Обсуждение
Велико значение СМАД для оценки эффективности антигипертензивной терапии. Исследования, проведенные Cuspidi C. с соавт. [13] показали, что контроль за уровнем АД на фоне фармакотерапии при проведении случайных измерений АД был удовлетворительным у 50.3% больных с АГ, в то время, как при анализе данных СМАД лишь у 33.6%. Другие исследователи показали, что гипотензивный эффект, полученный при случайном измерении АД был более выраженный, чем при проведении СМАД [29]. Эти результаты демонстрируют, что показатель положительного контроля за величиной АД по данным случайных измерений АД, оказывается завышенным при сравнении его со значениями суточного мониторирования АД.
Использование СМАД принципиально изменило подход к изучению фармакодинамических эффектов антигипертензивных средств. Применение суточного мониторирования АД позволяет более детально изучить влияние вазоактивных средств на суточный профиль АД. Это оценка влияния не только на средние значения АД в различные интервалы времени, но и влияние на степень ночного снижения АД, вариабельность АД, нагрузку артериальным давлением, оценку продолжительности гипотензивного действия [21, 11, 25].
Гипотензивные эффекты вазоактивных препаратов с различным механизмом действия положительно коррелируют с основными параметрами СМАД. Предполагается, что, имеется критический уровень АД, на котором гипотензивный эффект исчезает [18]. В этой связи представляется интересным сопоставление результатов наших исследований с литературными данными, согласно которым атенолол уменьшает среднюю суточную величину АД у взрослых с АГ при курсовой терапии, в среднем на 11%, а также вызывает урежение ЧСС в среднем на 17% [12, 26, 31].
Анализ кривых артериального давления, проведенный Veglio F. с соавт. [38] методом Фурье показал, что назначение атенолола взрослым в дозе 100 мг однократно в большей степени снижало среднее ночное артериальное давление, чем среднее дневное АД, увеличивая число пациентов «non-dippers». Повышенная нагрузка систолическим артериальным давлением, наблюдаемая нами у подростков с АГ до лечения, достоверно снизилась в первые же сутки терапии на 30.8%, что согласуется с данными, полученными Agarwal R. [10] при проведении курсовой терапии атенололом.
Полученные нами данные об антигипертензивной активности эналаприла, по данным суточного мониторирования АД, согласуются с результатами многих авторов, применявших его при лечении взрослых больных с мягкой и умеренно выраженной АГ [5, 33, 16]. У взрослых больных с мягкой и умеренной АГ на фоне терапии эналаприлом описано снижение среднего суточного АД от 5% [22] до 10-12% [15, 23].
В литературе о влиянии эналаприла на суточный профиль АД у взрослых имеются противоречивые данные. По сведениям одних авторов, более выраженное снижение АД наблюдалось в дневное время и не происходило нормализации суточного индекса [5, 22]. С другой стороны, в ряде публикаций указывается на увеличение степени ночного снижения АД на фоне терапии эналаприлом [7,40].
Антагонист ионов кальция нифедипин обладает вазодилятирующим и гипотензивным действием [8, 14, 19, 41]. Около 16% взрослых пациентов с АГ получают короткодействующие формы нифедипина. Однако степень снижения АД очень сильно варьирует [27]. Кроме того, эффективность нифедипина в значительной степени зависит от лекарственной формы и фирмы-производителя [6].
Анализ литературных данных показал, что быстрое развитие гипотензивного эффекта у короткодействующих дигидропиридинов приводит к неустойчивому управлению уровнем АД при введении очередной дозы, даже при условии увеличения дозы. Это тем более очевидно, когда увеличение частоты приема не перекрывает продолжительность действия или может вести к опасной гипотензии вследствие суммирования с эффектом предыдущей дозы [20, 28].
Вообще говоря, препараты с быстрым началом и короткой продолжительностью гипотензивного действия не желательны, потому что это может серьезно изменить суточный профиль АД, уменьшить эффект в течение фактического приема лекарственного средства и привести к быстрому исчезновению гипотензивного эффекта в случае пропуска дозы [20].
Пролонгированные формы нифедипина, назначаемые однократно или дважды в сутки, более адекватно снижают АД у пациентов с АГ и не влияют на циркадный ритм АД и ЧСС [6, 8, 37, 24, 39], но у детей эти препараты пока не нашли широкого применения из-за недостаточного числа наблюдений и побочных эффектов [30, 34].
ВЫВОДЫ
1. Монотерапия атенололом в средней суточной дозе 1±0.2 мг/кг при курсовом лечении (25.2±1.1 дня) и эналаприлом (28.3±1.9 дня) в суточной дозе 0.2±0.05 мг/кг, с назначением препаратов однократно в сутки, может эффективно использоваться у подростков с артериальной гипертензией. Препараты снижают средний уровень АД, нормализуют суточный профиль артериального давления, уменьшают нагрузку систолическим АД, улучшают показатели центральной и регионарной гемодинамики.
2. Назначение атенолола более рационально подросткам с АГ в сочетании с высокой гипертонической нагрузкой систолическим АД по данным СМАД.
3. У подростков с высоким уровнем среднего ночного систолического артериального давления наиболее целесообразно использование эналаприла.
4. Курсовую терапию нифедипином нецелесообразно использовать у подростков с АГ, так как препарат не влияет на средний уровень АД, уменьшает степень ночного снижения АД, - «ухудшая» суточный профиль АД, не устраняет повышенную нагрузку артериальным давлением.