2,0 Или 4,0 (есть готовая смесь - таламонал) – вводятся в/в,
медленно, на физрастворе.
Или промедол 1% или 2% р-р – 1,0 – все
это в/в, на физрастворе; можно добавить анальгин 50% - 2,0 +
димедрол 1% - 1,0 тоже в/в
Антикоагулянтная терапия (кстати, тоже входит в противошоковое мероприятие) и ее можно начать на догоспитальном этапе – гепарин -10 000 – 15 000 ЕД в/в, струйно + табл. аспирина, желательно Упса – внутрь, разжевать
При аритмии (а если нет аритмии, то для ее профилактики) - лидокаин 150 мг. в/м (профилактика фибрилляции желудочков)
При сохраняющейся тахикардии - анаприлин (обзидан,
пропраналол – III группа антиаритмических
средств - ß – адреноблокаторы ) – 1 мг/кг, в/в, медленно
Если остаются налицо признаки шока (падение АД, нарушения сознания) – преднизолон – 60 мг, в/в, мезатон - 1% - 1,0 в/м
Общие мероприятия: создание атмосферы покоя, увлажненный
кислород, открыть окна в помещении и т.д. (под т.д. имеется ввиду
только срочная госпитализация!)
Купирование боли с помощью перидуральной анестезии либо наркоза закисью азота достаточно эффективно, но не находит широкого применения из-за технических сложностей и необходимости применения специальной аппаратуры.
Лечение, направленное на уменьшение перифокальной зоны
Проводится уже в стационаре; оно может быть хирургическим или только медикаментозным. Последнее включает раннее применение тромболитической и антикоагулянтной терапии, а также внутривенное капельное введение 0,01% раствора нитроглицерина с начальной скоростью 25 мкг/мин, изменяемой в дальнейшем в зависимости от динамики АД и пульса: ее увеличивают, если повышенное АД не снижается, уменьшают при снижении АД или учащении сердечных сокращений более чем на 15—20%. Активность нитроглицерина резко снижается при контакте с емкостями и трубками из поливинилхлоридных пластмасс. При невозможности внутривенного введения дают нитроглицерин сублингвально (по 1 таблетке каждые 15 минут под контролем АД и частоты пульса). Нитроглицерин уменьшает нагрузку на сердце, снижая как общее периферическое сопротивление кровотоку, так и венозный возврат.
Попытки применения для уменьшения размеров периинфарктной зоны -адреноблокаторов, верапамила, курантила, лидазы, средств, улучшающих трофику миокарда (АТФ, витаминов, анаболических стероидов), а также гипербарической оксигенации и вспомогательного кровообращения в виде контрапульсации пока не показали их убедительных преимуществ.
Тромболитическая и антикоагулянтная терапия при отсутствии к ней противопоказаний проводится как можно раньше. Она состоит в применении тромболитических средств, относящихся к протеолитическим ферментам (стрептазы, стрептокиназы, авелизина и др., а также отечественного иммобилизованного фермента стрептодеказы), гепарина и антиагрегантов (средств, уменьшающих способность тромбоцитов к агрегации). Установлено, что лизировать тромб удается не только при внутрикоронарном введении ферментов, как предполагалось ранее, но и при их внутривенном введении.
Лечение тромболитическими средствами целесообразно начинать не позднее чем через 3—4 ч с момента развития И М. По прошествии 4 ч от начала болевого приступа возможность лизиса тромба резко уменьшается, да и достижение тромболитического эффекта в эти сроки уже не оказывает благоприятного влияния, ограничивающего периинфарктную зону и размеры инфаркта. Состояние больного при позднем лизировании тромба обычно даже ухудшается, что связывают с развитием плазмо- и геморрагий в очаге поражения, где тяжелые некротические и дистрофические изменения распространяются и на стенки мелких сосудов.
