озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

190 ■ Глава 5

■Страдает ли больной эпилепсией? Наблюдается ли у невролога? Принимает ли антиконвульсанты?

■Были ли тяжёлая ЧМТ, родовая травма, менингит или энцефалит в анамнезе?

■Злоупотребляет ли пациент алкоголем? Употребляет ли наркотики?

■Какая имеется сопутствующая патология (инсульт, ИБС, сахарный диабет, васкулит, опухоли и др.)? Какие ЛС принимает больной?

■Нет ли эпилепсии у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Визуальная оценка цвета кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.

■Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.

■Исследование пульса, измерение ЧСС, АД: исключить тахикардию, брадиаритмию, гипертонический криз.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ЭКГ (при необходимости дифференциальной диагностики с кардиогенным синкопе).

■Определение концентрации глюкозы в крови (исключение гипогликемии).

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов.

■С впервые возникшим эпилептическим припадком.

■С купированным эпилептическим статусом.

При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.

Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.

Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.

Рекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консультация невролога, регулярный приём антиконвульсантов.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови.

■Введение 40% р-ра глюкозы без тиамина (100 мг).

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.

■Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 191

■Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.

■При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лё- гочную реанимацию.

■Оксигенотерапия.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или ex juvantibus) — 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии

Гайе–Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

■Лекарственная терапия судорожного припадка

При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет.

Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2–0,5 мг/кг у взрослых и детей.

У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.

При эпилептическом статусе:

— в/в 100 мг тиамина;

— в/в струйно 25–50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);

— в/в диазепам 10–20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг;

— немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Статья «Головная боль у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Головная боль может быть симптомом различных заболеваний. На этапе СМП важно определить, обусловлена ли головная боль заболеванием, угрожающим жизни больного, или нет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Различают четыре основных механизма головной боли.

■Сосудистая головная боль возникает вследствие несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объёма крови, обычно пульсирующего характера.

■Головная боль мышечного напряжения обусловлена длительным напряжением или сдавлением мягких тканей головы.

192 ■ Глава 5

■Ликвородинамическая головная боль связана с натяжением оболочек сосудов головного мозга.

При внутричерепной гипертензии боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, в положении лёжа, сопровождается тошнотой, рвотой, возникает по утрам.

При внутричерепной гипотензии утрачивается ликворная «подушка» мозга, боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы.

■Невралгическая боль возникает при раздражении некоторых черепных нервов; она острая, режущая, пароксизмальная, сопровождается формированием триггерных зон, иррадиацией в соседние и отдалённые участки.

В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких механизмов. Отдельно выделяют психалгию (центральную или ипохондрическую головную боль), когда не удаётся выявить перечисленные выше механизмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Причины головной боли, угрожающие жизни больного

■Инсульт (см. статью «Острые нарушения мозгового кровообращения»).

■Субарахноидальное кровоизлияние (см. «Острые нарушения мозгового кровообращения»).

■Субдуральная/эпидуральная гематома (см. статью «Черепно-мозговая травма»).

■Внутричерепной объёмный процесс: опухоль, абсцесс.

■Менингит (см. статью «Менингит»).

■Преэклампсия (см. статью «Токсикозы и гестозы беременных»).

■Инфекционные заболевания с поражением головного мозга (малярия, брюшной тиф).

Причины головной боли без угрозы для жизни пациента

■Головная боль напряжения.

■Мигрень.

■Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона).

■Воспаление придаточных пазух.

■Доброкачественная внутричерепная гипертензия (без признаков органического поражения ЦНС или гидроцефалии).

■Гипертензионная энцефалопатия.

■Гипертонический криз.

■Вегетативный криз.

■На фоне приёма ЛС.

■Височный (гигантоклеточный) артериит.

■Состояние после эпилептического припадка.

■Острая закрытоугольная глаукома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Мигрень без ауры (простая мигрень) — заболевание, проявляющееся повторными приступами интенсивной пульсирующей головной боли, локализующейся чаще всего в одной половине головы (преимущественно в лобно-височно-теменно-глазничной области) и усиливающейся при монотонной работе или движениях. Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток. Продолжительность приступа составляет 4–72 ч. Боль

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 193

усиливается постепенно; исчезает в случае, если пациенту удаётся заснуть. Нередко появлению головной боли предшествует продромальный период, для которого характерны ухудшение настроения, раздражительность, тревожность. Для приступа мигрени характерны следующие симптомы.

