озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

160 ■ Глава 4

Рис. 4-4. Алгоритм неотложной помощи при пневмотораксе.

послеоперационный период;

биопсия, катетеризация.

■Другие причины:

заболевания крови, нарушение свёртываемости крови;

терапия антикоагулянтами;

инородное тело;

васкулиты.

У больных молодого возраста причиной кровохарканья чаще выступают инфекции, у больных пожилого возраста — бронхит, опухоли, туберкулёз, застойная сердечная недостаточность. Примерно у 20% больных с нормальной рентгенограммой этиология остается неизвестной.

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ■ 161

По механизму развития кровохарканье может быть обусловлено:

■механической травмой или ранением сосудов (инородное тело, повреждение грудной клетки, биопсия и другие травматичные воздействия);

■патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение при опухоли, каверне, бронхоэктазах и других патологических процессах);

■нарушением проницаемости сосудистой стенки (острые инфекционные заболевания и другие причины).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени кровопотери:

■лёгкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь ярко-красного цвета в мокроте;

■тяжёлое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные черты клинической картины кровохарканья при некоторых заболеваниях представлены в табл. 4-6.

Таблица 4-6. Характеристика кровохарканья при некоторых заболеваниях

Причина	Характерные признаки
Острый бронхит	Слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови
Пневмония	Ржавая мокрота; острое заболевание с лихорадкой и
	одышкой; воспалительный очаг в лёгких
Абсцесс лёгких	Гнойная мокрота с прожилками крови; лихорадка;
	боль в грудной клетке плеврального характера
Туберкулёз	Гнойная мокрота с прожилками крови; снижение мас-
	сы тела; лихорадка
Туберкулома	Шаровидный инфильтрат на рентгенограмме органов
	грудной клетки; туберкулёз в анамнезе
Бронхоэктатическая	Обильная гнойная мокрота; предыдущие эпизоды
болезнь	кровохарканья в течение месяцев или лет
Рак бронха	Длительное выделение слизистой мокроты с прожил-
	ками крови; снижение массы тела
Аденома бронха	Рецидивирующее кровохарканье у практически здо-
	ровых людей
Инфаркт лёгкого	Сгустки крови, не смешанные с мокротой; боль в
	грудной клетке плеврального характера и одышка;
	факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конеч-
	ностей, вен малого таза.
Отёк лёгких	Пенистая мокрота, окрашенная кровью (розовая), вы-
	раженная одышка; сопутствующее заболевание сердца
Пороки развития сосу-	Рецидивирующее кровохарканье; синдром Ослера-Ве-
дов лёгких	бера-Рандю с множественными телеангиоэктазиями

162 ■ Глава 4

	Окончание табл. 4-6
Контузия лёгких	Предшествующая травма грудной клетки
Геморрагический	Кровохарканье вслед за упорным кашлем; кровотече-
диатез	ние из других мест
Лёгочный васкулит	Гранулематоз Вегенера (вовлечение верхних и ниж-
	них отделов дыхательных путей, антинуклеарные
	антитела); синдром Гудпасчера (вовлечение лёгких и
	почек, антитела к базальной мембране клубочков)
Врождённые пороки	Цианоз, симптом «барабанных палочек»
сердца
Другие причины лёгоч-	Митральный стеноз; первичная лёгочная гипертен-
ной гипертензии	зия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При кровохарканье наблюдают ярко-красный цвет отделяемого; кровохарканье, как правило, сопровождается кашлем, реакция мокроты щелочная.

При рвоте с кровью — коричневый цвет, кровь в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами, реакция отделяемого кислая.

За кровохарканье можно ошибочно принять кровотечение из носоглотки или десен.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

■Уложите больного на спину, приподнимите головной конец (рис. 4-5А).

■При массивном кровотечении или потере сознания — устойчивое положение на боку (рис. 4-5Б).

■Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

■Постарайтесь успокоить больного.

■Не давайте больному есть и пить.

■Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■Не оставляйте больного без присмотра.

А

Б

Рис. 4-5. А. Положение: с приподнятым головным концом. Б. Устойчивое положение на боку.

Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ■ 163

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Когда началось кровохарканье? Сколько было раз?

■Описание характера мокроты (прожилки, сгустки, неизменённая алая кровь).

■При каких условиях возникло кровохарканье (в покое, при физической нагрузке, при приступе кашля, после травмы грудной клетки и других условиях)?

■Сопровождается ли кашлем?

■Есть ли боль в грудной клетке? При её наличии уточните характер (по типу стенокардии с загрудинной локализацией или усиливающаяся при дыхании и кашле — плевритическая)?

■Какие имеются общие симптомы заболевания (слабость, тахикардия, одышка, лихорадка и другие)?

■Впервые в жизни или повторно?

■Чем были вызваны предыдущие эпизоды, чем купировались?

■Какие заболевания имеются у больного (сердечные, лёгочные, опухоли, туберкулёз и другие)?

■Не было ли недавно операций на органах грудной клетки, биопсии и т.д.?

■Курит ли больной? Если да, то сколько сигарет в день и в течение какого времени?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания и кровообращения.

■Оценка степени кровотечения.

■Визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая полость рта, носоглотку.

■Оценка характера мокроты.

■Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД.

■Аускультация сердца и лёгких.

■Физикальный осмотр выявляет возможную причину кровохарканья, но может и не выявить существенных отклонений от нормы.

Лечение

■При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

■При тяжёлом (массивном) кровотечении:

уложить больного с опущенным головным концом;

обеспечить санацию дыхательных путей;

обеспечить подачу кислорода с большой скоростью (6–10 л/мин);

обеспечить венозный доступ (при возможности несколько) и переливание жидкостей (1000–3000 мл в зависимости от клинической картины): 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р декстрозы;

ввести в/в капельно аминокапроновую кислоту 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока;

164 ■ Глава 4

обеспечить экстренную госпитализацию больного в стационар с отделением торакальной хирургии.

■При лёгком кровотечении проводят симптоматическую терапию.

■Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Массивное кровотечение — показание к экстренной госпитализации в стационар с отделением торакальной хирургии. Транспортировка больного лёжа на носилках с приподнятым ножным концом.

При кровохарканье всем пациентам показана госпитализация для установления причины и/или назначения лечения. Исключение составляют пациенты с известным диагнозом (например, рак бронха, бронхоэктатическая болезнь), остановленным кровотечением и стабильным состоянием.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Применение кровоостанавливающих средств при лёгком кровохарканье.

Глава 5

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острых нарушений мозгового кровообращения

■Окклюзия мозговых сосудов, первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдалённого источника при:

атеросклерозе;

наличии тромбов в полостях сердца (при мерцательной аритмии, клапанных дефектах);

инфекционном эндокардите;

васкулите;

лейкозе;

полицитемии и др.

■Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния при:

артериальной гипертензии;

внутричерепной аневризме;

артерио-венозной мальформации;

церебральной амилоидной ангиопатии;

использовании антикоагулянтов или тромболитиков;

заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом и др.

■Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (дли-

тельный спазм, парез или паралич сосудов).

На ишемический инсульт, обусловленный снижением мозгового кровотока, приходится 80% случаев, на геморрагический инсульт вследствие кровоизлияния в головной мозг — 20% (рис. 5-1).

166 ■ Глава 5

Рис. 5-1. Патогенез ишемического инсульта.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация острого нарушения мозгового кровообращения представлена на рис. 5-2. Задача СМП — диагностировать острое нарушение мозгового кровообращения, так как достоверно дифференцировать ишемический или геморрагический инсульт без дополнительных методов исследования практически невозможно. Симптомы транзиторной ишемической атаки аналогичны таковым при инсульте, но отличаются восстановлением нарушений максимум в течение 24 ч.

Рис. 5-2. Классификация острых нарушений мозгового кровообращения.

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 167

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острое нарушение мозгового кровообращения развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуется появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики (табл. 5-1).

Таблица 5-1. Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы при инсульте и транзиторной ишемической атаке

Очаговые неврологические симптомы

Двигательные (геми-, моно- и парапарезы) Речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия)

Чувствительные (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.)

Координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.) Зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.) Расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.)

Общемозговая симптоматика

Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и лёгкого оглушения до глубокой комы Головная боль Тошнота, рвота

Менингеальная симптоматика

Напряжение заднешейных мышц Положительные симптомы Кернига, Брудзиньски (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с таковыми при остром нарушении мозгового кровообращения, почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические ЛС; возможны эпилептиформные припадки. Единственный способ правильно поставить диагноз — определить концентрацию глюкозы в крови.

■Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа; во время приступа обычно снижена чувствительность, часто наблюдают непроизвольные движения, после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт.

■Осложнённый приступ мигрени. По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт; до и после приступа наблюдают сильную головную боль; часто выражены нарушения чувствительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят распространённый характер. Данное состояние следует заподозрить у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; при мигрени может развиться инсульт.

168 ■ Глава 5

■Внутричередное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома). Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней, могут затрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий; нередко в анамнезе наличие злокачественных опухолей (рак лёгкого, молочных желёз), лихорадки, иммуносупрессии или травмы черепа.

■Истерия. Симптомы могут напоминать таковые при остром нарушении

мозгового кровообращения, однако часто наблюдают противоречивые симптомы, не соответствующие областям кровоснабжения мозговых артерий.

Очаговые неврологические симптомы возможны при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, гнойных заболеваниях придаточных пазух, уремии, печёночной недостаточности. Как правило, для дифференциальной диагностики необходимы консультация невролога и дополнительные методы исследования, которые проводят в условиях стационара (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя положение.

■Не давайте больному пить и есть.

■Найдите препараты, которые принимает больной, и подготовьте их до прибытия СМП.

■Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?

■Присутствуют ли нарушения двигательной функции, речи, сознания, зрения, глотания?

■Какие факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.) присутствуют у пациента?

■Какая степень инвалидизации пациента была до момента осмотра?

■Какие меры по уходу осуществлялись ранее?

■Какие изменения резидуальны (при повторных инсультах), а какие появились сейчас?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 169

■Исследование пульса (аритмичный), измерение ЧСС (брадикардия), измерение АД (повышение).

■Аускультация сердца: наличие шума пролапса митрального клапана или других сердечных шумов.

■Аускультация сосудов шеи: выявление шума над сонной артерией, особенно при наличии транзиторной ишемической атаки в анамнезе или сахарного диабета (следует помнить, что отсутствие шума над сонной артерией не позволяет исключить её значительный стеноз).

■При исследовании неврологического статуса особое внимание следует обратить на наличие следующих признаков.

Двигательные нарушения в конечностях: необходимо попросить больного удержать поднятые конечности в течение 10 с, паретичная конечность будет опускаться быстрее (проба Барре).

Речевые нарушения (дизартрия, афазия): при дизартрии у больного при полной сохранности понимания обращённой речи собственная речь нечёткая, возникает ощущение «каши во рту»; при афазии больной может не понимать обращённую речь, может отсутствовать собственная речевая продукция.

Расстройства черепной иннервации: асимметрия лица («перекос» лица при просьбе показать зубы или улыбнуться), дисфагия (расстройства глотания — попёрхивание при приёме жидкой или твёрдой пищи).

Расстройства чувствительности: при покалывании симметричных участков конечностей или туловища выявляют одностороннее снижение болевой чувствительности.

Снижение уровня сознания (оглушение, сопор, кома).

Дефекты поля зрения (чаще всего гемианопсия — выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах).

■Исследование концентрации глюкозы в крови.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всех пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо госпитализировать в специализированное отделение для лечения больных с инсультом, пациентов с давностью заболевания менее 6 ч — в блок интенсивной терапии (нейрореанимации) отделения для больных с инсультом.

Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30° головным концом.

Относительные противопоказания для госпитализации:

терминальная кома;

деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

терминальная стадия онкологических заболеваний.

Рекомендации для оставленных дома больных. Все пациенты с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения подлежат экстренной госпитализации.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Применение кальция хлорида, менадиона натрия бисульфита (викасола♥) или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при