9. Характеристика этапов клинико-психопатологического исследования.

Первые психопатологические симптомы появлялись задолго (6-20, в среднем за 11,3 года) до развития острого манифестного психоза. В детском возрасте доманифестные психические расстройства могут быть представлены: явлениями дизонтогенеза опережающего типа (5,7%), патологическими фантазиями (2,9%), фобическими (22,9%), аффективными симптомами (17,1%). В пубертатном и юношеском возрасте присоединялись психопатоподобные, дисморфофобические, деперсонализационные, сенестоипохондрические расстройства, сверхценные идеи, а также аффективные нарушения, которые со временем углублялись, становились биполярными или оставались монополярными. В ряде случаев они характеризовались полиморфностью за счет присоединения симптоматики других регистров (неврозоподобной и рудиментарной бредовой).

Доманифестное вялое течение характеризовалось постепенным усилением и расширением позитивной психопатологической симптоматики.

Уже на доманифестном этапе можно было выявить свидетельствующие о процессуальности относительно неглубокие личностные изменения. Для пациентов 1 группы наиболее характерными были признаки стирания личностных черт и задержки личностного созревания, тогда как проявления заострения личностных черт были относительно редки и маловыражены. Однако практически постоянное наличие доманифестных непсихотических расстройств в виде вялого течения с признаками углубления и усложнения симптоматики обуславливало нестабильность показателей социально-трудовой адаптации больных.

Непосредственно манифестному приступу, в большинстве наблюдений (60%) предшествовал инициальный этап длительностью до двух лет, когда помимо возобновления и усиления предшествующих доманифестных расстройств могла присоединяться новая психопатологическая симптоматика.

Возраст большинства пациентов (65,8 %) к моменту манифестация не превышал 35 лет, составляя, в среднем 28 лет. При этом тенденция к приступообразованию оказывалась незначительной, проявлялась малым числом приступов, характеризующихся невыраженной остротой и большой продолжительностью в совокупности с наличием инициального периода и литического выхода из острого психотического состояния. Среди приступов, перенесенных больными этой группы наблюдения, наиболее часто встречались: аффективно-бредовые (46,5%), галлюцинаторно-бредовые, в том числе с синдромом Кандинского-клерамбо (40,4%), реже острые бредовые (11,4%) и кататоно-бредовые (2,6%). По динамике структуры приступов на протяжении болезни у 11 пациентов (31,4%) отмечались приступы с однотипной клинической картиной. Значительно чаще наблюдалось видоизменение их клинической картины, которое выражалось в постепенном облегчении симптоматики последующих рецидивов (регредиентное течение) за счет увеличения веса аффективных и уменьшения выраженности бредовых и кататонических расстройств (14 пациентов, 40%), либо чередование психотических состояний с различной клинической картиной и степенью тяжести (6 пациентов, 17,2%), когда аффективно-бредовые, кататоно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые приступы перемежались. У 4-х больных было только по 1 приступу (11,4%).

По своим клиническим характеристикам ремиссии у больных первой группы в большинстве случаев характеризовались отрицательной динамикой (Н.А. Мазаева, Ю.В. Ушаков, 1987, Ю.В. Ушаков, 1988), с признаками отчетливого вялого течения. Среди продуктивных психопатологических расстройств отмечались как симптоматика, наблюдавшаяся еще на доманифестном этапе аффективного и сочетанного с ней неврозо-, психопатоподобного и бредового расстройств (93%), которое, как правило, выступало в более редуцированном, по сравнению с доманифестными нарушениями, виде, так и постприступные остаточные продуктивные расстройства в виде бредовой настороженности, бредового восприятия и символической оценки действий окружающих, редуцированных элементов синдрома Кандинского-Клерамбо (7%). На протяжении ремиссии наблюдалась отчетливая тенденция к редукции постприступных резидуальных расстройств и относительная стабилизация симптоматики вялого течения.

Подводя итого, следует отметить, что динамика заболевания на доманифестном этапе определялась закономерностями вялопрогредиентного течения эндогенного процесса. В целом у больных 1 группы определялась «убывающая» с годами тенденция к приступообразованию, в то время как проявления вялого течения становились все более отчетливыми. Реализация деструктивных тенденций эндогенного процесса происходила на начальных этапах заболевания (в период доманифестного течения болезни и на протяжении 1-4 приступов).

Во второй группе наблюдения (35 пациентов) задолго до манифестного приступа выявлялись признаки конституциональных личностных аномалий (таких как личностная диссоциированность, инфантилизм и/или недостаточность в эмоциональной, интеллектуальной и энергетической сферах), с развитием на их фоне бесследно обходящихся психопатологических реактивных и фазных эпизодов в рамках диатеза (С.Ю. Циркин, 1993, 1995).

