапии
	Поведение	Застенчивость		Поведенческий анализ, индивидуально про­
				водимый тренинг уверенного поведения,
				групповая психотерапия
	Эмоции	Обида на отца, ненависть к матери		Проработка этих проблем на индивидуальных
				сеансах психотерапии
	Ощущения	Скованность при разговоре		Вторичные телесные проявления должны
		с незнакомыми девушками		устраниться в ходе проводимой
				психотерапии, приемы телесно-
				ориентированной психотерапии на отдельных
				занятиях
	Представления	Повторяющийся сон о пережитой им		Проработка данной
		аварии и картины смерти его друга		проблемы в гештальт-экспериментах,
				клинических ролевых играх
	Когниции	Иррациональная установка генерализа­		Замена иррациональных установок на рацио­
		ции: «Всегда надо отомстить за		нальные, позитивные
		унижение»
	Межличност­	Отец: отрицательное отношение		Семейные сессии с каждым членом семьи
	ные отношения	к бывшей жене, вовлечение сына
		в коалицию; сестра: конфликты
	Лекарства	Антимикробные средства, направленные		Отмена по мере улучшения физического
		на уничтожение Helicobacter pylori		состояния и при отрицательных
				лабораторных пробах
	Helicobacter		туализации и планированию семейной психотерапии
	pylori — бактерия,		нами адаптирована схема стратегической модели Оуд-
	вызывающая воспа­
			схоорна (1993). При ее использовании любую пробле­
	ление и изъязвле­
	ние стенки желудка.		му можно представить в виде «слоеного пирога» из 6
	Распространенная		уровней. Каждый уровень отражает сооответствующие
	биологическая	кон­
	цепция возникнове­		биопсихосоциальные теории, которые служат для
	ния язвенной бо­		выдвижения частных гипотез и подбора психотерапев­

лезни

тических вмешательств. Подход Оудсхоорна являет­ ся мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применени и психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семей­ ные теории не противоречат друг другу.

34

Мулыпимодальность

как

основной

принцип

диагностики

;хема выдвижения многомерных гипотез

Повод обращения (жалобы). I. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с вра­ чом отсутствуют, но более или менее регулярно, пе­ риодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает один раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие только в ответ на спе­ цифические внешние факторы (появление тиков пос­ ле критики матери, манкирование учебой при полу­ чении двойки).

При докладе следует распределить жалобы и дан­ н ы е к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным ок­ ружением. Этот уровень рассматривает проблемы чле­ нов семьи в контексте социальных связей. Он охва­ тывает среди прочего учебу в школе или работу чле­ нов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, ж и л и щ н ы е условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологических проблем неблаго­ приятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка одноклассниками, отсутствие у роди­ телей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягоща­ ющих факторов микросоциального окружения: дис­ криминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, кон­ фликтные отношения с одноклассниками, роль «коз­ ла отпущения». При анализе демографической инфор­ мации важно обращать внимание на расу, класс, куль­ турный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составля-

35

Основы психосоматики

ют недоминантную группу (например, член семьи — беженец из средней Азии или член семьи — гомосек­ суалист). Системное мышление предполагает изуче­ ние не только непосредственного семейного окруже­ ния, но и всей экосистемы пациента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются про­ блемы семьи как естественной группы. Симптомати­ ческое поведение «идентифицированного пациента» анализируется как следствие нарушений функциони­ рования всей семьи или отдельных ее подсистем. Ак­ цент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается боль­ шое значение сбору семейного анамнеза, структуре се­ мьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуника­ ции, треугольнику как единице оценки семьи, коали­ циям; рассматриваются стадии жизненного цикла, анализируется семейная история, горизонтальные и вертикальные стрессоры; определяются функции сим­ птомов в семейной системе (морфостатическая функ­ ция, морфогенетическая функция), выясняются их «коммуникативные метафоры».

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие пробле­ мы. Они охватывают нарушения или трудности в об­ ласти эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (стимул-реакция, положительное и отрицательное подкрепление, когнитивный дефицит или искажение, определение цепочки ABC: активирующее событие, убеждение, эмоциональные и поведенческие послед­ ствия; выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между ирраци­ о н а л ь н ы м и установками и поведением); контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характе­ ристика сферы о б щ е н и я пациента; самооценка — адекватная, низкая, завышенная; способность к адап-

36

Мультимодальность

как

основной

принцип

диагностики

Эго-дистонное расстройство — осознаваемое и мешающее челове­ ку; эго-синтонное расстройство — присущее личности и чаще мешающее микросоциалъному окружению (как в случае расстройств личности)

т а ц и и, устойчивость к стрессу; копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом); мотивы поведения (надо исследовать мотивы поведе­ ния особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии, обратить внимание на иерархию мотивационно-по- требностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу); суицидные мысли и намерения; ресурсы и положи­ тельные особенности ребенка.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты . Эмоцио­ нальные расстройства имеют осознаваемую и неосо­ знаваемую стороны (двойное дно); аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия, депрессия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения); невротические механизмы защиты — бес­ сознательные способы редукции эмоционального на­ пряжения. Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по Ковалеву и Эльконину, Фрейду, Эриксону, Кернбергу и др.), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптомати­ ки возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные рас­ стройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспек­ тов как «искаженного», так и «поврежденного» разви­ тия: аутизм, ядерные психопатии, психогенные пато­ логические формирования личности (краевые психо­ патии), а также специфические аномалии развития. На этом уровне дается характеристика степени личност­ ной зрелости; проводится психоаналитическая диагно­ стика личности; определяются уровни нарушений (не­ вротический, пограничный, психотический); «услов­ ная приятность» симптомов. Изучается общая картина проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулиру­ ется гипотеза, согласно которой биологические фак-

37

Основы пс их о сомат и к и

торы (отягощенная наследственность, прс-, пери-, и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущи­ ми в происхождении симптоматического поведения. Учитываются физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном ока­

зывается медикаментозная		помощь.
УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 4			Ольга И., 33 года

На консультацию к психотерапевту Ольга И. обратилась с основ­ ной жалобой на избыточный вес (112 кг при росте 170 см). Кроме этого, обозначился ряд других жалоб и актуальных психологичес­ ких проблем: затяжной конфликт с мужем, недовольство собой, обидчивость, неудовлетворенность половой жизнью, чувство силь­ ного утомления.