Перед введением тромболитических ферментов (обычно стрептодеказы) с целью предотвращения аллергической реакции внутривенно вводят 240 мг преднизолона. Стрептодеказу вводят внутривенно капельно в дозе 300 000 ФЕ в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если лизис тромба не наступил, тем же способом дополнительно вводят 240 000—270 000 ФЕ препарата. Лизирование внутрикоронарного тромба может быть документировано с помощью коронарографии, но чаще ориентируются на косвенные признаки восстановления коронарного кровотока, выражающиеся так называемым синдромом реперфузии миокарда. Этот синдром характеризуется возобновлением на несколько минут загрудинной боли, затем состояние больного начинает улучшаться. Патогномоничным ЭКГ- признаком синдрома реперфузии является быстрое, происходящее на глазах, полное возвращение сегмента ST на изоэлектрическую линию или существенное приближение к ней наряду с формированием отрицательных «коронарных» зубцов Т. Чем меньше времени прошло с момента образования тромба до момента его рассасывания, тем более четко выражена описанная динамика ЭКГ.
Одновременно с введением тромболитических ферментов начинают лечение гепарином. Первую дозу гепарина (10000—15000 ЕД) добавляют во флакон капельницы с раствором тромболитического фермента. В дальнейшем, в течение первой недели, продолжают лечение гепарином (внутривенно, внутримышечно 4 раза в сутки или подкожно в клетчатку околопупочной области 2 раза в сутки) в дозах, определяемых по динамике свертываемости крови (обычно 5000—10000 ЕД). Оптимальное время свертывания крови при лечении гепарином — около 20 мин; если оно превышает 20 мин, очередную инъекцию не делают.
С первого дня заболевания назначают антиагреганты, из которых обычно предпочитают ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 0,125 г в сутки (за один прием). Лечение ацетилсалициловой кислотой больных, перенесших И М, продолжают в течение года и более, а при наличии стенокардии — постоянно (если нет для этого противопоказаний).
Хирургическое лечение с целью реваскуляризации миокарда для уменьшения периинфарктной зоны и предотвращения увеличения очага некроза состоит в проведении в первые часы острого И М экстренных операций на венечных артериях сердца. Но убедительных данных о преимуществах такого лечения И М перед медикаментозным пока нет.
Фармакотерапия осложнений ИМ
Лечение нарушений ритма и проводимости сердца
Требуется не только при аритмогенном шоке и всегда проводится при аритмиях, угрожающих асистолией или развитием фибрилляции желудочков. Для купирования часто возникающих при И М прогностически неблагоприятных форм желудочковой экстрасистолии (политопные, групповые, ранние экстрасистолы) и «пробежек» желудочковой тахикардии обычно применяют лидокаин. Первую дозу лидокаина, как мы уже записали, (100—150 мг) на догоспитальном этапе целесообразно ввести внутримышечно. В условиях стационара ее вводят внутривенно струйно, после чего немедленно переходят к капельному вливанию лидокаина со скоростью 2—4 мг в 1 мин. Лидокаин не вызывает гипотензии и почти не оказывает влияния на проводимость; при капельном введении его действие прекращается сразу по окончании введения. Высокой антиаритмической активностью обладает новокаинамид, который применяют внутримышечно (5—10 мл 10% раствора) или перорально не менее 4 раз в сутки (по 0,75—1 г на прием). При внутривенном введении этого препарата нередко развивается коллапс. Лечение новокаинамидом проводят под электрокардиографическим контролем, т.к. препарат угнетает внутрижелудочковую и предсердно-желудочковую проводимость. Из средств, способных предупредить развитие фибрилляции желудочков, наиболее эффективны -адреноблокаторы. Препараты этой группы при отсутствии противопоказаний (выраженная артериальная гипотензия, нарушение атриовентрикулярной проводимости I—II степени, синусовая брадикардия, острая левожелудочковая недостаточность) целесообразно назначать в небольших дозах всем больным И. м., поскольку первичная фибрилляция желудочков может возникнуть и в тех случаях, когда не выявляется высокая эктопическая активность желудочков. Наиболее распространенный препарат этой группы пропранолол (анаприлин, обзидан) применяют в дозе от 10 до 20 мг 4 раза в сутки под контролем изменений ЭКГ, т.к. он может отрицательно влиять на автоматизм синусового узла, внутрипредсердную и предсердно-желудочковую проводимость.