На доманифестном этапе у всех больных наблюдались эпизодические психопатологические расстройства неврозоподобного и аффективного круга, возникающие в возрастные кризовые периоды (детский, пубертатный, юношеский). Они наблюдались в структуре непродолжительных приходящих фобических и астенодепрессивных состояний в рамках «форпост-синдромов», не оставляя после себя явных изменений личности и не обнаруживали признаков прогредиентной эндогенной динамики. В этих состояниях выявлялось значение реактивного момента, хотя в последующем они приобретали аутохтонный фазовый характер. Предпочтительный возраст больных к началу доманифестных расстройств – 15 лет (82,9%), средний возраст – 7,5 лет. Первые психопатологические проявления относились еще к детскому возрасту (0-12 лет) и были представлены явлениями раннего дизонтогенеза опережающего типа, неврозоподобными расстройствами, среди которых преобладали страхи. Доманифестные эпизоды после 12-летнего возраста проявлялись психопатоподобными, дисморфофобическими расстройствами, явлениями метафизической интоксикации, реактивно провоцированными и аутохтонными атипичными депрессиями. Психопатологическая симптоматика на протяжении доманифестного этапа характеризовалась рудиментарностью, невыраженностью и наблюдалась в структуре реактивных образований, или же выступала в картине патологически протекавших возрастных кризов. Все эти эпизоды обходились бесследно, никогда не требовали госпитализации или даже обращения к врачу. Социальная адаптация пациентов не снижалась.

У большинства больных 2-ой группы (77,1%) заболевание манифестировало остро развивающимися психотическими приступами. В 22,9% наблюдений манифестации предшествовал инициальный этап длительностью от 2 месяцев до 1 года. Средний возраст пациентов к моменту манифестации составлял 34,7 года, что на 9,4 года выше, чем у больных 1-ой группы. Клиническая структура манифестного приступа наиболее четко определялась аффективно-бредовыми (34,3%), острыми бредовыми (34,3%), реже галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Следует отметить, что все манифестные приступы были «полиморфной» структуры (В.А. Концевой. 1974), протекали с выраженной остротой, спутанностью сознания, растерянностью, тревогой, психомоторным возбуждением, иногда эпизодическими явлениями онейризма, малой систематизацией бредовых расстройств, кататоническими включениями. Как и у больных 1-ой группы, тенденция к приступообразованию здесь была незначительной, но приступы отличались выраженной остротой и небольшой продолжительностью, неравномерно распределялись по всему длиннику болезни. В некоторых наблюдениях отмечалось течение в виде «серии» — «ряда разделенных непродолжительными интервалами, или слившихся, схожих психотических состояний, сравнительно коротких, острых, быстро развивающихся и часто столь же внезапно обрывающихся» (Т. И. Ростовцева, 1976, Д.Х. Кредитор, 1977).

Ремиссии характеризовались наличием позитивной психопатологической симптоматики остаточного и резидуального характера в силу их неполного дозревания, что обуславливалось изначально невысокими компенсаторными возможностями больных. 30,9% ремиссий характеризовались отсутствием позитивной симптоматики. Следует подчеркнуть, что по своей патогенетической сущности описанные позитивные психопатологические расстройства в ремиссиях в большинстве случаев являлись остаточными, резидуальными. Об этом свидетельствовало, во-первых, сохранение структурного сходства их с предшествующими приступами, во-вторых, отсутствие признаков усиления негативных изменений в межприступных промежутках.

Существенное место в структуре ремиссии, помимо позитивных расстройств, занимали негативные изменения в виде нерезко выраженной дефицитарной симптоматики с признаками аутизма, эмоциональной нивелированности, изменения психической активности и заострения присущих больным конституциональных черт. Дефицитарные изменения, так же как и у пациентов 1-ой группы, формировались на начальном этапе (1-4 приступа) постманифестного периода и в дальнейшем не претерпевали выраженной динамики.

Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что в целом шубообразная шизофрения с доманифестными расстройствами по преморбидным и клиническим показателям, характеризующим течение заболевания, относится к полюсу прогностически благоприятных форм. Несмотря на наличие конституциональных личностных особенностей, преморбидные характеристики в более чем половине случаев ограничивались уровнем акцентуации. Течение эндогенного процесса чаще оказывалось малоприступным, с незначительной деструктивной тенденцией, и некоторой стабилизацией на отделенных этапах болезни, неглубоким уровнем дефицитарно-личностных изменений, относительно сохраненной возможностью социально-трудовой адаптации.

Дифференциация синдромологически сходных доманифестных расстройств шубообразной шизофрении имеет не меньшее значение для прогноза социально-трудовой адаптации и эффективности психофармакологического подхода.

Наличие у больных 1 группы (35 человек) доманифестных позитивных (в виде признаков вялого течения) и негативных (исподволь нарастающих изменений личности) расстройств находило свое отражение в изменении социального статуса, т.н. «социальном дрейфе». Несмотря на изначально высокий уровень образования, полученного на доманифестном этапе (71,4%), лишь 10 больных (22,8%) в постманифестном этапе занимались умственным трудом, выполняя круг обязанностей, требующих меньшей квалификации, чем полученная. В 42,9% наблюдений пациенты отказывались от продолжения образования (оставляли обучение в ВУЗе, написание диссертации).

