13. Характеристика этиологических факторов дизонтогенеза (эндогенные, экзогенные и психогенные).

Психический дизонтегенез– нарушение развития психики в целом или ее отдельных составляющих, а также наруш взаимоотношений типов и сроков развития отдельных сфер психики, а также различных компонентов внутри отдельных сфер.

Выделяют два основных типа психического дизонтегенеза:

1 ретардация – запаздывание или приостановка психического разв, при частичной ретардации имеется приостановка или запаздывание псих разв. отдельных психических функций. Нейрофизиологической основой этого явления становится наруш темпов и сроков созревания отдельных функциональных систем. Выделяют также тотальную ретардацию (общую).

2 ассинхрония – выраженное опережение в развитии одних психич функций и свойств формирующейся личности и значительная ретардация других. Это приводит к дисгармоничному развитию личности в целом. Кроме ретардации и ассинхронии выделяют еще третий тип, связанный с механизмом высвобождения более ранних форм нервно психического реагирования, в основе этого типа дизонтегенеза – переходящая физиологическая незрелость, а также временный возврат к незрелым формам нервнопсихического реагирования. Под влиянием неблагоприятных биологич и соц условий среды может происходить задержка дальнейшего созревания уже незрелых структур и функций мозга.

Лебединский определяет ряд патопсихологических параметров, определяющих характер психологического дизонтегенеза:

1функциональная локализация дефекта, и позволяет выделить два основных вида дефекта а) частный дефект обуславливается дефицитарностью отдельных психических функции – гнозиса, праксиса, речи. Б)Общий дефект связан с нарушением регуляторных систем – подкорковых (снижается уровень бодрствования, психической активности, эмоц расстройства) и корковых (дефекты интеллектуальной деятельности), нарушения более сложных, специфически человеческих эмоций. Дисфункция регуляторных систем (общий дефект) влияет в той или иной степени на все стороны психического развития, нарушение частных функций могут компенсироваться сохранностью регуляторных и других частных систем.

2время повреждения – чем раньше произошло поражение тем вероятнее явление недоразвития. чем позднее возникло нарушение нс тем более типичны явления повреждения психики с распадом структуры психической функции. Временной фактор определяется не только хронологическим моментом повреждения, но и длительностью периода развития данной функции в онтогенезе. Нахождение функции в сензетивном периоде развития определяет не только интенсивность ее развития, но и наибольшую уязвимость и неустоичивость по отношению к патогенным факторам. Неустойчивость психических функций, характерная для сензитивного периода, может обусловить ее регресс – возврат на более ранний возрастной уровень – как временный функциональный так и стойкий, связанный с повреждением функций.

3структура дефекта с иерархией вторичных отклонений – первичный дефект может иметь характер недоразвития или повреждения, часто наблюдается их сочетание (например при осложненной олигофрении – недоразвитие корковых систем и повреждение подкорвых). Механизмы возникновения вторичных наруш различны. Вторично недоразвиваются функции непосредственно связанные с поврежденной – это специфическое недоразвитие. Вторичное недоразвитие характерно и для функций находящихся в сензитивном периоде в момент патогенного воздействия (напр: в дошколь. возрасте сензитивными функциями является речь и произвольная моторика, и то и другое нарушается при самых различных вредностях давая задержку речевого разв, недоразвитие произвольной регуляции действия с явлениями двигательной расторможенности. Специфичность недоразвития уменьшается по мере удаления от основного дефекта. В зависимости от локализации первичного дефекта направление вторичного может быть «снизу вверх» или «сверху вниз» - от элементврных функций к более сложным и наоборот (напр: при олигофрении недоразвитие мыш способствует и вторичному недоразвитию более сохранных гнозиса и праксиса)

4наруш меж функциональных взаимодействий – новые функции и их качества возникают в результате перестройки внутрисистемных отношений. К межфункциональным отношениям относят явления временной независимости функции, ассоциативные и иерархические связи. В дизонтегенезе временная независимость функции превращается в ее изоляцию, сама функция стереотипизируется, зацикливается в развитии. Ассоциативные связи характеризуются повышенной инертностью, в результате возникает их патологическая фиксация – трудности усложнения, перехода к иерархическим связям. Иерархические связи обусловлены в их недоразвитии нестойкости регресса при малейших затруднениях (например дети с ЗПР освоив простые счетные операции в речи, при любом затруднении возвращаются к счету на пальцах).

Лебединский выделяет 6 вариантов психического дизонтегенеза:

1. общее недоразвитие – тотальное недоразвитие всех функций (олигофрения, приобретенное УО)

2. задержанное психическое развитие – замедление темпа развит психики. Выражается в недостаточности общего запаса знаний, незрелости мышления, эмоц сферы, преобладаний игровых интересов.

3. поврежденное психическое развитие связано с перенесенными инфекциями или травмами. В отличии от общего недоразвития здесь имеется длительный период нормального развития, затем в результате патогенного воздействия, сформировавшиеся функции распадаются, регрессируют, однако расстройства психических функций нарциальны (дименция, приобретенная после трех лет УО)

4. дифицитарное развитие - связано с первичной недостаточностью отдельных анализаторных систем – зрения, слуха, ОДА. Первичный дефект ведет к недоразвитию функций, связанных с ними наиболее тесно и к замедлению развития ряда других функций связанных с пострадавшей опосредовано.