При резистентной к медикаментозному лечению желудочковой тахикардии как можно скорее проводят электроимпульсную терапию. Если больной находится в специализированном лечебном учреждении, ее используют как первое средство устранения желудочковой тахикардии, одновременно начав лечение лидокаином или увеличив скорость его инфузии.
Приступ супрапвентрикулярной тахикардии чаще всего купируется внутривенным введением 10 мг верапамила (изоптин): реже эффективен новокаинамид. При тахисистолической форме мерцательной аритмии показано применение сердечных гликозидов (строфантина, коргликона), что при аритмии, осложнившей И М, может привести к нормализации ритма сердца, а при постоянной форме мерцательной аритмии, существовавшей до развития И М, уменьшает частоту сердечных сокращений и препятствует развитию сердечной недостаточности. Если медикаментозное лечение не дает эффекта, то при суправентрикулярной тахикардии и при мерцательной тахиаритмии, связанной с И М и осложненной нарастающей сердечной недостаточностью, также прибегают к электроимпульсной терапии.
Лечение нарушений атриовентрикулярной проводимости, а также выраженной синусовой брадикардии начинают с введения 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно или медленно внутривенно. На догоспитальном этапе при отсутствии условий для проведения инъекции больному с резко выраженной брадикардией в качестве кратковременной неотложной помощи можно дать сублингвально таблетку изадрина (0,005 г).
Лечение острой сердечной недостаточности,
проявляющейся сердечной астмой или отеком легких, начинают с введения морфина либо фентанила в сочетании с дроперидолом (так же, как при купировании болевого приступа). Если больной не находится в состоянии кардиогенного шока, для уменьшения нагрузки на сердце используют нитроглицерин, по возможности внутривенно (так же, как и для ограничения периинфарктной зоны). Для улучшения сократимости миокарда внутривенно вводят 40—80 мг фуросемида (при необходимости повторно) и применяют быстродействующие сердечные гликозиды (0,3—0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5—1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно внутривенно). При альвеолярном отеке легких осуществляют ингаляцию паров 70—80% раствора этилового спирта, который заливают вместо воды в увлажнитель кислородного аппарата; пары спирта способствуют уничтожению пены в отечной жидкости.
Лечение острых психических нарушений
Для борьбы с психомоторным возбуждением в остром периоде И М используют транквилизаторы (обычно седуксен внутримышечно или внутривенно в дозе 10—20 мг), а также нейролептик дроперидол (2,5—5 мг внутримышечно или внутривенно медленно). При психотических расстройствах тактику лечения определяет психиатр.
Восстановительная терапия, направлена на мобилизацию компенсаторных возможностей организма, психическую и физическую реабилитацию больного, профилактику возможных и устранение развившихся осложнений. Начинается с первого дня поступления больного в стационар (стационарный этап реабилитации), продолжается в специализированном санатории или профилактории (в Самарской области -санаторий им. Чкалова), а при необходимости и в более поздние сроки болезни (поликлинический этап реабилитации). Восстановительная терапия включает в себя витамины, иммуномодуляторы и другие общеукрепляющие препараты, а также диету, психотерапию, физиотерапию, ЛФК, массаж и т.п.
Неотложная помощь при приступе стенокардии и постоянное лечение больных стенокардией
Вспоминайте основные клинические признаки стенокардии – преходящие болевые приступы различной интенсивности и продолжительности, снимаются нитроглицерином и т.д., характерные ЭКГ изменения (если успеете «засечь»): заостренные, высокие зубцы Т, снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т; Общая схема мероприятий примерно такая:
Оксигенотерапия (увлажненный кислород)
Нитроглицерин под язык, через 3 – 5 мин - повторно
Анальгин 50% - 2,0 или 4,0 – с физраствором, в/в
Если нет эффекта – промедол – 20мг с дроперидолом – 5 мг с физраствором в/в, разжевать таблетку аспирина (после этого, если приступ не купируется, действовать как при подозрении на ИМ.