■Тошнота и рвота, чаще возникающие к концу болевого эпизода.

■Свето- и/или звукобоязнь.

■Озноб.

■Потливость.

■Повышение температуры тела.

■Сухость во рту и другие вегетативные симптомы.

Мигрень с аурой отличается от простой мигрени наличием комплекса фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу головной боли. Симптомы ауры развиваются в течение более 4 мин и продолжаются менее 60 мин. Различают следующие виды ауры.

■Офтальмическая — зрительные нарушения в виде зигзагов, искр, сочетающихся с мерцающим спиралевидным контуром.

■Гемипарестетическая — парестезии или чувство онемения в одной половине тела.

■Паралитическая — односторонняя слабость в конечностях.

■Афатическая — речевые нарушения и др.

Возможные осложнения мигрени — мигренозный статус (продолжительность приступа более 72 ч) и мигренозный инсульт (появление очаговой неврологической симптоматики на фоне мигренозного приступа).

Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона) — приступообразные очень интенсивные головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне, возникающие в виде серий (пучков) и сопровождающиеся психомоторным возбуждением и вегетативными проявлениями на стороне боли (покраснение носа, слезотечение, заложенность носа и ринорея, потливостью лба и лица, миоз и птоз, отёк века). Тошнота и рвота возникают лишь в 20–30% случаев. Приступы продолжаются от 10–15 мин до 3 ч и обычно возникают от 1 до 4–5 раз в день, нередко в одно и то же время. Продолжительность обострения составляет 2–6 нед, затем боли исчезают на несколько месяцев или даже лет.

Головная боль напряжения — наиболее частая форма головных болей. Как правило, сочетается с повышенной раздражительностью, сниженным настроением, повышенной утомляемостью, плохим сном, депрессией и т.п. Головные боли могут продолжаться от 30 мин до 7 дней и более. Диагностические критерии головной боли напряжения:

двусторонняя диффузная боль с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных областях;

боль монотонная, тупая, сдавливающая, по типу «каски», «шлема», «обруча», практически не бывает пульсирующей;

боль умеренная, реже интенсивная, обычно не усиливается при физических нагрузках;

боль сопровождается тошнотой (редко), снижением аппетита вплоть до анорексии (часто), фотоили фонофобией (редко);

головная боль сочетается с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии, дорсалгии и др.) и психовегетативным синдромом, при этом преобладают депрессивные или тревожно-депрессивные эмоциональные расстройства;

194■ Глава 5

болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны, шеи, надплечий.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние): головная боль возникает на фоне внезапно появившейся очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики, как правило, у лиц старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями и факторами риска развития инсульта (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС, сахарный диабет, атеросклероз, курение и др.).

■Субарахноидальное кровоизлияние: характерны внезапное начало, головная боль по типу «удара» по голове, максимально выраженная в момент появления («самая сильная за всю жизнь»), возможно появление ощущения горячей волны, распространяющейся в голове, неврологическая симптоматика может отсутствовать.

■Внутричерепной объёмный процесс (опухоль): характерна гипертензионная головная боль: постепенно прогрессирующая, глубинная, распирающая, раскалывающая, провоцируется физической нагрузкой, усиливается в положении лёжа, типично пробуждение ночью из-за боли, на последних стадиях заболевания нередко возникает внезапная сильная рвота («мозговая рвота»).

■Менингит: головная боль, усиливающаяся после 2–3 поворотов головы в горизонтальной плоскости, сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой, нарушением сознания, петехиальными высыпаниями на туловище и нижних конечностях, менингеальным синдромом.

■Воспаление придаточных пазух: боль в области лица, часто возникает при наклоне вперёд, сопровождается лихорадкой на фоне местных симптомов заболевания (слизисто-гнойные выделения из носа, болезненность при пальпации над поражённой пазухой).

■Доброкачественная внутричерепная гипертензия: постоянная и нарастающая, «разлитая» головная боль с максимальной выраженностью в лобной области, усиливающаяся ночью или в утренние часы, а также при чиханье, кашле; могут сопутствовать головокружение, тошнота, нарушение зрения, нередко сочетается с ожирением, беременностью, приёмом пероральных контрацептивов.

■Острая гипертензионная энцефалопатия: интенсивная головная боль на фоне высокого АД, сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения, неустойчивым эмоциональным фоном, расторможенностью, возбуждением, иногда спутанностью сознания, психомоторным оглушением или дезориентацией. При снижении АД отмечают быстрое восстановление функций головного мозга.

