- •Общая часть.
- •1. Введение.
- •2. Анатомия
- •557. Варианты a. Cysticae (схема).
- •Желчные протоки
- •558. Желчный пузырь и желчные протоки.
- •559. Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков.
- •560. Топографо-анатомическое деление общего желчного протока.
- •561. Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в bursae omentalis через сальниковое отверстие.
- •3. Физиология
- •4. Эпидемиология.
- •6. Патофизиология.
- •Стадии желчекаменной болезни
- •Химическая стадия желчекаменной болезни
- •Лечебно-профилактические мероприятия в химической стадии желчекаменной болезни
- •Вторая стадия желчекаменной болезни -- латентная, бессимптомная
- •Третья стадия желчекаменной болезни -- клиническая (калькулезный холецистит)
- •Основные группы желчных камней (камней в желчном пузыре)
- •Клиническая картина.
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика.
- •Лечение.
- •Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам
- •562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.
- •563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман — Израэль).
- •564. Внеплевральный доступ к печени (а. В. Мельников).
- •Холецистостомия (cholecystostomia)
- •617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.
- •618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами.
- •619. Разрез передней брюшой стенки по Кохеру. Рассечение задней стенки влагалища правой прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной.
- •620. Спайки желчного пузыря с сальником.
- •625. Свищ желчного пузыря. Фиксация резинового дренажа к стенке пузыря кисетным швом.
- •626. Свищ желчного пузыря. Подшивание стенки пузыря вокруг дренажа к париетальной брюшине.
- •627. Наложение свища желчного пузыря на протяжении (схема).
- •Холецистодуоденостомия
- •635. Холецистодуоденостомия (схема).
- •Холецистоеюностомия
- •636. Холецистоеюностомия (схема).
- •Холецистэктомия (cholecystectomia)
- •Удаление желчного пузыря от дна к шейке
- •637. Холецистэктомия от дна к шейке. Выделение желчного пузыря из его ложа.
- •638. Холецистэктомия от дна к шейке. Перевязка пузырной артерии и вены.
- •639. Холецистэктомия от дна к шейке. Пересечение пузырного протока.
- •640. Холецистэктомия от дна к шейке. Перитонизация ложа желчного пузыря.
- •Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия)
- •641. Холецистэктомия от шейки ко дну. Перевязка пузырной артерии и вены.
- •642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из ложа.
- •Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах
- •Осложнения
- •Осложнения холецистэктомии
Удаление желчного пузыря от дна к шейке
Разрез передней брюшной стенки наиболее часто производят по С. П. Федорову, Кохеру, реже по Керу или Рио-Бранко.
После вскрытия брюшной полости рану растягивают ранорасширителем и приступают к осмотру желчного пузыря.
Нередко при острых и хронических воспалительных процессах в пузыре имеются сращения между пузырем и окружающими органами, поэтому удаление желчного пузыря следует начинать с разъединения сращений.
После рассечения сращений производят осмотр и ощупывание желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с целью выявления камней, рубцовых сужений и опухолей. Для полной уверенности в проходимости внепеченочных желчных протоков производят холангиографию на операционном столе.
С этой целью пунктируют желчный пузырь или общий желчный проток и вводят 8—10 мл 50—70% кардиотраста или 30% йодолипола. Операционное поле закрывают стерильной салфеткой и сразу же после введения контраста в желчные пути производят рентгенографию. Полученные после проявления холангиограммы доставляют в операционную для их оценки.
Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой.
Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую его, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки, вводят раствор новокаина. Затем окончатым зажимом захватывают дно пузыря и рассекают серозную оболочку, отступя на 1,5 см от места перехода брюшины с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке (рис. 637), перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. В тех случаях, когда стенка пузыря инфильтрирована или рубцово изменена, необходимо держаться ближе к стенке пузыря и частично остро, частично тупо выделять его. Если возникает опасность вскрытия пузыря, предварительно производят пункцию и удаляют его содержимое. После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Изолированно перевязывают основной ствол пузырной артерии, который чаще располагается слева и кзади от пузырного протока (рис. 638). Для более удобного обнажения пузырной артерии следует оттянуть пузырь вниз и вправо. Артерию или ее ветви всегда необходимо стремиться перевязать изолированно от протока, в противном случае в лигатуру может попасть часть общего желчного протока. Во избежание захватывания в лигатуру правой ветви собственной печеночной артерии перевязку общего ствола пузырной артерии производят сразу же выше ее деления на конечные ветви. Затем выделяют пузырный проток, рассекая брюшину по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и, отступя на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток, пережимают двумя изогнутыми зажимами и пересекают (рис. 639). После удаления желчного пузыря культю протока смазывают настойкой йода или карболовой кислотой и прошивают под зажимом шелковой нитью, концы которой завязывают сначала с одной, а затем с другой стороны. Ниже первой лигатуры накладывают вторую кетгутовую лигатуру и приступают к обработке ложа пузыря.