Лечение любой формы и стадии (ФК) стенокардии включает неотложные мероприятия по купированию приступа и постоянное выполнение больным рекомендаций врача направленных на снижение частоты и тяжести приступов стенокардии.
Купирование приступа при стабильной С. сводится к немедленному прекращению физической нагрузки и обязательному приему под язык таблетки нитроглицерина, даже если больной по собственному опыту знает, что боль у него проходит с прекращением нагрузки. Необходимость применения нитроглицерина диктуется тем, что по начальным субъективным проявлениям ангинозного приступа нельзя предсказать, как он будет протекать и не перейдет ли в ангинозный статус. Наиболее удобна и эффективна таблетированная форма нитроглицерина, ее действие достигает максимума уже через 1—11/2 мин после приема под язык. Если прием одной таблетки нитроглицерина не купировал боли, через 2—3 мин нужно принять вторую таблетку: при этом крайне желательно, чтобы больной принял лежачее или полулежачее положение во избежание ортостатической артериальной гипотензии. Если нитроглицерин вызывает очень сильную головную боль, можно рекомендовать больному всегда иметь при себе некоторый запас кусочков сахара, каждый из которых смочен 6—8 каплями 0,1% раствора нитроглицерина в 3% спиртовом растворе ментола (капли Вотчала), и при появлении боли рассасывать такой кусочек. Многие больные предпочитают принимать валидол, однако он значительно менее эффективен, чем нитроглицерин. При наличии противопоказаний к нитроглицерину целесообразно попробовать купировать приступы путем рассасывания таблетки (2 мг) молсидомина (корватона) либо разжевывания капсулы адалата или таблетки коринфара (10 мг). Последние являются средством выбора для купирования приступа спонтанной С., при которой нитроглицерин менее эффективен.
При прогрессирующей С. болевой приступ стараются купировать всеми доступными средствами. Не дожидаясь усиления боли, необходимо немедленно принять под язык таблетку нитроглицерина и, если этого недостаточно, нужно принять еще 2—3 таблетки с интервалами между приемами каждой около 2 мин. Общая суточная доза нитроглицерина не ограничивается. При неэффективности нитроглицерина парентерально вводят анальгетики, например 2—4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с потенциирующими их действие антигистаминными препаратами (диазолин, димедрол, супрастин, дипразин), а при отсутствии эффекта следует внутривенно ввести фентанил с дроперидолом (нейролептаналгезия) или наркотические анальгетики (промедол, омнопон, морфин). Быстро прогрессирующая стенокардия, в т.ч. впервые возникшая, — абсолютное показание к срочной госпитализации. Плановая госпитализация показана при тяжелом течении С. напряжения III—IV функционального класса для подбора терапии или решения вопроса о хирургическом лечении.
Постоянное лечение больных стенокардией
В существенной мере проводится под субъективным контролем самого больного, который должен быть поэтому правильно информирован врачом о сущности заболевания и критериях оценки его течения, тактике поведения при обострениях и ремиссиях болезни. Больному необходимо рассказать об условиях, в которых наиболее вероятно возникновение ангинозного приступа, подчеркнуть, что заболевание имеет хроническое течение и требует постоянного лечения. Нужно в доступной форме, стараясь не запугать больного, объяснить ему, что при остро возникшем учащении, удлинении и увеличении тяжести приступов, а также при развитии рефрактерности их к нитроглицерину ему необходимо немедленно обратиться за скорой медицинской помощью.