■Височный (гигантоклеточный) артериит: характерна односторонняя головная боль с локализацией в височной области у лиц старше 50 лет, длящаяся несколько дней. При пальпации на 2 см кверху и на 2 см кнаружи от наружного слухового прохода отмечают уплотнение и болезненность височной артерии, нередко сопутствуют зрительные нарушения, лихорадка, артралгии, миалгии, ревматическая полимиалгия, снижение массы тела.

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 195

■Острая закрытоугольная глаукома: боль локализуется в области глазниц, сопровождается затуманиванием и снижением остроты зрения, покраснением глаз, фиксацией зрачков в среднем положении.

■Необходимо помнить о возможности малярии и брюшного тифа у па-

циентов, которые недавно вернулись из эндемических регионов. Дифференциально-диагностические критерии мигрени, пучковой голо-

вной боли и головной боли напряжения представлены в табл. 5-5.

Таблица 5-5. Основные дифференциально-диагностические признаки мигрени, пучковой головной боли и головной боли напряжения

Признак	Пучковая головная	Мигрень	Головная боль
	боль		напряжения
Локализация боли	Односторон-	Односторонняя, в	Двусторонняя,
	няя, обычно в	ряде случаев двусто-	чаще в лобной
	периорбитальной	ронняя	и затылочной
	области		областях
Характер боли	Острый, непере-	Пульсирующий	Ноющий, да-
	носимый		вящий по типу
			«каски»
Возраст начала	20–50	10–40	20–40
болезни, годы
Преобладающий	Мужчины (90%)	Женщины (65–70%)	Женщины
пол			(88%)
Частота эпизодов	Ежедневно в	Интермиттирующее	При хрони-
головной боли	течение несколь-	течение с различной	ческой форме
	ких недель или	частотой (обычно 1–8	практически
	месяцев	раз в месяц)	ежедневно
Сезонность	Как правило,	Не отмечают	Не отмечают
	весной или осе-
	нью
Продолжительность	10 мин – 3 ч	4–48 ч	От нескольких
боли			часов до 7 дней
			и более
Продромальный	Отсутствует	Наблюдают в 25–30%	Отсутствует
период		случаев
Тошнота, рвота	Редко	Часто	Редко
Фото-, фонофобия	Редко	Часто	Редко
Слезотечение	Часто	Редко	Редко
Заложенность носа	Часто	Отсутствует	Отсутствует
Птоз	Нередко	Редко	Отсутствует
Полиурия	Нехарактерна	Нередко	Отсутствует
Мышечно-тони-	Нехарактерен	Редко	Характерен
ческий синдром
(в мышцах шеи и
головы)

196 ■ Глава 5

			Окончание табл. 5-5
Эмоционально-лич-	Психомоторное	Редко		Часто депрессив-
ностные нарушения	возбуждение в			ное или тревож-
	момент приступа			ное состояние
Положительный	Редко	Часто		Редко
семейный анамнез
Миоз	Часто	Отсутствует		Отсутствует

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя положение тела.

■Постарайтесь успокоить больного.

■Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■Если у больного лихорадка, тщательно осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении.

■Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Головная боль острая, хроническая или периодически повторяющаяся?

■Если боль острая, было ли её начало внезапным?

■Есть ли предвестники головной боли?

■Чем занимался больной в момент возникновения головной боли?

■Длительность головной боли и изменилась ли она в динамике?

■Распространённость головной боли: односторонняя, диффузная или локализованная?

■Есть ли тошнота, рвота, светобоязнь, лихорадка, сыпь на теле?

■Принимал ли больной какие-либо ЛС для купировании головной боли? Если принимал, то помогли ли они?

■Были ли ранее подобные головные боли ? Чем они купировались?

■Были ли в недавнем прошлом какие-либо заболевания, травмы, путешествия?

■Какие препараты принимает больной?

■Наследственный анамнез: были ли мигрень или инсульт у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Визуальная оценка: положение больного, наличие асимметрии лица, птоза век, сыпи на кожных покровах, следов ЧМТ, прикусывания языка.

■Выявление местных симптомов: гиперемия глаз, выделения из носа, наружных слуховых проходов; пальпация мягких тканей головы (болез-

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 197

ненность придаточных пазух, уплотнение и болезненность височной артерии).

■Измерение ЧДД, ЧСС (тахипноэ, тахикардия или брадикардия, неправильный ритм).

■Измерение АД.

■Измерение температуры тела (выявление лихорадки).