5. искаженное развитие – сложное сочетание общего недоразвития задержанного поврежденного и ускоренного развит отдельных психических функций приводящее к ряду качественно новых патологических образований неприсущих каждому из входящих в клиническую картину ввиду нарушенного развит (РДА).

6. дисгармоническое развитие – по структуре напоминает искаженное, однако здесь причиной является не текущий болезненный процесс, а врожденное или рано приобретенное стойкое диспропорциональность психики, преимущественно в ЭВС (психопатии).

Любая группа детей с нарушениями в развитии неоднородна по составу. Внутри каждого вида принято выделять подгруппы детей в зависимости от выраженности нарушения и его характеристики, часто дети имеют осложненный вид нарушения, часть сложный. Сложные нарушения - это сочетания двух или более нарушений в системе организма, что обуславливает существенное своеобразие психического и физического развития у детей. Недостатки развития входящие в состав сложного дефекта, связаны с повреждением разных систем организма и могут быть: нарушение зрения плюс РЦП, УО плюс слепота, слепоглухота. В зависимости от структуры нарушения дети с сочетанными нарушениями делятся на три группы:

1 дети с двумя выраженными психофизическими нарушениями, каждое из которых может вызвать аномалию развития: слепоглухие, УО + глухие, слабослышащие с ЗПР.

2 дети имеющие одно существенное психофизическое нарушение (ведущие) и сопутствующие ему другое нарушение, выраженное в слабой степени (УО с небольшим снижением слуха). В таких случаях говорят об «осложненном» дефекте.

3 дети с множественными нарушениями – когда имеется три или более нарушений (первичных), выраженных в разной степени и приводящим к отклонениям в развитии ребенка (УО+ слабовидящие +глухие дети).

По времени наступления дефекта:

1 слепоглухие от рождения или потерявшие зрение и слух в раннем детстве до овладения словесной речи.

2 слепоглухие, которые потеряли зрение и слух в дошкольном возрасте и позднее

3 слепоглухие +УО дети.

По возрасту:

1 с врожденным и рано приобретенным сложным дефектом

2 со сложным нарушениями, появившимися или приобретенными в дошкольном возрасте

3 нарушения, приобретенные в подростковом возрасте

4 в зрелом возрасте

5 в старческом.

Врожденное или рано приобретенное сложное нарушение осложняет процесс развития ребенка.

эндогенные,

Этот вид депрессий наиболее тяжелый. Больные жалуются, что у них "разрывается сердце", "болит душа", "тоска, как тисками сжимает грудь". Они мало реагируют на окружающее, уединяются, часами просиживают в однообразной согбенной позе, погрузившись в свои переживания. Их движения медлительны, на лице застывшее скорбное выражение, взгляд устремлен в одну точку.

По своей инициативе больные обычно в беседу не вступают и не обращаются с какими-либо просьбами, часто отказываются от еды. На вопросы они отвечают после длительных пауз, односложно, тихим голосом, иногда шепотом. Смысл вопроса как бы не сразу доходит до сознания больного, и подчас вопрос приходится повторять несколько раз.

Нередко, кроме того, развиваются характерные депрессивные бредовые идеи виновности, греховности, самообвинения и самоуничтожения . Часто развивается "болезненное чувство бесчувствия", когда больные сами говорят об утрате чувств к близким, безразличия ко всему окружающему, что вызывает у больных дополнительные страдания. В одних случаях депрессия сопровождается нарастающей заторможенностью вплоть до развития полной обездвиженности - ступора.

В других - чаще в более пожилом возрасте развивается тревожно-депрессивное состояние или депрессивная ажитация, которые протекают с психомоторным возбуждением: больные мечутся, куда-то стремятся, не могут усидеть на месте. Такие больные наиболее опасны с точки зрения суицидального риска.

Описанные особенности наиболее тяжелых депрессивных состояний не совсем точно называются эндогенными, поскольку развиваются при так называемых эндогенных психозах - маниакально-депрессивном и шизофрении. В первом случае депрессивные фазы часто перемежаются с маниакальными, во втором - чаще сочетаются с бредом и галлюцинациями.

Хотя эндогенные депрессии нередко провоцируются психическими травмами, в принципе они могут возникать без отчетливых внешних признаков

Экзогенные

Экзогенные психические расстройства включают болезни, обусловленные внешними факторами – черепно-мозговыми травмами, инфекциями и интоксикациями

Особая разновидность экзогенных заболеваний – психогении. Возникновение психогенных заболеваний связано с эмоциональным стрессом, семейными и социальными проблемами.

Традиционным является разделение психических расстройств на органические и функциональные. Наличие отчетливых изменений в структуре мозга приводит к появлению стойкой негативной симптоматики – нарушений памяти, интеллекта.

Прагматический (статистический, эклектичный) принцип приобретает особое значение в связи с созданием национальных и международных организаций, регулирующих экономические, социальные и правовые вопросы психиатрической помощи.

2. Планирование медицинских и социальных мероприятий невозможно без достоверных данных о распространенности психических расстройств. Решение юридических вопросов зависит от точности и достоверности поставленного диагноза. В России используется международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), разработанная ВОЗ. МКБ разрабатывалась с целью унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований.

3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА, психические нарушения, которые, как считается, имеют психологическое происхождение, к психогенным расстройствам обычно относят НЕВРОЗЫ и функциональные психозы.