На начальных этапах постманифестного периода (1-4 приступа) в 22,9% наблюдений обнаруживались явные признаки снижения социально-трудовой адаптации с утратой профессиональной пригодности и перехода на инвалидность. На протяжении заболевания у 5 пациентов (14,3%) наблюдалась тенденция к облегчению группы инвалидности (перевод со 2 на 3). В таком же числе наблюдений имела место обратная закономерность (переход с 3 на 2 группу инвалидности). У 4 больных динамика инвалидности отсутствовала, они имели 2 группу инвалидности бессрочно (11,4%).

При проведении сопоставления данных нарушения трудоспособности, с одной стороны, и социально-средовых условий с другой, было отмечено, что пациенты с устойчивым уровнем трудоспособности на протяжении болезни были заняты преимущественно малоквалифицированным трудом, имели чаще вполне достаточное для выполнения ими видов труда среднее и средне специальное образование (22,9%). 27 больных (77,1%) с признаками снижения трудовой адаптации занимались в основном интеллектуальным или квалифицированным физическим трудом. Снижение их трудоспособности было наиболее заметно в связи с наличием более высоких профессиональных требований к ним.

Сохранение социальной адаптации больных коррелировало с их относительно благоприятным семейным статусом.

Пациенты 1 группы нуждались в постоянной дифференцированной психофармакотерапии, применяющейся при поддерживающем лечении вялотекущих форм шизофрении с учетом индивидуальной предпочтительности симптоматики, динамичной, с изменением дозировки в зависимости от глубины позитивных психопатологических расстройств. Так, при доминировании в ремиссиях позитивных нарушений, клинически схожих с симптоматикой предшествующих приступов, что указывало на их резидуальный характер, показано применение нейролептиков с широким спектром антипсихотического действия (лепонекс, галоперидол, дюрантные формы нейролептиков). В случаях же превалирования вялотекущих расстройств предпочтение отдавалось комбинированной психофармакотерапии (транквилизаторы, «мягкие» нейролептики, антидепрессанты). При преобладании симптоматики аффективного круга целесообразно назначение превентивной литиевой терапии, финлепсина.

Динамика показателей социально-трудовой адаптации у больных 2 группы (35 человек) по ряду основных параметров оказалась благоприятнее таковой у больных первой группы.

Уровень образования пациентов 2 группы был достаточно высок (65,7% случаев пациенты имели высшее и средне специальное образование). Однако в целом показатели уровня образования оказались ниже аналогичных у больных 2 группы, что может было объяснено более ранним началом доманифестных расстройств во второй группе наблюдений.

В сравнении пациентов 1 и 2 групп по характеру выполняемого труда, можно отметить преобладание на доманифестном уровне (во 2 группе) лиц, занимающихся умственным, и уменьшение числа занимающихся физическим трудом. На постманифестном этапе в обеих группах наблюдалось заметное снижение этих показателей за счет появления неработающих пациентов (находящихся на пенсии по возрасту и инвалидности).

Сравнение показателей динамики социальной адаптации на протяжении болезни с аналогичными у больных 1 группы показало: меньшее (в 3,5 раза) число пациентов со сниженным уровнем и большее (в 1,7 раза) число лиц с сохранным уровнем социальной адаптации во второй группе наблюдения.

Сравнение показателей динамики инвалидности с аналогичными у пациентов первой группы выявило преобладание во 2 группе лиц со стабильными , неизменными показателями инвалидности (41,7%), с облегчением группы нетрудоспособности (25%) и с полным восстановлением трудоспособности (8,4%).

Особенно отчетливо отражали нарастающую стабилизацию состояния больных, обусловленную редукцией позитивной психопатологической симптоматики изменения показателей временной нетрудоспособности и обращаемости за поддерживающей терапией. Если в начале постманифестного этапа 28 пациентов (80%) в ремиссиях принимали эпизодически или постоянно психотропные препараты, и лишь 7 (20%) обходились без них, то в отдаленные ремиссии уже 25 больных (71,4%) не принимали лекарства, и только 10 (28,6%) прибегали к терапии эпизодически. Если в начале доманифестного этапа 26 человек (74,3%) практически ежегодно находились на больничном листе от 1 до 8 недель, то в отделенные периоды ремиссии этот показатель снижался до 8,6% (3 пациента).

Таким образом, для восстановления доболезненного уровня социальной адаптации больных 2 группы и его дальнейшего повышения существенное значение, особенно в период редуцирования позитивных расстройств в ремиссиях имеет создание благоприятных условий труда и быта, применение адекватной поддерживающей психофармакотерапии. по мере формирования устойчивого состояния в ремиссиях снижается потребность в симптоматической терапии и социореабилитационных мероприятиях.