■Наличие очаговых неврологических симптомов:

двигательных (гемипарезы, монопарезы);

речевых (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.);

чувствительных (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.);

координаторных (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);

зрительных (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);

нарушения корковых функций (астереогноз, апраксия и др.);

амнезии, дезориентации во времени и др.

Диагностический алгоритм при головной боли представлен на рис. 5-3.

Лечение

Показания к госпитализации. При мигренозном статусе пациента госпитализируют в неврологическое отделение, при мигренозном инсульте — в отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Рекомендации для оставленных дома больных. Консультация и наблюдение у невролога.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Применение сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, аминофиллин) при мигрени и особенно при пучковой головной боли (они могут провоцировать развитие нового приступа и ухудшать течение настоящего).

■Применение ненаркотических анальгетиков при пучковой головной боли.

■Введение дротаверина при любых типах головной боли.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■При головной боли, возникающей при состояниях угрожающих жизни больного, необходимо лечение основного заболевания (см. соответствующие главы) и экстренная госпитализация в профильное отделение.

■Лечение при приступе мигрени

Купирование боли: перорально ацетилсалициловая кислота по 500 мг, или парацетамол по 1000 мг, или седальгин♥ либо спазмовералгин Нео♥ по 1–2 таблетке.

Снотворные и седативные средства: диазепам по 2 мл 0,5% р-ра в/м или в/в.

При тяжёлых приступах головной боли и угрозе развития мигренозного статуса — наркотические анальгетики: кодеин по 30–60 мг, морфин по 4–8 мг каждые 3–4 ч.

При развитии мигренозного статуса: преднизолон по 30–90 мг в/в капельно, фуросемид по 40 мг в/в, глюкоза 20 мл 40% р-ра в/в струйно.

5 Глава ■ 198

Рис. 5-3. Диагностический алгоритм при головной боли.

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 199

■Лечение при пучковой головной боли:

лидокаин 1 мл 4% р-ра интраназально;

ингаляции кислорода в течение 10 мин (7 л/мин);

преднизолон по 30–90 мг в/в капельно;

кодеин по 30–60 мг каждые 3–4 ч.

■Лечение при головной боли напряжения

При эпизодической головной боли напряжения:

—ацетилсалициловая кислота, парацетамол или эти препараты в сочетании с кофеином [например, аскофен П♥];

—диазепам 5–30 мг/сут в/м или перорально в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или парацетамолом.

При хронической головной боли напряжения:

—амитриптилин по 20 мг в/м или 25 мг/сут перорально с постепенным увеличением дозы до 75–100 мг/сут;

—флуоксетин (например, прозак♥, профлузак♥), пароксетин (например, паксил♥), циталопрам (например, ципрамил♥) по 20 мг/сут однократно в утренние часы в течение 6–8 нед.

■При повышенном АД — купирование гипертонического криза (см. статью «Гипертонический криз»).

■При тошноте и рвоте: метоклопрамид 10 мг (2 мл 5% р-ра) в/в (начало действия через 1–3 мин) или в/м (начало действия через 10–15 мин). Противопоказан при феохромоцитоме, эпилепсии, болезни Паркинсона, глаукоме, пролактинзависимых опухолях и раке молочной железы, беременности (I триместр), возрасте до 2 лет. При мигрени и тошноте назначают в сочетании с ацетилсалициловой кислотой 650–900 мг.

ВЕРТЕБРОГЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Боли в спине наблюдают при различных заболеваниях, среди которых ведущими признаны поражения костно-мышечной и нервной систем. Следует помнить, что острая боль в области спины может быть симптомом заболеваний, угрожающих жизни больного.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Заболевания, сопровождающиеся болями в области спины.

■Потенциально тяжёлые или специфические — синдром конского хвоста, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, инфаркт миокарда, опухоли, метастазы, инфекционные заболевания (спондилиты), эпидуральный абсцесс, переломы позвонков, анкилозирующий спондилит, эпидуральная гематома.

■Вертебральный синдром — симптоматика может возникать в любом отделе позвоночника, наиболее часто — в поясничной области (по типу люмбаго, люмбалгии или люмбоишиалгии) вследствие поражения структур фиброзного кольца межпозвонкового диска, капсул межпозвонковых суставов и связок. Основная причина — остеохондроз позвоночника.

■Корешковый синдром — симптоматика характерна для поражения корешков спинного мозга, наиболее распространённая причина — грыжа межпозвонкового диска.