Бабушка пациентки страдала сахарным диабетом, бабушкина сес­ тра — маниакально-депрессивным психозом. У отца регистриро­ валась гипертоническая болезнь, он злоупотреблял алкоголем. У матери был избыточный вес, желчно-каменная болезнь.

Ольга родилась на Украине. Беременность и роды матери проте­ кали без особенностей. После родов у матери быстро пропало молоко (в течение двух недель). Девочку кормили молоком дру­ гой женщины, рано ввели молочные смеси и прикорм. С самых ранних лет Ольга испытывала недостаток родительской заботы, внимания, ласки. Отец часто выпивал, много времени проводил вне дома, дочерью почти не занимался. Мать была лидером в се­ мье, с твердым характером, большую часть времени отдавала ра­ боте. Воспитанием Ольги занималась заботливая, опекающая, кон­ тролирующая бабушка. Девочка росла и развивалась в соответ­ ствии с возрастом. Помнит, что очень болезненно переживала недостаток общения с родителями. Ее часто посещали фантазии, что они не родные ей, поэтому ее не любят. Когда Ольге было 5 лет, у нее появилась младшая сестра. В этом же возрасте у нее отмечен энурез. Несколько раньше перенесла пиелонефрит. В детстве очень плохо ела. Вспоминает, что бабушка обычно при­ кладывала большие усилия, чтобы накормить ее.

В школе была спокойным, но чувствительным, обидчивым ребен­ ком. После школы окончила медицинское училище. Некоторое время работала по специальности. Последние годы занимается своим бизнесом.

Первый раз вышла замуж в 18 лет. Отчасти этот шаг был вызван желанием уйти от родителей. Переехала с мужем в Санкт-Петер­ бург. Родители до сих пор проживают на Украине, отношения с ни­ ми в настоящее время довольно ровные, добрые. Отношения с му­ жем не сложились, и брак быстро распался, во многом, вероятно, из-за незрелости супругов. Однако Ольга стремилась создать се-

38

Мультимодальность

как

основной

принцип

диагностики

мью, найти человека серьезного, внимательного и заботливого. Потребность в надежной опоре и защите определили выбор второ­ го мужа: он на 27 лет старше Ольги, неплохо обеспечен, питает к жене нежные, почти родительские чувства. Брак продолжается уже 9 лет, есть дочь 7 лет. Проблемы в семейной жизни начались через некоторое время после рождения ребенка. У Ольги появляется желание стать более самостоятельной, независимой. Она делает попытки изменить распределение ролей в семье, что ей удается после того, как муж выходит на пенсию, а она устраивается на хорошую работу. Теперь она содержит семью, с некоторой снисхо­ дительностью опекает пожилого и уже не вполне здорового мужа. Для него такая ситуация непереносима, он протестует, отдаляется

иотношения принимают конфликтный характер.

В1994 г. у нее были роды с помощью кесарева сечения. Трижды делала аборт. С 18 лет отмечались явления ВСД. В течение послед­ них четырех лет отмечаются периодические колебания АД до 160/100 мм рт. ст. Примерно в это же время был найден узел в щитовидной железе, однако через некоторое время при повтор­ ном обследовании его уже не оказалось. Недавно обнаружили камень в левой почке без клинических проявлений. Несколько последних месяцев эпизодически курит. Алкоголь употребляет редко. Менструальный цикл регулярный, отмечает повышение ап­ петита за несколько дней до месячных. Половая жизнь нерегуляр­ ная, не удовлетворяет ее. Ольга сильно «комплексует» по поводу избыточного веса. Очень низко оценивает свою сексуальную при­ влекательность. Говорит, что ненавидит свое тело. В связи с этим испытывает большие сложности при вступлении в интимную бли­ зость. Ее раздражает, что она нравится некоторым мужчинам. Говорит, что если бы и они ненавидели ее так же, как она себя, то она бы, вероятно, уже давно похудела.

Полнота у Ольги с семилетнего возраста. Особенно сильно попра­ вилась после родов — в течение двух лет набрала двадцать с лиш­ ним килограммов (стала весить около 100 кг), затем вес медлен­ но, но неуклонно нарастал. Питается довольно беспорядочно, ап­ петит всегда хороший, пропадает только в стрессовых ситуациях. На сознательном уровне не придает еде повышенного значения, по степени важности пища уступает таким сферам, как семья и секс. Периодически пытается ограничивать себя в еде, следует различным диетам, принимает всевозможные пищевые добавки для похудения, но какого-либо существенного результата не по­ лучила. Физические нагрузки очень незначительны. Заметила, что недостаток чувственных наслаждений побуждает ее чаще прибе­ гать к утешению едой. Сознательный контроль в этих ситуациях ослаблен.

Рассматривая историю Ольги в свете мультимодального подхода, необходимо распределить получен-

3 9

Основы психосоматики

40