7. Классификация симптомов.

Под классификацией (лат. clasis — разряд и facere — делать) понимают особый случай применения логической операции деления объёма понятия, представляющий собой некоторую совокупность делений (деление некоторого класса на виды, деление этих видов и т. д.) [1].

Целью любой классификации является упорядочение многообразия отдельных явлений и подчинение их категориям более высокого уровня. Ни в одной научной отрасли нельзя обойтись без классификации. Это основной принцип науки, потому что только таким путём можно выделить закономерности. Кроме поиска категорий более высокого уровня под классификацией понимается также процесс отнесения какого-то элемента, о котором неизвестно, к какому классу он принадлежит, к уже имеющимся классам [2].В клинической психиатрии и психологии есть классификация индивидов. Классификация признаков означает, прежде всего, попытки определить на базе конфигурации симптомов и признаков категории более высокого уровня в форме синдромов. Индивиды при этом описываются посредством профилей синдромов (сравнимых с профилями свойств). Большинство методов обследования имплицитно представляют собой системы классификации признаков.

Наряду с классификацией признаков в медицине особенно важны классификации индивидов в форме диагнозов. Элементы для диагностической системы, как правило, определяются иначе, чем классы, то есть не через необходимые и достаточные условия принадлежности; диагнозы больше характеризуются достаточными условиями и, таким образом, представляют собой типы. Типы — это геометрические центры тяжести в некоем пространстве признаков, причём точных границ между отдельными типами не существует. Принадлежность к какому-то типу может задаваться на основе различных конфигураций данных (разного подбора признаков), что и отличает тип от класса [2, 3].

В клинической сфере существует множество систем классификации как для психических расстройств в целом, так и для частных групп расстройств. Так, P. Berner, E. Gabriel, H. Katschnig с соавт. (1983) приводят 15 разных систем классификации шизофренических расстройств (например, St.-Louis-критерии, RDC-критерии, МКБ-9). Отсюда возникает необходимость полидиагностического подхода, при котором одновременно учитывались бы наиболее важные системы [4, 5]. В последнее время, правда, многие системы классификации утратили своё значение благодаря доминированию двух международных систем классификации психических расстройств: ICD (International Classification of Diseases) и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [6, 7].

Однако из-за множества аспектов оценки нельзя ответить на вопрос, какая система классификации наилучшая вообще, так как системы различаются между собой своей приемлемостью в отношении отдельных критериев оценивания (формальная точность, польза, логическая последовательность и т. д.) [8].

Следует подчеркнуть, что системы классификации являются системами конструктов и поэтому подчиняются критериям образования теорий. Хотя системы диагнозов не могут быть так же валидны, как психологические тесты, всё же иногда говорят о валидации или валидности диагнозов [9].

Всякая классификация является результатом некоторого огрубления действительных граней между видами, ибо они всегда условны и относительны. С развитием знаний происходит уточнение и изменение классификации [2].

Как известно, классификация шизофрении и шизофренических расстройств, начиная с E. Kraepelin [10] и по настоящее время, проводится по клиническим формам [11–31] и по типам течения [32–45]. Классификация шизофрении по клиническим формам, то есть по преобладающему психопатологическому синдрому, длительное время была ведущей в отечественной и до настоящего времени остаётся основной в зарубежной психиатрии.

E. Kraepelin [10] и E. Bleuler [46] вначале описали простую, гебефреническую, кататоническую и параноидную формы шизофрении. В дальнейшем классификация постепенно усложнялась за счёт дробления старых и выделения новых клинических форм, но предполагалось при этом учитывать и тип течения заболевания, особенности его возникновения и т. д. Так, В. М. Банщиков и Т. А. Невзорова [13] подразделяли шизофрению на формы: простую (варианты — апато-абулический, психопатоподобный и неврозоподобный), параноидную (варианты — галлюцинаторно-параноидный, параноидный, парафренный, с синдромом Кандинского–Клерамбо), кататоническую (варианты — акинетический, гиперкинетический, смешанный, онейроидно-кататонический), гебефреническую (варианты — гебефренический, гебефрено-кататонический, гебефрено-кататоно-параноидного возбуждения). Наряду с клинической формой они предлагали учитывать темп выявления психопатологической симптоматики (острое или постепенное), темп развития (быстрое или медленное), тип течения (периодическое, поступательно-прогредиентное и непрерывно-прогредиентное) и исход.

В современной американской психиатрической классификации DSM-IV-TM в шизофрению как группу шизофренических расстройств включены лишь параноидный, дезорганизованный (соответствует гебефренической шизофрении), кататонический, недифференцированный и резидуальный типы, а шизоаффективные и шизофреноподобные расстройства рассматриваются отдельно от шизофрении, простая и различные варианты малопрогредиентной шизофрении отнесены к расстройствам личности [47–53].

Многие исследователи считают, что кроме этих категорий DSM-IV-TM, течение болезни помогают предсказать ещё и различия между так называемыми типом I и типом II шизофрении. Шизофрению с преимущественно позитивными симптомами T. J. Crow [54] отнёс к типу I, а с негативными — к типу II. Таким образом, он выделил в заболевании два синдрома, соответствующие ряду признаков шизофрении: а) тип I (позитивные симптомы, внезапное начало, хороший прогноз, сохранность интеллектуальных функций, хорошая преморбидная приспособляемость, малое число неврологических отклонений, поддаётся медикаментозному лечению); б) тип II (негативные симптомы, медленное незаметное начало, плохой прогноз, нарушение интеллекта, плохая преморбидная приспособляемость, гибель клеток и неврологические изменения, плохо поддаётся медикаментозному лечению). Для пациентов с типом I шизофрении характерны в основном лучшая приспособляемость до заболевания, более позднее возникновение симптомов, более высокая вероятность наступления улучшения и они лучше реагируют на антипсихотические препараты, чем пациенты с типом II шизофрении [55].