Для лечения стабильной С. предложено большое количество лекарственных средств, относящихся к различным химическим и фармакологическим группам (Антиангинальные средства). Наибольшее распространение нашли препараты трех групп: нитраты и нитриты, ß-адреноблокаторы и антагонисты ионов кальция
Из нитропрепаратов для предупреждения приступов С. наиболее широко используются лекарственные формы нитроглицерина пролонгированного действия, такие как сустак, нитронг, сустанит, нитромак и др., обеспечивающие постоянную концентрацию нитроглицерина в крови благодаря медленному всасыванию, а также препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, изодинит-ретард и др.), менее широко применяется эринит (нитропентон). Дозы этих препаратов колеблются в широких пределах, их подбирают с учетом клинической эффективности (например, суточная доза сустака-форте может достигать 8—10 таблеток). Основной недостаток препаратов нитроглицерина — постепенное снижение их эффективности при длительном применении («привыкание»), что, по некоторым данным, менее присуще лекарственным формам для аппликации на кожу (нитромази, нитропластыри) или десну (тринитролонг). Нитросорбид, эффект разовой дозы которого продолжается 4—6 ч, рекомендуют принимать не реже 4 раз в день (10—80 мг на прием), а изодинит-ретард достаточно принимать 2 раза в сутки; предложена также пленка для аппликации на десну (динитросорбилонг), которую сменяют 2—3 раза в день. Очень важно, что препараты изосорбида динитрата всасываются в кровь, минуя печеночный барьер, и рефрактерность к ним развивается значительно медленнее, чем к препаратам нитроглицерина. Эффективность эринита, назначаемого по 10—20 мг 4 раза в день, ниже, чем других нитропрепаратов. Близок к нитропрепаратам по фармакологическому действию и в ряде случаев заменяет их молсидомин, который назначают внутрь по 1—4 мг 3—4 раза в день. Все нитропрепараты могут вызывать тяжелую головную боль. В таких случаях лечение начинают с минимальных доз, которые постепенно увеличивают. Целесообразно в течение 2—3 нед. перед началом лечения нитропрепаратом назначать прием капель Вотчала на сахаре (начиная с 1—2 капель на кусочке сахара и постепенно доводя разовую дозу до 8—10 капель 4 раза в день).
Весьма эффективны для лечения стенокардии b-адреноблокаторы, снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие толерантность больных к физической нагрузке. Очень важны для лечения больных С. и такие свойства b-адреноблокаторов, как их противоаритмическое и противофибрилляторное действие, способность во многих случаях снижать повышенное АД. Наиболее широко применяется анаприлин (пропранолол, индерал, обзидан) в дозах от 10 до 40 мг 4—6 раз в день. При стенокардии напряжения II—III функционального класса можно ограничиться тремя дневными приемами. Несколько уступает анаприлину по эффективности окспренолол (тразикор); вместе с тем он медленнее выводится из организма, в связи с чем принимать его можно три или даже два раза в сутки (по 20—80 мг на прием). И анаприлин, и окспренолол относятся к неселективным b-адрениолокаторам, применение которых противопоказано при бронхоспазме, а также при облитерирующих и ангионевротических заболеваниях сосудов конечностей (атеросклероз, эндартериит, болезнь Рейно и т.п.). Эти противопоказания менее значимы для так называемых кардиоселективных препаратов этой группы, действие которых в обычных дозах ограничивается блокадой преимущественно b-адренорецепторов миокарда (в больших дозах селективность действия уменьшается). К селективным b-адреноблокаторам относятся талинолол (корданум), метопролол (спесикор), атенолол. Наибольшей продолжительностью действия обладает атенолол (0,05—0,1 г препарата достаточно принимать один раз в сутки), несколько менее длительно действует метопролол (по 0,025—0,1 г 2 раза в сутки); талинолол необходимо принимать по 0,05—0,1 г не менее трех раз в сутки. Если перечисленные препараты вызывают выраженную брадикардию, целесообразно испробовать прием b-адреноблокаторов с так называемым внутренним симпатомиметическим действием, например пиндолол (вискен), который очень редко замедляет и даже может увеличивать темп сердечных сокращений. Крайне важно учитывать, что внезапная отмена b-адреноблокаторов может вызвать резкое обострение С. и даже развитие инфаркта миокарда, поэтому при необходимости их отмены дозу препарата уменьшают постепенно, одновременно дополняя лекарственную терапию средствами из других групп.