Это деление было подвергнуто критике, так как типы I и II во многом пересекаются, и в этом случае говорят о «смешанной шизофрении». Кроме этого, в теоретическом делении по T. J. Crow (1980) плохо учитывается совместное проявление позитивных и негативных симптомов у одного и того же индивида [54, 56, 57].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра, рекомендованной к использованию в Украине, предусмотрена диагностика параноидного, гебефренного, кататонического, недифференцированного и простого типов шизофрении, а также резидуальной шизофрении, постшизофренической депрессии, шизофрении неуточнённой и других форм шизофрении. Шизотипические расстройства (включает латентную, псевдоневротическую шизофрению и другие расстройства), острые и преходящие психотические расстройства (острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении, острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении, острое шизофреноподобное психотическое расстройство), шизоаффективные расстройства (маниакальный, депрессивный и смешанный типы) рассматриваются отдельно от шизофрении [58–74].

Для всех форм шизофрении применяется дополнительная кодировка вариантов течения на протяжении не менее года наблюдения: 1) непрерывный (безремиссионный) — F20.x0; 2) эпизодический с нарастающей негативной симптоматикой — F20.x1; 3) эпизодический со стабильной негативной симптоматикой — F20.x2; 4) эпизодический ремиттирующий — F20.x3; 5) состояние неполной ремиссии — F20.x4; 6) состояние полной ремиссии — F20.x5; 6) другой — F20.x7; 7) период наблюдения менее года — F20.x9.

Классификация по клиническим формам многими авторами считается более предпочтительной потому, что наиболее распространённый метод терапии шизофрении психотропными препаратами основан на учёте ведущего психопатологического синдрома, то есть клинической формы шизофренических расстройств. Наряду с этим психиатры, предлагающие классифицировать шизофрению по клиническим формам (следовательно, по психопатологическим синдромам), отмечают возможность различного течения ранее перечисленных форм. По их мнению, течение может быть периодическим, приступообразно-прогредиентным (шубообразным) и непрерывным с неуклонным нарастанием шизофренического дефекта, но в большинстве случаев из наиболее распространённых клинических форм (простой, гебефренической, кататонической и параноидной) наиболее часто встречаются два последних типа расстройств.

Классификацию шизофрении по типам (формам) течения предложили И. Ф. Случевский [75], А. В. Снежневский [32], О. В. Кербиков [76], Р. А. Наджаров [33, 34, 77], П. Г. Сметанников [43, 44] и ряд других учёных. В настоящее время, учитывая данные специальной литературы, её придерживается большинство отечественных психиатров [12, 16, 17, 36–38, 40–45, 61, 78–84 и др.], хотя на практике вынуждены использовать для шифровки диагнозов официальную классификацию ICD по клиническим формам.

Р. А. Наджаров, А. С. Тиганов, А. Б. Смулевич и соавт. [38], придерживаясь этого принципа, описывают следующие формы течения шизофрении: 1) непрерывнотекущую — злокачественную, прогредиентную (параноидную с параноидным, паранойяльным, парафренным и галлюцинаторно-параноидным вариантами), вялопротекающую (малопрогредиентную с навязчивостями, истерическими, ипохондрическими или деперсонализационными проявления); 2) приступообразно-прогредиентную или шубообразную — злокачественный вариант, шизоаффективные приступы (аффективно-бредовые, аффективно-галлюцинаторные или с синдромом Кандинского–Клерамбо), вялый неврозоподобный и психопатоподобный типы; 3) рекуррентную — с онейроидно-кататоническими, депрессивно-параноидными и аффективными приступами; 4) особые формы шизофрении — фебрильную, латентную, резидуальную, псевдопсихопатии, гипопараноические, ипохондрический, гипертимический и другие типы, псевдоневрозы с навязчивостями и т. п., паранойю и позднюю шизофрению с галлюцинаторно-параноидной, бредовой, парафренной и другой симптоматикой.

I. Mitteilung, N. Petrilowitsch [85] пользовались классификацией шизофрении в зависимости от состояния аффекта: 1) психозы с полиморфным аффектом; 2) аффективные психозы с мономерным аффектом и полиморфным аффектом; 3) гебефренный процесс с аморфным аффектом; 4) параноидная форма с мономорфным или стабильным полиморфным аффектом.

Многие исследователи считают целесообразным одновременно использовать диагностику и классификацию по ведущему психопатологическому синдрому и течению, так как это позволяет более детально определить особенности каждого случая заболевания и обстоятельства его возникновения, к примеру, при эпидемиологических исследованиях [86–95]. При этом указывают на нередко возникающие трудности в определении клинической формы из-за возрастных особенностей психопатологической симптоматики [15, 36, 82, 84, 96–103], лекарственного и другого патоморфоза [80, 92, 104–112].

Таким образом, приведённые данные свидетельствуют о том, что в некоторых классификациях наблюдается уход в сторону от нозологического принципа и непоощрение к установлению причинно-следственных отношений в психической патологии. Считаем, что нозологический принцип должен остаться одним из ведущих при дальнейшей разработке и совершенствовании статистических классификаций психических расстройств, включая и классификацию шизофрении.