Из лекарственных средств, относящихся к группе антагонистов кальция, чаще всего применяют верапамил (изоптин, финоптин) и фенигидин (нифедипин, коринфар). Верапамил обладает умеренной противоаритмической активностью и предпочтителен при сочетании С. с аритмиями сердца. Его назначают в дозе 80—120 мг 3—4 раза в сутки, а через 2—3 мес. после начала лечения дозу постепенно уменьшают, доводя ее до 160—120 г в сутки. Лечение верапамилом в высоких дозах требует электрокардиографического контроля, т.к. возможно угнетение атриовентрикулярной проводимости. Антиангинальный эффект фенигидина связывают с его вазодилатирующим действием (преимущественно на уровне артериол), ведущим к значительному уменьшению периферического сопротивления и разгрузке сердечной мышцы, однако препарат обладает, по-видимому, и прямым спазмолитическим действием на коронарные сосуды. Применяют фенигидин в дозе 10—30 мг 3—4 раза в сутки, но переходить к высоким дозам следует осторожно, т.к. у ряда больных прием препарата вызывает ощущение резкого прилива жара к лицу, обильное поотделение и сердцебиение, а у некоторых больных на фоне лечения фенигидином появляются пастозность и даже отеки ног и устойчивая тахикардия.
Другие антиангинальные средства, в частности карбокромен (интенсаин, интенкордин), дипиридамол (курантил), находят применение при С. в основном I и II функционального класса, т.к. при значительном стенозе коронарных артерий они могут обусловить возникновение феномена обкрадывания кровотока. Дипиридамол в умеренных дозах (25—50 мг 3 раза в день) уменьшает агрегацию тромбоцитов, поэтому его с этой целью можно вводить в комплексную терапию С., однако в последние годы по этим показаниям в качестве антиагрегационного средства предпочитают использовать ацетилсалициловую кислоту (аспирин), применение которой по 0,125 г 1 раз в день существенно уменьшает опасность развития у больных С. инфаркта миокарда.
Для достижения максимальной эффективности лечения у больных со стенокардией III—IV функционального класса и при прогрессирующей С. часто приходится прибегать к комбинированному применению основных антиангинальных средств. Обычно назначают сочетание нитропрепаратов с b-адреноблокаторами или антагонистами ионов кальция либо фенигидин в комбинации с b-адреноблокаторами. Комбинация верапамила с b-адреноблокаторами не рекомендуется, т.к. считается небезопасной. При недостаточной эффективности комбинированной лекарственной терапии показано хирургическое лечение.
Лечение больных с прогрессирующей С. проводят только в стационаре при более строгом, чем обычно, ограничении двигательного режима (нагрузки, вызывающие приступы С. должны быть полностью исключены). Рекомендуются дробное питание, диета, содержащая легкоусвояемые продукты. Важно следить за регулярностью стула, при необходимости применять послабляющие средства и клизмы, т.к. натуживание при дефекации нередко вызывает тяжелый приступ С. Дозы антиангинальных средств увеличивают до максимально переносимых больным. Для предупреждения инфаркта миокарда обязательно назначают ацетилсалициловую кислоту. Во многих случаях положительный эффект дает применение гепарина в течение 1—2 нед. под контролем свертывания крови. Постепенное уменьшение доз антиангинальных средств и расширение двигательною режима допустимы только после регрессирования симптомов и стабилизации состояния.
Профилактика стенокардии и инфаркта миокарда совпадает с первичной и вторичной профилактикой ишемической болезни сердца. Основная цель вторичной профилактики — создание условий для развития коллатерального кровообращения в системе коронарных артерий сердца, чему способствуют лечебная физкультура (особенно дозированная ходьба) и, возможно, длительный прием карбокромена. Больным со стабильной С. напряжения рекомендуют ежедневную ходьбу (5—10 км) в темпе, не вызывающем приступов С. Очень важно исключить курение, но у длительно курящих это следует делать с осторожностью, т.к. если больной, много лет куривший по 20 сигарет в день или более, сразу прекращает курить, возможно резкое обострение С. и даже развитие инфаркта миокарда. В подобных случаях целесообразно уменьшать число ежедневно выкуриваемых сигарет постепенно. Недопустимо злоупотребление спиртными напитками. Огромное згачение в профилактикеИБСимеет правильное питание (в основном, это ограничение животных жиров).